Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
4.3.5 Лечение АГ при ГЛЖ Базовые принципы: [1] Рекомендуется назначать антигипертензивные препараты всем больным с ГЛЖ [2] У больных с ГЛЖ целесообразно начинать лечение с одного из препаратов, продемонстрировавших более выраженное действие на обратное развитие ГЛЖ, те, ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и антагониста кальция [3] Установлено, что ГЛЖ, особенно концентрическая, сопровождается высоким сердечно-сосудистым риском более 20% в ближайшие 10 лет. Показано, что уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением АД и достоверным снижением числа сердечно-сосу- дистых событий . В рандомизированных сравнительных исследованиях было установлено, что при одинаковом снижении АД ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция более эффективны, чем бета-блокаторы * – Индапамид предпочтителен ** – Эплеренон предпочтителен ГЛЖ Монотерапия рекомендована: очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или хрупким пациентам АД > 140/90 мм рт. ст. у пациента АГ с высокими очень высоким риском ССО БРА/ИАПФ + ТД* / БКК БРА/ИАПФ + ТД* + БКК БРА/ИАПФ + ТД* + БКК + антагонисты альдостерона** При недо- стижении целевого АД и прогресси- ровании ГЛЖ Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке* × БРА × ИАПФ × БКК × Индапамид Если ИАПФ или БРА противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на длительнодействующие БКК или индапамид Предпочтительно в двух таблетках Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.3.6 Лечение АГ у пациентов с бессимптомным атеросклерозом Базовые принципы: [1] Само снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий [2] При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как эти препараты более эффективно замедляли прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета-блокаторы * – Эплеренон предпочтителен Бессимптомный атеросклероз Монотерапия рекомендована: × очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или хрупким пациентам АД > 140/90 мм рт. ст. у пациента АГ с высокими очень высоким риском ССО БКК + БРА/ИАПФ + статин БКК + БРА/ИАПФ + статин + индапамид БКК + БРА/ИАПФ + статин + индапамид + антагонисты альдо- стерона* При недостижении целевого АД Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке* × БКК + статин × ИАПФ/БРА + статин Если ИАПФ или БРА противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на длительнодействующие БКК Предпочтительно в двух таблетках ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ и воспаление Алгоритмы ведения пациента c АГ 44 Лечение артериальной гипертензии 4.3.7 Лечение АГ у пациентов с инсультом в анамнезе БРА/ИАПФ + индапамид + статин или БРА/ИАПФ + БКК + статин БРА/ИАПФ + индапамид + БКК + статин БРА/ИАПФ + индапамид + БКК + статин + спиронолактон / эплеренон СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ ШАГ ЦЕЛЬ <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД Предпочтительно вили таблетках Предпочтительно в двух таблетках [1] Антигипертензивная терапия начинается у ранее нелеченных пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в течение первых нескольких дней после того как у них АД стабилизировалось на уровне САД ≥140 мм рт. стили ДАД ≥90 мм рт. ст. Преимущества начала терапии при САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. не доказаны. Возобновление антигипертензивной терапии впервые несколько дней после перенесенного ишемического инсульта или ТИА показано пациентам, которые получали лечение ранее в связи с наличием у них АГ для профилактики повторного инсульта и других сосудистых осложнений. Целевой уровень АД или степень его снижения от исходного до лечения уровня не определены и должны быть индивидуализированы, но целесообразно достичь уровня САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. Для пациентов со свежим лакунарным инсультом целесообразно снизить САД <130 мм рт. ст. [3] Оптимальный режим антигипертензивной терапии не установлен, поскольку прямые сравнительные исследования отсутствуют. Имеющиеся данные указывают на то, что диуретики и их комбинация с блокаторами РАС наиболее предпочтительны. Выбор конкретного антигипертензивного препарата и целевого уровня АД должен быть индивидуализирован и учитывать фармакологические особенности и механизм действия препарата, а также особенности пациента, при которых они могут иметь предпочтения (например, экстракра- ниальные цереброваскулярные окклюзионные заболевания, снижение функции почек, патология сердца и сахарный диабет — Индапамид предпочтителен, поскольку имеет большую доказательную базу в профилактике повторного инсульта Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии Лечение АГ у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД БРА/ИАПФ + ББ + статин или БРА/ИАПФ + БКК + статин БРА/ИАПФ + ББ + ТД* + статин или БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин БРА/ИАПФ + ББ / БКК + ТД* + статин + спиронолактон / эплеренон СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ ШАГ Предпочтительно вили таблетках Предпочтительно в двух таблетках — ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влиняие на ТИМ, предпочтительнее индапамид Избегать назначения одновременного недигидропири- диновых БКК и ББ При нарушении систолической функции левого желудочка избегать недигидропиридиновых БКК (верапамил или дилтиазем) Алгоритмы ведения пациента c АГ 46 Лечение артериальной гипертензии 4.3.9 Лечение АГ у пациентов с поражением периферических артерий БРА/ИАПФ + БКК + статин БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин БРА/ИАПФ + БКК / ББ** + ТД* + статин + спиронолактон / эплеренон СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ ШАГ ЦЕЛЬ <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Базовые принципы: [1] Применение бета-блокаторов у больных с ППА может ухудшить симптомы перемежающейся хромоты, однако при условии тщательного наблюдения бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом можно рассматривать для лечения АГ у больных с ППА, так как оказалось, что их применение не сопровождается обострением симптомов ППА [2] Больным с ППА рекомендуется антигипертензив- ная терапия с достижением целевого АД <140/90 мм рт. ст, так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти [3] При ППА выбор антигипертензивного препарата менее важен, чем контроль АД — ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ, предпочтительнее индапамид ** — Предпочтение отдается ББ с вазодилатирующим эффектом (небиволол, карведилол) Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии Лечение артериальной гипертензии у пациентов с реноваскулярной АГ БРА/ИАПФ + БКК + статин БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин БРА/ИАПФ + БКК или ББ** + ТД* + статин + спиронолактон / эплеренон СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ Осторожность при использовании ИАПФ и БРА при билатеральном стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки или заболевании единственной почки ШАГ Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Базовые принципы: Прицельное наблюдение и вмешательство (ангио- пластика и стентирование) должны быть рекомендованы пациентам с неконтролируемой гипертензией при комбинации 3 и более препаратов, ухудшении почечной функции или двусторонних атеросклеротических поражениях почечных артерий (или стеноз артерии единственной почки. В иных случаях ангиопластика или стентирование плюс медикаментозная терапия, в сравнении столько медикаментозной терапией, не дали никаких доказательств клинически значимого улучшения АД, функции почек или сердечно-сосудистых событий. В настоящее время эти вмешательства при атеросклеротическом стенозе почечной артерии не рекомендуются, при условии, что в последние 6–12 месяцев функция почек оставалась стабильной и АГ удается контролировать с помощью адекватной медикаментозной терапии. Адекватные схемы фармакотерапии могут включать блокаторы РАС, за исключением двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза с признаками его функциональной значимости, установленными методом ультразвукового исследования или сцинтиграфии * — ТД: предпочтительнее индапамид ** — Предпочтение отдается ББ с вазодилатирующим эффектом (небиволол, карведилол) Алгоритмы ведения пациента c АГ 48 Лечение артериальной гипертензии Лечение АГ при диабетической нефропатии и недиабетической нефропатии ИАПФ / БРА + индапамид* или БКК + статин** ИАПФ / БРА + индапамид + БКК + статин** ИАПФ / БРА + индапамид + БКК + статин** + ББ / альфа-АБ СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ШАГ Тщательное мониторирование уровня калия и креатинина рекомендовано пациентам с ХБП на терапии ИАПФ или БРА При уровне креатинина более 150 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 30 мл/мин ( 0,5 мл/сек), тиазид- ные диуретики должны быть заменены на петлевые при необходимости контроля ОЦК ШАГ Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке — Предпочтителен индапамид, в силу большей доказательной базы — Коррекция дозы аторвастатина в зависимости от функции почек не требуется. Применение розува- статина рекомендуется начинать с 5 мг/сутки при СКФ >30 мл/мин/1,73 мс. Нежелательно превышать дозу 10 мг/сутки. Противопоказанием для назначения розувастатина являются тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин/1,73 м 2 ) При ХБП с крайней осторожностью необходимо использовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с высоким риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости 130–139/70–79 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии Лечение АГ при метаболическом синдроме и ожирении Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке* ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД — При ожирении предпочтительны периндоприл/ рамиприл и азилсартан/телмисартан в силу большей липофильности и дополнительных положительных метаболических эффектов — Предпочтительны индапамид или хлорталидон в силу большей доказательной базы и метаболической безопасности — Предпочтительны небиволол или карведилол в силу большей метаболической безопасности Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты, в тройную комбинацию может добавляться моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) ион может быть назначен раньше – при комбинации двух антигипертензивных препаратов). Поскольку метаболический синдром может считаться «предиабетическим» состоянием, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить или, по крайней мере, не ухудшают чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РАС и антагонисты кальция. Бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) и тиазидные диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с калийсберегающим диуретиком. АД > 150/90 мм рт. ст. у пациента АГ с умеренными выше риском ССО ИАПФ / БРА + БКК / Диуретик** ИАПФ / БРА + БКК + диуретик РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг в сутки) или другой диу- ретик или ББ*** или моксонидин ИАПФ/БРА* Стартовая терапия Монотерапия рекомендована: × пациентам с АГ с низким риском ССО при АД <150/90 мм рт. ст. САД <20 мм рт. стили ДАД <10 мм рт. ст. выше целевого уровня очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или хрупким пациентам ШАГ Двойная комбинация ШАГ Тройная комбинация ШАГ Алгоритмы ведения пациента c АГ 50 Лечение артериальной гипертензии Лечение АГ при гиперурикемии и подагре Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке* ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД – Предпочтителен лозартан в связи с наибольшей эффективностью и доказательной базой – Предпочтителен небиволол или карведилол в силу большей метаболической безопасности – Предпочтителен индапамид в силу большей метаболической безопасности Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты, в тройную комбинацию может добавляться моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) ион может быть назначен раньше – при комбинации двух антигипертензивных препаратов). Поскольку метаболический синдром может считаться «предиабетическим» состоянием, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить или, по крайней мере, не ухудшают чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РАС и антагонисты кальция. Бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) и тиазидные диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с калийсберегающим диуретиком. АД > 150/90 мм рт. ст. у пациента АГ с умеренными выше риском ССО ИАПФ / БРА + БКК ИАПФ / БРА + БКК + ББ** / диуретик*** РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг в сутки) или ББ*** или моксонидин БРА*/ИАПФ Стартовая терапия Монотерапия рекомендована: × пациентам с АГ с низким риском ССО при АД <150/90 мм рт. ст. САД <20 мм рт. стили ДАД <10 мм рт. ст. выше целевого уровня очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или хрупким пациентам ШАГ Двойная комбинация ШАГ Тройная комбинация ШАГ 3 Тиазидные диуретики Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.3.14 Лечение АГ улиц с БА ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст, ноне мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД БРА + БКК Препараты, использованные на предыдущем шаге+ТД РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг в сутки) или высокоселективный ББ* в минимально эффективной дозе после консультации пульмонолога или альфа-АБ ШАГ ШАГ ШАГ Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Стартовая терапия – предпочтительны небиволол или бисопролол по согласованию с пульмонологом Алгоритмы ведения пациента c АГ 52 Лечение артериальной гипертензии Цель — АД 140/90 мм рт. ст. Комбинация ИАПФ + диуретик предпочтительна Базовые принципы: [1] Тактика коррекции АД вострой фазе инсульта продолжает оставаться предметом обсуждения [2] В первую неделю после острого инсульта антиги- пертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации [3] Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже если исходное САД находится в диапазоне мм рт. ст. [4] Для больных АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, целевые значения САД целесообразно устанавливать на уровне <140 мм рт. ст. [5] У больных АГ старческого возраста, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, значения САД, при которых назначается антигипертензивная терапия, а также целевые значения могут быть несколько выше [6] Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД Целевой уровень АД: × Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов с предшествующей АГ: около 180/100 мм рт. ст. × Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов без АГ: 150/100 мм рт. ст. × Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов с АГ, но без антигипертензивной терапии и уровнем АД 160/120 мм рт. ст антигипертензивные препараты не назначаются впервые дня × Рекомендуемый целевой уровень АДу пациентов c АГ, находящихся на антигипертензивной терапии она продолжается 180–220/<120 мм рт. ст. × Только при повышении АД >220/120 мм рт. ст. рекомендуется в/в введение антигипертензив- ных препаратов до уровня АД 180–220/100– 120 мм рт. ст. 4.3.15 Лечение АГ при инсульте Острый период инсульта от возникновения до 72 часов Снижение экстремально повышенного АД САД > 220 мм рт. ст, ДАД > 120 мм рт. ст) на 15-25% за первые 24 часа с постепенным снижением далее Если показана тромболитическая терапия, до введения тромболитика следует снизить и поддерживать АД на уровне менее 180/110 мм рт. ст. ОНМК ТИА Острый ишемический инсульт Российское кардиологическое общество Лечение артериальной гипертензии 4.4.1 Лечение АГ улиц пожилого возраста Предпочтительно в двух таблетках Предпочтительно водной таблетке* Предпочтительно водной таблетке* ЦЕЛЬ: Систолическое АД 130–139 мм рт. ст, диастолическое АД 70–79 мм рт. ст, при хорошей переносимости. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД Базовые принципы: [1] Пожилой возраст не является критерием, ограничивающим применение антигипертензивной терапии. Главными факторами, усложняющими лечение АГ у пациентов старших возрастных групп, являются полиморбидность (прежде всего, нарушение функции почек и атеросклеротические заболевания, прием большого количества других препаратов в том числе, с потенциальным риском взаимодействия с антигипертензивными препаратами, ИАПФ / БРА + БКК / диуретик ИАПФ / БРА + БКК + диуретик РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ Добавить спиронолактон (25–50 мг в сутки) или ББ или моксонидин Диуретики* или БКК или ИАПФ/БРА Стартовая терапия Ослабленные старческая астения) ШАГ Двойная комбинация ШАГ Тройная комбинация ШАГ В возрасте 65–79 лет – при САД мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. В возрасте ≥ 80 лет – при САД мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст Лечение АГ у пациентов особых категорий Алгоритмы ведения пациента c АГ 54 Лечение артериальной гипертензии ортостатическая гипотония, старческая астения и отсутствие данных о пользе/вреде лечения АГ у пациентов со старческой астенией. Для практического врача это означает необходимость владения базовыми навыками выявления старческой астении и оценки функционального статуса пожилого пациента |