Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
1.3 Определение АГ в зависимости от метода измерения АД офисное, СМАД, ДМАД Алгоритмы ведения пациента c АГ Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Офисное АДа 140 и/или ≥ 90 СМАД Дневное или в период бодрствования, среднее 135 и/или ≥ 85 Ночное (или вовремя сна, среднее 120 и/или ≥ Среднее зач 130 и/или ≥ а ‒ При обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии СМАД – суточное мониторирование артериального давления, ДМАД – домашнее мониторирование артериального давления Критерии диагностики артериальной гипертензии и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов, основанные на данных внеофисного измерения АД Клинические показания к внеофисному измерению АД* (офисное измерение АД остается золотым стандартом скрининга, диагностики и лечения АГ) СМАД ДМАД Повтор ДМАД каждый день в течение 7 дней × Дневное бодрствование) САД <135 и/или ДАД < Ночное (сон) САД <120 и/или ДАД Суточное САД <130 и/или ДАД <80 САД/ДАД < Дневное (бодрствование) САД ≥135 и/или ДАД Ночное (сон) САД ≥120 и/или ДАД Суточное САД ≥130 и/или ДАД ≥80 >135 САД или >85 ДАД >135 САД или >85 ДАД Продолжить наблюдение Продолжить наблюдение Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия ИЛИ САД/ДАД < Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.5 Варианты артериальной гипертензии, для диагностики которых требуется СМАД Гипертензия белого халата» (изолированная офисная гипертензия) Состояние, когда при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается высоким, а вне его, при СМАД или ДМАД, — нормальным × внеофисные значения АД ниже × чаще обнаруживается бессимптомное поражение органов-мишеней × чаще имеются метаболические факторы риска и отдаленный риск развития СД × более высокий риск прогрессирования в стойкую АГ Рекомендуется подтверждать диагноз гипертензии белого халата не позднее, чем через 3–6 месяцев, и тщательно обследовать и наблюдать этих пациентов, включая повторные внеофисные измерения АД Факторы риска молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП и отягощенный по АГ семейный анамнез часто ассоциирована с другими факторами риска, чаще ПООГ × более высокий риск нефропатии при СД × более высокий риск развития СД × более высокий риск прогрессирования в стойкую АГ × более высокий риск ССЗ Диагностика и ведение согласно алгоритму лечения АГ с контролем эффективности по СМАД Состояние, при котором АД может быть нормальным в офисе и патологически высоким вне лечебного учреждения Маскированная гипертензия изолированная амбулаторная гипертензия) Офисное АД против СМАД У 30—40% пациентов, у которых наблюдается эффект белого халата, проведение СМАД позволяет подтвердить или опровергнуть наличие гипертензии. У некоторых пациентов, у которых наблюдается эффект белого халата, развивается рефрактерная гипертензия. Пациентам, у которых наблюдается эффект белого халата, необходимо проводить СМАД 1 разв года. Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.6 Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний Оценка риска по шкале SCORE является одним из вариантов алгоритма оценки глобального сердечно-со- судистого риска у пациентов с неосложненной АГ, те. не имеющих установленных ССЗ. У пациентов с осложненной АГ риск оценивается на основании характера поражения органов-мишеней, наличия СД и установленных ССЗ. При адаптации рекомендаций целесообразно изменить название таблицы оценки риска для того, чтобы избежать недопонимания. Если пациент находился в стационаре, тов диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Выделение 3 стадий артериальной гипертонии (гипертонической болезни) основано на наличии поражения органов-мишеней, обусловленных АГ, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД. Согласно трехстадийной классификации ГБ (Диагностика и лечение артериальной гипертонии, Клинические рекомендации 2013 г) ГБ I стадии предполагает отсутствие ПООГ, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. Согласно рекомендациям ESC/ESH также выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанное с АГ; ХБП; СД 2 без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосуди- стых заболеваний. Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП й стадии и выше, СД 2 с поражением органов-мишеней. Стадии АГ согласно рекомендациям ESC/ESH имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии, но идеологически совпадают с существующими в РФ, что делает формулировку диагноза, принятую в РФ, практически полностью совпадающей с новыми Европейскими рекомендациями. Стадия АГ Другие факторы риска, ПООГ или заболевания АД (мм рт. ст.) Высокое нормальное АД САД 130–139 ДАД Степень САД 140–159 ДАД Степень САД 160–179 ДАД Степень САД ≥180 ДАД Стадия 1 (неосложнен- ная) Нет других ФР Низкий риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск ФР Низкий риск Умеренный риск Умеренный/ Высокий риск Высокий риск ФР Низкий/ Умеренный риск Умеренный/ Высокий риск Высокий риск Высокий риск Стадия бессимптомные заболе- вания) ПООГ, ХБП стадия 3 или СД без поражения органов Умеренный/ Высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий/ Очень высокий риск Стадия установленные заболе- вания) Установленное ССЗ, ХБП стадия или СД с поражением органов Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, ПООГ — поражение органов, обусловленное гипертензией ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.7 Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риску больных АГ Демографические характеристики и лабораторные параметры × Пол (мужчины > женщины) × Возраст ≥55 лету мужчин, ≥65 лету женщин × Курение (в настоящем или прошлом) а × Дислипидемия а (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) × ОХС >4,9 ммоль/л и/или × ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или × ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) × Триглицериды >1,7 ммоль/л × Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин) × Сахарный диабета Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряди или ≥ 6,5% и/или × Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или × Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л × Избыточная масса тела (ИМТ 25‒29,9 кг/м 2 ) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 ) × Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) × Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье — у одного или обоих родителей АГ возникла в возрасте до 45 лет × Ранняя менопауза — до 45 лет × Малоподвижный образ жизни × Психологические и социально-экономические факторы × Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 ударов в минуту) Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Список сокращений: ИМТ – индекс массы тела, АД – артериальное давление, ППТ – площадь поверхности тела, АКШ – аортоко- ронарное шунтирование, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, HbA1c – гликированный гемоглобин, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, МЛЖ – масса левого желудочка, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа поражений органов, опосредованных гипертензией. Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по представленной выше системе стратификации при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чему пожилых пациентов улиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинству пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (аи высокочувствительного С-реактивного белка. a ‒ Риск максимален при концентрической ГЛЖ: повышение индекса МЛЖ при отношении толщины стенки к радиусу, равном Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией × Артериальная жесткость × Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥ 60 мм рт. ст. × Каротидно-феморальная СПВ > 10 м/с × ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение > 2440 мм × мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) × Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ: для мужчин >50 гм [2,7], для женщин гм [2,7] (рост в метрах [2,7]); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела масса ЛЖ/ППТ гм > 115 (мужчины) и > 95 (женщины) а × Микроальбуминурия (30–300 мг ч) или повышение отношения альбумин–креатинин (30–300 мг/г; 3,4‒34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) × Умеренная ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 × Лодыжечно-плечевой индекс Выраженная ретинопатия геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания × Цереброваскулярные заболевания ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА × ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) × Наличие атероматозных бляшек при визуализации × Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ × Заболевание периферических артерий × Фибрилляция предсердий Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.8 Уровень летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation Очень высокий риск Наличие хотя бы одного из следующих критериев: Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или бесспорно поданным визуализации): × Клинические признаки ССЗ: ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация) или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий × Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации значимая бляшка (стеноз ≥50%) поданным ангиографии или ультразвукового исследования не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа × Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ й степени или гиперхолестеринемия × Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 ) × 10-летний риск по шкале SCORE Высокий риск Наличие хотя бы одного из следующих критериев Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л, например, при семейной гиперхолестеринемии, или АГ й степени (АД ≥180/110 мм рт. ст.) × Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных СД го типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска) ГЛЖ, обусловленная артериальной гипертензией Умеренная ХБП со СКФ 30‒59 мл/мин/1,73 м летний риск по шкале SCORE Умеренный риск Наличие следующих критериев летний риск по шкале SCORE ≥1%, но <5% × АГ й степени × Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории Низкий риск Наличие следующих критериев: × 10-летний риск по шкале SCORE Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.9 Ключевые данные анамнеза Оценка факторов риска × Семейный и индивидуальный анамнез АГ, ССЗ, инсультов и заболеваний почек × Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии) × Анамнез курения × Диетические привычки и употребление поваренной соли × Употребление алкоголя × Недостаток физической нагрузки/мало- подвижный образ жизни × Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи) × Наличие АГ вовремя беременности /преэ- клампсия × Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек) Симптомы ССЗ и ПООГ × Головной мозги зрение головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых) × Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность × Почки: жажда, полиурия, никтурия, гемату- рия, инфекции мочевыводящего тракта × Периферические артерии похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция при ходьбе, боли в покое, рева- скуляризация периферических артерий При оценке факторов риска целесообразно оценить семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), динамику массы тела, наличие ожирения и низкой массы тела при рождении. Базовые принципы Для подтверждения диагноза, выявления причин вторичной гипертонии, сердечно-сосудистых факторов риска, поражения органов-мишеней и других сердечно-сосудистых заболеваний у всех больных АГ рекомендуется собрать всесторонний медицинский анамнез и провести физикальное обследование × Для оценки семейной предрасположенности к АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендуется собрать семейный анамнез × Для скрининга и диагностики АГ рекомендуется офисное измерение АД × Диагноз АГ рекомендуется ставить по результатам не менее чем двукратного измерения АД (за один визит) входе не менее чем двух визитов × У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий × Внеофисное измерение АД целесообразно выполнять для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска × Для внеофисного измерения АД можно использовать СМАД или ДМАД, в зависимости от показания, доступности, простоты, стоимости и, при необходимости, предпочтений пациента Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Исключение симптоматической АГ Паренхиматозные заболевания почек: наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребление обезболивающими препаратами × Феохромоцитома: повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения × Гиперальдостеронизм: периодическая мышечная слабость и судороги, особенно после приема диуретиков × Прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбе- ноксолоны, сосудосуживающие капли внос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокорти- коиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, препараты для химиотерапии, в частности, ингибиторы тирозинкиназы и ингибиторы сосудистого эндо- телиального фактора роста Течение и лечение АГ × время постановки первого диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях все имеющиеся данные о значениях АД в прошлое и настоящее время × наличие кризов в анамнезе × текущая и предшествующая антигипертензивная терапия с оценкой ее эффективности × данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению × сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в т.ч. обладающих прессорным действием × описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящих × история течения менопаузы и приема гормональной заместительной терапии × прием лакрицы Признаки возможной вторичной АГ Развитие АГ й или й степени в молодом возрасте (<40 лет, или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящего тракта Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ Базовые принципы: Для подтверждения диагноза, выявления причин вторичной гипертонии, сердечно-сосудистых факторов риска, поражения органов-мишеней и других сердечно-сосудистых заболеваний у всех больных АГ рекомендуется собрать всесторонний медицинский анамнез и провести физи- кальное обследование Для оценки семейной предрасположенности к АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендуется собрать семейный анамнез Диагноз АГ рекомендуется ставить по результатам не менее чем двукратного измерения АД за один визит) входе не менее чем двух визитов У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, проведение аускультации сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/ подвздошно-бедренных артерий. Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Признаки ПООГ Исключение симптоматической АГ × Признаки ожирения × Расчет ИМТ: масса тела рост (кг/м 2 ) × Окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости × Феохромоцитома: кожные проявления нейрофиброматоза × Поликистоз почек увеличение почек при пальпации × Реноваскулярная гипертензия наличие шумов в проекции почечных артерий Заболевания аорты, поражение артерий верхних конечностей шумы в сердце ив грудной клетке × Коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей ослабление и замедление пульсации набедренной артерии, снижение АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии × Коарктация аорты, стеноз подключичной артерии разница АД на правой и левой руке Признаки синдрома Кушинга (необходимо уточнить время возникновения и темп развития нижеуказанных симптомов, установить их взаимосвязь с особенностями питания, физической активностью, беременностью, менопаузой × стрии, центральное ожирение (при возможности просмотреть несколько фотографий пациента заразные периоды жизни для оценки времени появления изменений внешности, связь с повышением АД, потерей эффективности предшествующей АГТ; дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, истончение, атрофии эпидермиса, акне, гнойничковые грибковые поражения, гиперпигментации кожи (в области кожных складок, в местах трения мышечная слабость возможный прием системных ГКС (показания, дозы, длительность); × появление нарушений углеводного обмена (НТГ, НГН, СД го типа нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи, анамнез бесплодия × эректильная дисфункция у мужчин Ключевые данные объективного обследования Головной мозг: неврологическое обследование, двигательные или чувствительные нарушения, оценка когнитивного статуса Сетчатка: фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии Сердце: частота сердечных сокращений, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, локализация верхушечного толчка, хрипы в легких, периферические отеки Периферические артерии отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже Сонные артерии: систолический шум Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Признаки акромегалии: × прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп прогрессирующий рост окружности головы × изменение голоса (низкий грубый голос за счет утолщения голосовых связок) гипергидроз мышечная слабость уплотнение, утолщение кожи, появление на ней глубоких складок потеря тактильной, болевой чувствительности пальцев рук, парестезии нарушение зрительных функций (по типу гемианопсии, прогрессирующее сужение полей зрения, отеки атрофия дисков зрительных нервов) × аносмия изменение пищевого поведения нарушения режима сна вторичный гипогонадизм: у женщин — нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи, галакторея, бесплодие, у мужчин – гинекомастия, эректильная дисфункция) Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза/тиреотоксикоза): × склонность к брадикардии/тахикардии (нарушения ритма в анамнезе – фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии) плохая переносимость холода (зябкость) /тепла × нарушения стула по типу обстипации/диареи диффузная алопеция раннее поседение волос дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога) нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи, анамнез бесплодия, невынашивания беременности) Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии |