Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
2.6.3 Лечение гипертонического криза у пациентов с геморрагическим инсультом Лечение гипертонического криза у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием Геморрагический инсульт (очаговая симптоматика) Урапидил, метопролол Нитропруссид В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт. ст. (систолическое АД < 180 мм рт. ст, у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД в пределах < 110 мм рт. ст. (систолическое АД < 160 мм рт. ст.) Нитропруссид Систолическое АД < 160 мм рт. ст, пока аневризма не оперирована или сохраняется спазм мозговых сосудов** Субарахноидальное кровоизлияние (очаговая симптоматика) Урапидил, метопролол, эналаприлат Интенсивное снижение АД востром периоде (целевое САД <140 мм рт. ст. в течение <1 ч) безопасно и может быть предпочтительней целевого значения САД <180 мм рт. ст. Специфических препаратов, предпочтительных в данном случае, нет – European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.5 Лечение гипертонического криза у пациентов с острым коронарным синдромом Лечение гипертонического криза у пациентов сострой сердечной недостаточностью отек легких) Острый коронарный синдром (характерный болевой синдром, изменения ЭКГ) Нитроглицерин, урапидил, метопролол в/в Антигипертензивная терапия проводится при САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст. Снижение АД на 20–30 % от исходного. Относительное противопоказание для проведения фибринолитической терапии АД > 185/100 мм рт. ст. Острая сердечная недостаточность (одышка, влажные хрипы в легких) Нитроглицерин или нитропруссид, фуросемид, эналаприлат, урапидил ББ Комбинация с диуретиками (фуросемид) показана при систолическом артериальном давлении выше 140 мм рт. ст. Алгоритмы ведения пациента c АГ 82 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.7 Лечение гипертонического криза у пациентов с расслоением аорты Лечение гипертонического криза у пациенток с преэклампсией и эклампсией Расслоение аорты (боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др.) Нитроглицерин, нитропруссид только с ББ), метопролол, урапидил ББ при выраженной клапанной регургитации или подозрении на тампонаду сердца. Фуросемид (кроме отека легких, эналаприлат Систолическое АД <120 мм рт. ст. и ЧСС 55–60 уд. в минуту, при отсутствии данных относительно гипоперфузии органов предпочтительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгетиков морфин, ББ (метопро- лол) и вазодилататоров нитроглицерин, нитро- пруссид) Если женщине назначен сульфат магния, то его следует продолжать вводить минимум в течение 24 часов после родов или в течение 24 часов после последнего приступа Эклампсия, профилактика приступов при преэклампсии Сульфат магния в/в Применение сульфата магния является предпочтительным методом контролирования приступов. Необходимо начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (4 г в пересчете на сухое вещество) медленно в течение 10–15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/час в пересчете на сухое вещество) в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания доили г/час. Показания к срочному родоразрешению (часы): × постоянная головная боль и зрительные проявления × постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота × прогрессирующее ухудшение функции печении или почек × эклампсия × АГ, неподдающаяся медикаментозной коррекции × количество тромбоцитов менее ли прогрессирующее его снижение При расслоении внутривенно вводят нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) или нифедипин (10–20 мг, таблетку разжевать) в сочетании с внутривенным введением ББ (пропранолол или метопролол). При непереносимости ББ блокатор кальциевых каналов верапамил вводят внутривенно медленно в дозе 5–10 мг. Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.9 Лечение гипертонического криза у пациентов с катехоламиновыми кризами (в том числе при феохромоцитоме) 2.6.10 Лечение гипертонического криза у пациентов при синдроме отмены антигипертензивных препаратов ББ после внезапной отмены клонидина Синдром отмены антигипертензивных препаратов (ББ) Урапидил, нитропруссид Катехоламиновые кризы (феохромоцитома, синдром Гийена — Барре, прием ингибиторов МАО и тирамина, симпатомиметиков) ББ (без предшествующего применения -АБ) Урапидил, нитропруссид Нитропруссид + ББ 2.6.11 Лечение гипертонического криза у пациентов с почечной недостаточностью Почечная недостаточность Урапидил, фуросемид, нитропруссид ББ Целевой уровень АД при ХПН в зависимости от уровня креатинина Креатинин (ммоль/л) <0,13 0,14–0,20 0,21–0,80 > САД (мм рт. ст 150–170 Снижение опасно ДАД (мм рт. ст 100–110 Снижение опасно Алгоритмы ведения пациента c АГ 84 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.12 Лечение гипертонического криза у пациентов с предоперационной гипертензией Предоперационная гипертензия Урапидил, нитропруссид, нитроглицерин, метопролол и другие ББ (препараты выбора при сосудистых вмешательствах и у больных со средним или высоким риском сердечных осложнений) Целевое предоперационное АД находится в пределах от обычного АД пациента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развития жизне- угрожающего артериального кровотечения Лечение гипертонического криза у пациентов с острым гломерулонефритом ББ Острый гломерулонефрит Фуросемид 2.6.14 Лечение гипертонического криза у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией Вазоренальная артериальная гипертензия нитропруссид, пропранолол, метопролол Нитропруссид + метопролол или пропранолол Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.6.15 Лечение гипертонического криза у пациентов с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия Фуросемид Нитропруссид +фуросемид Лечение гипертонического криза у пациентов с выраженной ишемией миокарда Лечение гипертонического криза у пациентов с алкогольной абстиненцией Алкогольная абстиненция ББ каптоприл Эналаприлат Клонидин* ИБС (стабильная стенокардия напряжения) Нитроглицерин ББ Нитропруссид Алгоритмы ведения пациента c АГ 86 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 2.7 Симптоматическая терапия при гипертоническом кризе Тошнота, рвота Судорожный синдром Эклампсия беременных Желудочковые нарушения ритма Цефалгия (головная боль) Вегетативная симптоматика Выраженная неврологическая симптоматика с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения Метоклопрамид, дроперидол(*) Сульфат магния, диазепам, хлорпромазин(*) Метамизол натрия, метамизол натрия+димедрол (в/в) Диазепам, ББ Сульфат магния – Противопоказан при алкогольном отравлении Все указанные препараты являются вспомогательными средствами, купирующими симптоматику гипертонического криза, и не являются средствами патогенетической терапии. Дибазол Используется, когда есть опасность резкого снижения АД и усугубления неврологической симптоматики. В дозе 5–10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное антигипертензивное действие через 10–15 мин, которое сохраняется на протяжении 1–2 часов. Антигипертензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его мио- тропного спазмолитического действия. Побочные эффекты парадоксальное кратковременное повышение АД иногда повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота аллергические реакции. Противопоказания тяжелая сердечная недостаточность повышенная чувствительность к препарату. Сульфат магния Для достижения быстрого эффекта (снижение АД наступает через 15–25 мин) вводится 5–10 мл 20% или 25% раствора внутривенно струйно медленно в течение 5–7 мин. (пожилым больным особенно осторожно, так как возможны нарушения дыхания. Обладает сосудорасширяющим, седативными противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Побочные эффекты (зависят от скорости введения препарата и могут предупреждаться ее уменьшением чувство жара потливость дыхательный дискомфорт головокружение угнетение дыхания и ЦНС при значительной передозировке (купируются хлоридом кальция. Применение сульфата магния противопоказано при блокаде II и III степени почечной недостаточности. Аминофиллин (эуфиллин) Вводится 10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капельно. Применяется при осложнении криза церебральными расстройствами. Препарат незначительно снижает АД, обладает умеренным диуретическим эффектом и улучшает мозговое кровообращение. Пожилым пациентам амино- филлин вводят с осторожностью ввиду возможности развития тахикардии и нарушений сердечного ритма. Противопоказания эпилепсия, острая фаза инфаркта миокарда, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия. Российское кардиологическое общество Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Ошибки при лечении гипертонических кризов Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых — образование инфильтратов ягодицы Дибазол не обладает выраженным антигипертен- зивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения Внутривенное введение пропранолола требует от врача определенного навыка в связи с возможностью серьезных осложнений Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут смазывать неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений, в том числе, нарушение мозгового кровообращения Применение препаратов, обладающих недостаточным анитгипертензивным действием (но-шпы, папаверина и т.п.) не оправдано Алгоритмы ведения пациента c АГ 88 Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом |