Алгоритмы введения АГ. С. В. Недогода (Волгоград) Члены рабочей группы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
1.11 Ключевые данные лабораторного и инструментального обследования Рутинные (обязательные) тесты × Гемоглобин и/или гематокрит × Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин × Уровень липидов крови общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности × Триглицериды крови × Уровень калия и натрия крови × Уровень мочевой кислоты крови × Уровень креатинина крови и СКФ × Анализ мочи микроскопия осадка, белок или отношение альбумин/креатинин (оптимально) ЭКГ в 12 отведениях Определение гликированного гемоглобина (HbA1c), особенно важно, если глюкоза плазмы натощак > 5.6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз сахарного диабета. При стабильном течении заболевания обследования (включая электролиты, креатинин, глюкозу, липидный спектр) должны повторяться с частотой, отражающей клиническую ситуацию. Дополнительные тесты (основываются на данных осмотра и рутинных тестов) × Домашнее мониторирование АД и суточное мониторирование АД × Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия белого халата»: × Артериальная гипертензия й степени поданным офисных измерений АД × Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия: × Высокое нормальное офисное АД × Нормальное офисное АДу пациентов с поражением органов, обусловленным АГ, и высоким общим сердечно-сосудистым риском × Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение × Обследование по поводу резистентной АГ × Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска × Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке × При наличии значимой вариабельности офисного АД × Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД: × Оценка ночного АД и суточного профиля АД например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии, или автономную дисфункцию) × Эхокардиография Проведение ЭхоКГ можно считать целесообразным, если результаты могут повлиять на выбор тактики лечения Проведение ЭхоКГ рекомендуется больным АГ с выявленными на ЭКГ признаками и симптомами дисфункции левого желудочка, а также для выявления дилатации левого предсердия и других поражений сердца × Холтеровское ЭКГ-мониторирование В случае аритмий Ультразвуковое исследование сонных артерий Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВБ) или признаками поражения сосудов других локализаций , а также у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лети у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском. О наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ) >1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии. Утолщение КИМ >0,9 мм является патологическим признаком, ноне относится к критериям ПООГ × Ультразвуковое исследование брюшной полости Ультразвуковое исследование почек для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий следует рекомендовать больным с нарушением функции почек, альбуминурией или при подозрении на вторичную АГ. При ультразвуковом исследовании можно оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ). Допплеровское исследование почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек. × Измерение скорости пульсовой волны × Определение скорости пульсовой волны (СПВ) может быть рекомендовано для оценки сосудистой жесткости Рутинное определение СПВ не рекомендовано для пациентов с АГ × Лодыжечно-плечевой индекс Определение ЛПИ может быть рекомендовано для выявления выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Рутинное определение ЛПИ не рекомендовано для пациентов с АГ. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об обли- терирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза × Фундоскопия Исследование глазного дна (геморрагии, экссу- даты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным АГ й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и высоким суммарным СС-риском × КТ и МРТ Больным АГ с неврологическими симптомами и/или когнитивными нарушениями следует выполнять КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга, микрокровоизлияний и повреждений белого вещества × ЭКГ-тест с нагрузкой физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, поданным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой арит- мии) Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 20 Алгоритмы ведения пациента c АГ Диагностика вторичной гипертонии 21 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией Российское кардиологическое общество Всем больным нужно проводить простой ск рининг на вторичные формы А Г: сбор клинического анамнеза, физик ал ьн ое обследование и рутинные лабораторные анализы. на вторичную форму А Г может указывать резко выраженное повышение АД, внезапное начало или ухудшение течения А Г, плохой ответ АД нам ед ик ам ен то зн уют ер ап ию и поражение органов -м иш ен ей, несоответствующее длительности А Г. Если порез ул ьт ат ампер ви чн ого обследования возникнет подозрение на вторичную форму А Г, том ог ут понадобиться специфические диагностические процедуры, указанные в таблице. Диагностику вторичных форм А Г, особенно при подозрении на эндокринную А Г, предпочтительно осуществлять в специализированных центрах Ре нов аск ул яр на яг ип ер те нз ия П ац ие нт ы с двумя или более из ниж еп ер еч ис ленных клинических признаков должны быть обследованы на предмет наличия р ен ов ас куля р- ной гипертензии Внезапное появление или обострение гипертонии ввоз раст е или лет Наличие шума в брюшной полости Ги пе рт ен зи яр ез ис тент на як приему или более препаратов Повышение креатин ин ан аи более, ассоциированное с приемом И П АФ или Б РА ; × Д ру ги е а те роге нн ы е вас куля рн ы е заболевания, особенно у курящих пациентов и пациентов с д ис ли пи де ми ей ; × Ре ку рр ен тный отек легких, ассоциированный с гипертоническими кризами Сле дующие тесты рекомендованы привоз можно ст и их проведения) для ск рининг ар енов аск ул яр ны х заболеваний радиоизотоп на яр еног рафия с ка пт оп ри лом (не рекомендована при СКФ < 60 мл мин )доп пле рог рафия магнитно- резонансная ангиография КТ-анг ио граф ия присох раненной функции почек ).Скр ининг г ип ер ал ьд осте рони зм а Д ол жен проводиться у пациентов со следующими признаками :сп он танн ая г ип окали еми я ( <3 .5 ммоль л)тя желая д иу ре тик -ин ду цир ов анн ая г ип окали еми я ( <3 .0 ммоль л. гипертензия, рефрактерная к терапии комбинацией и более препаратов инцидента лома надпочечников Скр ининг г ип ер ал ьд осте рони зм ад ол жен включать измерение аль до стер она плазмы, активности ренина (или концентрации ренин а) × про бабе ре тс я из утренних образцов забору пациента производится в положении сидя после- минутного отдыха ан та гони ст ы аль до стер она, БРА, БАБ и клони дин должны быть отменены доп ро ведения теста положительный результат теста является основанием для дальнейшего обследования Скр ининг ф ео хромо ци томы П ро водится ус ле дующих категорий пациентов :па ро кс из ма льна я и /и лит яж ел ая гипертензия, рефрактерная к стандартной ан тиг ип ер те нз ив ной терапии гип ер те нз ия или симптомы, указывающие на избыток кат ех ол аминов (две из следующих головные боли, сердцебиение, потливость и т .д .); × гип ер те нз ия , усугубляющаяся приемом БАБ, ингибиторами М АО , актом мочеиспускания или изменением давления в брюшной полости инцидента лома надпочечников мн ож ес тв ен на я эндокринная н ео пл аз ия (МЭН) 2 A или ней ро фибр ом ат оз Рек линг ха уз ен аи ли болезнь Г ипп ел я‒Л ин да у. С кр ининг ф ео хромо ци томы должен включать тест суточной мочи наметан еф ри ник ре ат ин ин И сс ле до вани е уровняв ани ли лмин даль ной кислоты в моче является не информативным Нормальный уровень метан еф рин а плазмы может быть основанием для исключения подозрения на ф ео хром оц ит ому у пациентов низкого риска, однако тест должен быть проведен внес коль ки х лабораториях АД — артериальное давление, А Г — артериальная гипертония, П О О Г — поражение органов, обусловленное гипертензией ХБ П — хроническая болезнь почек, С Д — сахарный диабет Д А Д — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление Алгоритмы ведения пациента c АГ Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Диагностика вторичной гипертонии Клинические показания Диаг но ст ик а Ч ас тые причины Анамнез Физ икал ьно е о бс ле - до вани е Л або ра торное и инструментальное обследование Обследование первой линии До пол ните ль ны е/ вери ф иц ир ую щ ие методы обследования Паренхиматозные заболевания почек Инфекции или обструкция мочевых путей, гема ту ри я, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по по ли кис то зу почек Образования брюшной полости при п олик ис тоз е- по че к) Бе ло к, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение С КФ , соотношение альбумин кр еа ти ни н враз ов ой порции мочи Ультразвуковое исследование почек Подробное обследование попов оду заболевания почек Ст ен оз почечной артерии Фиброму ск уляр наяд ис пл аз ия : раннее начало А Г, особенно уж ен щ ин . Атеросклеротический стеноз внезапное начало А Г, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД и / или развитием Х БП , внезапный отек легких Шум в проекции почечной артерии Ра зниц ад лины почек см (УЗИ почек, быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РА С ) Д уп ле кс наяд оп- пле ро ультра соно - граф ия почек Маг ни тн о- резонансная ангиография, му ль ти спиральная компьютерная томография, внутр иа рте- риа льна я цифровая суб трак ци онн ая ангиография Первичный ги пер ал ьд остер он из м М ы ш еч на я слабость, семейная отягощенность пор ан ней А Г и ц ер еб ро ва скул яр ным событиям ввоз раст ед о 4 0 лет Аритмии (при тяжелой гип окали емии ) Гип окали еми я (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков, случайное обнаружение образования в надпочечнике Отнош ен ие аль до- стер она крен ин у в стандартизованных условиях (коррекция ги пока ли ем ии и отмена препаратов, влияющих на Р А АС ) П од тв ер ж да ю щ ие пробы (спер оральной нагрузкой натрием, си нф уз ие й физ. раствора, с подавлением ф лу дрок ор ти зоном , проба с кап то при- лом, К Т надпочечников, селективный забор крови изв ен надпочечников Ре дк ие причины Фе охро мо - ци тома Пароксизмальная А Г или кризы на фоне постоянной А Г; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность семейный анамнез, отягощенный по ф ео хромо ци томе Кожные проявления не йр оф иб рома тоз а пятна цвета кофе смол оком, ней ро фибр ом ы) С лу чайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников )Опр ед ел ени е фракционных мета неф ри нов в суточной моче или свободных мета неф ри нов в плазме КТ или М РТ брюшной полости и таза с ци н- тигр аф ия сметай од об ен зи лг уани - дин ом генетический ск рининг на патологические мутации Синдром Куш инг а Быстрая прибавкам ас сыт ела, по ли ур ия , п оли дип сия, психические нарушения Характерный внешний вид центральное ожирением ат ро ни зм , климактерический горбик, стр ии , г ир - сути зм) Гип ер гликемия Суточная экс кр е- ци як ор ти зола см оч ой П ро бы с дек са мета- зоном Российское кардиологическое общество Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 3 Оценка поражения органов-мишеней Алгоритмы ведения пациента c АГ Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией Методы исследования ЭКГ (рутинное обследование) × Оценка: × индекс Соколова‒Лайона (SV1 + RV5 >35 мм модифицированный индекс Соколова‒Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >35 мм, RaVL >11 мм × Корнельский вольтажный индекс RAVL+SV3 ≥ 20 мм для женщин и ≥ 28 мм для мужчин Корнельское произведение произведение амплитуды и длительности комплекса QRS) (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс × Ценность как предиктора: 3* Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимость – эффективность Оценка толщина задней стенки левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки конечный диастолический размер левого желудочка индекс массы миокарда левого желудочка фракция выброса левого желудочка × размер левого предсердия × геометрия левого желудочка × Ценность как предиктора: 4 Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимость – эффективность 3 ЭхоКГ (дополнительное обследование) × Оценка: × размер левого желудочка масса левого желудочка × Ценность как предиктора: 4 Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимость – эффективность 1 Магнитно-резо- нансная томография сердца Базовые принципы: Акцент на важность выявления поражения органов-мишеней для корректной оценки сер- дечно-сосудистого риска – одна из ключевых особенностей современных рекомендаций. Бессимптомное ПООГ может существенно увеличивать риску пациентов с АГ. Наибольшая польза от детальной оценки ПООГ может наблюдаться у пациентов среднего возраста, у молодых пациентов с АГ й степени, пациентов с высоким нормальным АД. Кроме того, активный поиск ПООГ следует проводить у пациентов с АГ й стадии. Можно подчеркнуть важность оценки функции почек, альбуминурии и количественной оценки ГЛЖ. ЭКГ рекомендуется всем больным АГ для выявления ГЛЖ, дилатации левого предсердия, аритмий или сопутствующих болезней сердца. Всем больным с анамнезом или данными физикального обследования, указывающими 3.1 Cердце Российское кардиологическое общество Оценка поражения органов-мишеней ЭхоКГ Параметр Расчет Пороговое значение ГЛЖ Масса ЛЖ/рост 2,7 (гм) [7] >50 (мужчины 47 (женщины) ГЛЖ* Масса ЛЖ/ППТ (гм 115 (мужчины 95 (женщины) Концентрическое ремоделирование ЛЖ ОТС ≥0,43 Размер полости ЛЖ КДД ЛЖ/рост (см/м) > 3,4 (мужчины 3,3 (женщины) Размер левого предсердия Объем ЛП/рост 2 (мл/м 2 ) > 18,5 (мужчины 16,5 (женщины) ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ОТС — относительная толщина стенок, ПТТ — площадь поверхности тела. * – нормализация ППТ может быть использована у больных с нормальным весом. на значимые нарушения ритма, целесообразно выполнять длительное мониторирование ЭКГ, а при подозрении на аритмии вовремя физической нагрузки – ЭКГ-тесты с физической нагрузкой. Эхокардиографию целесообразно выполнять для уточнения сердечно-сосудистого риска и подтверждения электрокардиографического диагноза ГЛЖ, дилатации левого предсердия или предполагаемых заболеваний сердца (при наличии подозрения на них. Во всех случаях, когда анамнез заставляет предполагать ишемию миокарда, рекомендуется проведение ЭКГ-тестов с физической нагрузкой при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-эхокар- диографию, стресс-МРТ или стресс-радио- изотопную сцинтиграфию сердца). ЭхоКГ более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике ГЛЖ и позволяет лучше уточнить сердечно-сосудистый, почечный риск, стратифицировать общий риски выбрать схему лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца используется в тех случаях, когда эхокардиография технически невыполнима, а также если визуализация с отсроченным усилением даст информацию, имеющую важное значение для выбора лечения. * – Максимальный балл 4, минимальный балл Алгоритмы ведения пациента c АГ 26 Оценка поражения органов-мишеней 3.2 Сосуды Методы исследования Ультразвуковое исследование сонных артерий (дополнительное обследо- вание) × Оценка: × толщина комплекса инти- ма-медия (КИМ) наличие бляшек Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость Оценка скорость каротидно-фе- моральной пульсовой волны Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость Оценка лодыжечно-плечевой индекс × Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость Скорость пульсовой волны (дополнительное обследование) Лодыжечно-плечевой индекс (дополнительное обследо- вание) Базовые принципы: × Ультразвуковое сканирование целесообразно для выявления гипертрофии сосудов или бессимптомного атеросклероза, особенно у больных пожилого и старческого возраста × Измерение каротидно-феморальной СПВ целесообразно для выявления жесткости крупных артерий × Для диагностики ППА целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс Ультразвуковое исследование сонных артерий позволяет прогнозировать инсульт и инфаркт миокарда вне зависимости от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Скри- нинговое ультразвуковое исследование сонных артерий может иметь дополнительное прогностическое значение улиц с промежуточным сердечно-сосудистым риском. Золотым стандартом определения аортальной жесткости является оценка скорости каротидно-феморальной пульсовой волны. По результатам ее измерения часть больных из группы среднего риска может быть переквалифицирована в группы более высокого или более низкого сердечно-сосудистого риска. Определение лодыжечно-плечевого индекса наиболее целесообразно улиц с высокой вероятностью поражения периферических артерий. Российское кардиологическое общество Оценка поражения органов-мишеней Методы исследования Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рутинное обследование) × Оценка: × по формуле по формуле Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость 4 × Оценка: × экскреция альбумина с мочой отношение альбумин-креатинин предпочтительно в утренней порции мочи) × Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость 2 Микроальбуминурия (рутинное обследование) Базовые принципы: × Всем больным АГ рекомендуется определять уровень креатинина в сыворотке и рассчитывать СКФ × Всем больным АГ рекомендуется определять протеинурию (по тест-полоске) × Рекомендуется определять микроаль- буминурию и отношение альбумин/ креатинин (предпочтительно в утренней порции мочи) Рассчитывать СКФ и определять микроаль- буминурию рекомендовано у всех пациентов с АГ. На основании уровня СКФ выявляют ХБП и ее стадию. Однократный отрицательный результат по тест-полоске не исключает наличие альбуминурии. При выявлении ХБП рекомендовано повторять анализ на альбуминурию и оценку СКФ ежегодно Почки Алгоритмы ведения пациента c АГ 28 Оценка поражения органов-мишеней Методы исследования × Оценка: × Ретинопатия I степени (фокальное или распространенное сужение артериол) × Ретинопатия II степени (симптом артериовенозного перекреста Ретинопатия III степени (кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы, твердые экссудаты, мягкие, или ватные, экссудаты) × Ретинопатия IV степени (симптомы III степени и отек соска зрительного нерва и/или макулярный отек) × Ценность как предиктора: 3 Доступность Воспроизводимость Осмотр глазного дна (рутинное обследование) Базовые принципы: × Исследование сетчатки целесообразно у больных с трудно контролируемой или резистентной АГ, для обнаружения кровоизлияний, экссудатов и отека сосков зрительного нерва, которые сопровождаются повышением сердечно-сосудистого риска. × Исследование сетчатки не рекомендуется больным АГ й степени, не страдающим диабетом, за исключением молодых пациентов. × Изменения I степени и II степени (симптом артериовенозного перекреста) характерны для ранней стадии гипертензивной ретинопатии. × Ретинопатия III степени и IV степени указывают на тяжелую гипертензивную ретинопатию и являются сильным предик- тором смертности Глазное дно Российское кардиологическое общество Оценка поражения органов-мишеней Методы исследования × Оценка: × наличия гиперинтенсивных очагов в белом веществе и немых мозговых инфарктов × Ценность как предиктора: 2 Доступность Воспроизводимость 3 Магнитно-резонансная томография головного мозга (дополнительное обследование) Базовые принципы: × У больных АГ с когнитивными нарушениями может быть целесообразным проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга для выявления скрытых мозговых инфарктов, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и очагов в белом веществе. × Проведение МРТ показано больным АГ с неврологическими нарушениями и ухудшением памяти. |