Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
3.5 Головной мозг Алгоритмы ведения пациента c АГ 30 Оценка поражения органов-мишеней Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией 31 Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.1.1 Начало антигипертензивной терапии изменение образа жизни и медикаментозное лечение) при разных исходных уровнях АД Целесообразно начало медикаментозной терапии у пациентов сочень высоким риском и наличием ССЗ, особенно ИБС Немедленное начало медикаментозной терапии у пациентов с высоким или очень высоким риском при наличии ССЗ, ХБП или поражения орга- нов-мишеней Лекарственная терапия пациентов с низким риском без ССЗ, ХБП или поражения органов-мишеней через 3–6 месяцев после изменения образа жизни, если не достигнут контроль АД Цель — достижение контроля АД в течение месяцев Цель — достижение контроля АД в течение месяцев Немедленное начало медикаментозной терапии у всех пациентов Немедленное начало медикаментозной терапии у всех пациентов. Высокое нормальное АД АД 130–139 / Артериальная гипертензия 1-й степени АД 140–159 / Артериальная гипертензия й степени АД 160–179 / Артериальная гипертензия 3-й степени АД ≥180 / Рекомендации по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образа жизни 4.1 Рекомендации по назначению антигипертензивной терапии Алгоритмы ведения пациента c АГ 32 Лечение артериальной гипертензии 4.1.2 Показания к началу антигипертензивной терапии поданным офисного АД Возрастная группа Пороговое значение офисного САД (мм рт. ст.) Пороговое значение ДАД мм рт. ст.) Артериаль- ная гипертензия+ сахарный диабет+ ХБП + ИБС + инсульт/ ТИА 18‒64 года 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 a ≥ 140 a ≥ 90 65‒79 лет 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 a ≥ 140 a ≥ 90 ≥ 80 лет 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ Пороговое значение ДАД мм рт. ст 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 a Лечение может быть рекомендовано больным высокого риска с высоким-нормальным САД (те. САД 130‒139 мм рт. ст.). Выбор уровня АД >140/ 90 мм рт. ст. как критерия для начала антигипертензивной терапии у пациентов всех групп (за исключением лиц с высоким нормальным АД и старше 80 лет, комментарии по тактике их ведения изложены в соответствующих разделах настоящего документа) обусловлен тем, что именно при нем имеются однозначные и неоспоримые доказательства целесообразности старта антигипер- тензивной фармакотерапии вне зависимости от степени риска и сопутствующих ССЗ. Уровень мм рт. ст. как критерий для начала антигипертензивной терапии имеет более слабую доказательную базу, даже с учетом исследований SPRINT и HOPE-3 . Тем не менее, при уже имеющейся АГ, особенно при высоком и очень высоком риске ССО, целесообразность снижения АД дои мм рт. ст. может быть признана доказанной в достаточной степени. Эти данные основаны на результатах исследований TROPHY, PHARAO ив которых продемонстрированы преимущества антигипертензивной терапии у пациентов с высоким нормальным АД в отношении риска развития АГ. Важно понимать, что критерий диагностики заболевания и цель лечения в данном случае не тождественны. Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.1.3 Диапазон целевых значений офисного АД при лечении Возраст- ная группа Целевой диапазон офисного САД при лечении (мм рт. ст.) Целевой диапазон ДАД при лечении (мм рт. ст.) Артериаль- ная гипертензия+ сахарный диабет+ ХБП + ИБС + инсульт/ ТИА 18 — 64 года 130 или ниже при хорошей переносимости Не <120 ≤ 130 или ниже при хорошей переносимости Не <120 ≤ 130 или ниже при хорошей переносимости Не <120 ≤ 130 или ниже при хорошей переносимости Не <120 ≤ 130 или ниже при хорошей переносимости Не <120 70—79 65 — 79 лет До при хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости лет До при хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Допри хорошей переносимости Целевой диапазон ДАД при лечении мм рт. ст 70—79 70—79 70—79 Рекомендации ESC/ES предполагают определенную последовательность при достижении целевого АД, когда в качестве первого целевого уровня используется АД <140/90 мм рт. ст. (был указан в Рекомендациях Европейского кардиологического общества/ Европейского общества по артериальной гипертензии 2013 года) и далее при условии, что лечение хорошо переносится (отсутствие головокружений предсинкопаль- ных и синкопальных состояний ухудшения зрения, слуха и памяти немотивированной слабости сердцебиения одышки отрицательной динамики со стороны лабораторных показателей — СКФ, калия, натрия) при достижении АД <130/80 мм рт. ст. (этот уровень АД принят в качестве единственного целевого уровня АД для всех групп пациентов в рекомендациях ACC/AHA). Такой подход обеспечивает врачу большую вариативность действий с учетом особенностей пациента, при этом гарантирует снижение риска ССО. Оптимальный уровень САД (<120 мм рт. ст) следует рассматривать как эпидемиологически обоснованный для минимального риска развития АГ и ее осложнений у здоровых лиц. Целевой уровень АД не ниже 120 мм рт. ст. следует рассматривать как оптимальный сточки зрения максимального снижения сердечно-сосудистого риска с учетом имеющейся образной кривой у больных с АГ, получающих антигипертензивную терапию и нашедший свое подтверждение в метаанализе. В общей популяции пациентов с АГ нет необходимости в коррекции лечения при снижении САД <120 мм рт. ст. и/или ДАД <70 мм рт. ст. при его хорошей переносимости и отсутствии отрицательной динамики со стороны лабораторных показателей (СКФ, калий) даже при переходе пациента в возрастную группу, для которой рекомендованы более высокие значения целевого АД. Рекомендуется мониторинг клинико-лаборатор- ных показателей не реже 1 раза в 3-6 месяцев. Тем не менее у ряда пациентов могут быть предприняты попытки уменьшения числа или доз препаратов при условии полной уверенности в стабильности уровней АД в пределах целевых значений. Если пациент, находясь на мото- терапии, даже имевший исходно более высокий показатели АД, имеет АД в пределах новых целевых значений (менее 130 и 80), то ему может быть продолжена мото- терапия при тщательном контроле уровня АД Heart Journal. 2018; 39, 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339. Алгоритмы ведения пациента c АГ 34 Лечение артериальной гипертензии 4.1.4 Изменения образа жизни у больных с АГ или высоким нормальным АД Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется ограничение употребления соли дог в сутки Рекомендуется ограничение употребления алкоголя: × Менее 14 единиц в неделю для мужчин × Менее 8 единиц в неделю для женщин I A Рекомендуется избегать запоев III С Рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло уменьшить употребление мяса употребление молочных продуктов низкой жирности I A Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м 2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин стремление к идеальному ИМТ (20‒25 кг/м 2 ) и окружности талии (<94 см у мужчин и <80 см у женщин) с целью снижения АД и уменьшения ССР I A Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/неделю) I A Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и запись на программы отказа от курения Heart Journal (2018) 00, 1–98. Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.1.5 Выбор фармакотерапии при АГ Противопоказания для конкретного класса антигипертензивных препаратов? Сопутствующие факторы риска? или ПООГ? или Сопутствующие заболевания/состояния? Лечение при отсутствии показаний к специфической терапии Специфические показания Индивидуализированная терапия ИАПФ: × Беременность* × Ангионевротический отек* × Гиперкалиемия >5,5 ммоль/л* × Двусторонний стеноз почечных артерий* × Женщины, способные к деторождению безнадежной контрацепции БРА: × Беременность* × Гиперкалиемия >5,5 ммоль/л* × Двусторонний стеноз почечных артерий* × Женщины, способные к деторождению безнадежной контрацепции Тиазидные диуретики: × Подагра* × Метаболический синдром × Нарушение толерантности к глюкозе × Беременность × Гиперкальциемия × Гипокалиемия Алгоритмы ведения пациента c АГ 36 Лечение артериальной гипертензии Дигидропириди- новые БКК: × Тахиаритмии × Сердечная недостаточность (СН-нФВ, класс Предшествующий тяжелый отек нижних конечностей Недигидропири- диновые БКК: × АВ или СА блокада (й или й степени)* × Выраженная дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ < Брадикардия (ЧСС <60 в мин)* ББ: × Бронхиальная астма* × АВ или СА блокада (й или й степени)* × Брадикардия (ЧСС <60 в мин)* × Метаболический синдром × Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ <30 мл/мин) × Гиперкалиемия >5,5 ммоль/л* Базовые принципы: [1] Основные преимущества антиги- пертензивной терапии обусловлены снижением АД и принципиально не зависят оттого, какие именно классы и конкретные препараты для этого используются. Метаанализы, в которых утверждается превосходство одного класса препаратов перед другим по ряду конечных точек, используют смещенный выбор исследований для анализа. Крупные метаанализы не выявили клинически значимых различий между разными классами препаратов. Поэтому диуретики включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) в равной степени подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, таки в виде определенных комбинаций. Однако в ряде ситуаций целесообразно использовать конкретные препараты, поскольку некоторые из них использовались предпочтительно в исследованиях при конкретных клинических ситуациях или показали более заметную эффективность при конкретных разновидностях поражения органов-мишеней. Врачи должны обращать внимание и активно выявлять любые побочные эффекты антигипертен- зивных препаратов, поскольку они сильно влияют на приверженность к терапии. * ‒ Абсолютные противопоказания ** – Кроме высокоселективных ББ (небиволол и бисопролол) Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.2 Лечение неосложненной АГ Стартовая терапия Тиазидные диуретики ИАПФ БРА ББ Длительно- действующие БКК ИАПФ / БРА + БКК / диуретик ИАПФ / БРА + БКК / диуретик ИАПФ / БРА + БКК+диуретик+спиронолактон или петлевой диуретик или ББ или моксонидин или альфа-АБ Монотерапия рекомендована: × пациентам с АГ с низким риском ССО при АД <150/90 мм рт. ст. (САД <20 мм рт. стили ДАД <10 мм рт. ст. выше целевого уровня очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или хрупким пациентам АД > 150/90 мм рт. ст. у пациента АГ с умеренными выше риском ССО Двойная комбинация Тройная комбинация При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализиро- ванный центр для дообследования ШАГ ШАГ ШАГ Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке Предпочтительно в двух таблетках ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД ББ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные. В рекомендациях ESC/ESH приведены рекомендации по шагам антигипертензивной терапии без указания последовательности действий (использование более высоких дозировок в комбинации или сразу переход на компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе двухкомпонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД в течение 3 месяцев. Следует подчеркнуть, что в реальной практике нам шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход наследующий шаг. До перехода на компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости. * – Фиксированные комбинации, безусловно, повышают приверженность к лечению. Однако такие лекарственные формы не входят в формуляры многих учреждений ив списки жизненно важных лекарственных препаратов, что делает сложным их назначение больным в стационаре и льготным категориям пациентов. Кроме того, многим пациентам уже подобрана терапия свободными комбинациями, смена которой на фиксированные не всегда может сохранить идентичный эффект по нормализации АД. Поэтому, если пациент имеет целевые уровни АД в пределах установленных значений и хорошую приверженность к лечению, тонет необходимости его перевода на фиксированные комбинации. Свободные комбинации могут быть использованы также по организационным соображениям, в частности с целью обеспечения доступности препаратов для пациента. Алгоритмы ведения пациента c АГ 38 Лечение артериальной гипертензии 4.3.1 Лечение АГ при ИБС Возможна монотерапия у пациентов с АГ 1 ст и низким риском (САД <150 мм рт. стили у очень пожилых (≥80 лет) или у хрупких пациентов Оценить целесообразность начала лечения при САД мм. рт. ст. у этой категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС Оценить целесообразность направления в специализированное учреждение для дальнейшего обследования ИАПФ / БРА +ББ / БКК + статин или БКК + диуретик/ ББ + статин или ББ + диуретик + статин Тройная комбинация комбинация из препаратов, использованных на предыдущем шаге + статин Резистентная АГ + спиронолактон (25–50 мг/сут) или другой диуретик или ББ или альфа-АБ Стартовая терапия Двойная комбинация Шаг Тройная комбинация Шаг Тройная комбинация + спироно- лактон или др. АГП ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД Предпочтительно вили таблетках Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно в двух таблетках 4.3 Лечение АГ у пациентов с сопутствующей патологией Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.3.2 Лечение АГ при ХБП и альбуминурии ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД ББ ББ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные Монотерапия рекомендована очень пожилым пациентам старше 80 лет) или хрупким пациентам ИАПФ / БРА + БКК или ИАПФ / БРА + диуретик или петлевой диуретик) ИАПФ / БРА + АК + диуретик или петлевой диуретик) Резистентная АГ + спиронолактон (25–50 мг/сут) или другой диуретик или ББ или альфа-АБ Стартовая терапия Двойная комбинация ШАГ Тройная комбинация ШАГ Тройная комбинация+ спиро- нолактон или др. АГП 1 таблетка таблетки таблетки У больных с ХБП а , получающих антигипертензивную терапию, особенно при назначении ИАПФ или БРА можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на требует немедленного обследования пациента для исключения реноваскулярного поражения Алгоритмы ведения пациента c АГ 40 Лечение артериальной гипертензии 4.3.3 Лечение АГ при сниженной ФВ ЛЖ ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД ИАПФ / БРА + диуретик возможно петлевой диуретик) + ББ* ИАПФ / БРА + диуретик возможно петлевой диуретик) + ББ + спиронолактон или эплеренон СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ Предпочтительно в двух таблетках [1] Для снижения смертности и потребности в госпита- лизациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-бло- каторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или антагонисты минералокортико- идных рецепторов [2] Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует. Однако таким больным, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, целесообразно снижать АД примерно до целевого уровня. Кроме того, целесообразна терапия, направленная на устранение симптомов (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы – для купирования тахикардии и т.д.) * — Предпочтение отдается ББ, проверенным в клинических исследованиях по ХСН: бисопролол, небиволол, метопролол, карведилол Недигидропиридиновые БКК Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии ШАГ 2 ИАПФ / БРА + ББ + дигидропиридиновый БКК / Диуретик или ББ + дигидропиридиновый БКК + Диуретик 4.3.4 Лечение АГ при ФП ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., ноне мм рт.ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД ШАГ Предпочтительно в двух таблетках ИАПФ / БРА + ББ / недигидропиридиновый БКК или ББ +дигидропиридиновый БКК ИАПФ / БРА + ББ + дигидропиридиновый БКК или диуретик + спиронолактон / эплеренон или ББ + дигидропиридиновый БКК + Диуретик + спироно- лактон / эплеренон Стартовая терапия Алгоритмы ведения пациента c АГ 42 Лечение артериальной гипертензии |