СД ЗАДАЧИ. Сахарный диабет
 Скачать 43.5 Kb.
|
|
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЗАДАЧА №1 У беременной женщины, 25 лет, постоянная глюкозурия от 0,5 до 2. В прошлом здорова. Уровень глюкозы в крови натощак 3,8-5,2 ммоль/л, в течение дня 6,6-7,0 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: после нагрузки через 1 час 6,8ммоль/л, через 2 часа 5,5 ммоль/л, через 3 часа 5,2 ммоль/л. 1.Дайте трактовку представленных данных ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1 1.У беременной женщины глюкозурия беременных. Тест толерантности к глюкозе без нару-шений. ЗАДАЧА №2. Мужчина 56 лет. Ожирение 3 степени (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течении 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает резерпин). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено 1.Диагноз 2.Лечебная тактика ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №2 1.Сахарный диабет второго типа на фоне ожирения 3 ст. 2.Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал, при неэффектив-ности добавить бигуаниды ЗАДАЧА №3. Больной 45 лет, страдающий приступами стенокардии напряжения, обратился к врачу эндокринологу по поводу ожирения. Родственников, страдающих сахарным диабетом нет. 1.Сформулируйте предположительный диагноз 2.Составьте план обследования 3.Напишите предположительный результат намеченных обследований ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №3. 1.Больной относится к группе риска развития сахарного диабета, так как страдает ожирением и ишемической болезнью сердца. 2.С целью выявления латентного сахарного диабета необходимо провести тест толерантности к глюкозе (75г) глюкозы. 3.При нарушенной толерантности уровень глюкозы крови натощак может быть в пределах нормы, через 2 часа после нагрузки больше 7,8 ммоль/л, но меньше 11,1 ммоль/л. ЗАДАЧА №4. Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом. Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. 1.Сформулируйте предположительный диагноз 2.Наметьте план обследования 3.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4. 1.Предположительный диагноз: сахарный диабет второго типа на фоне ожирения или нару-шения толерантности к глюкозе. С учётом отягощённой наследственности, рождения детей с крупным весом, ожирения. 2.План обследования: сахар крови натощак и в течение суток- гликемический профиль; тест толерантности к глюкозе (75 г); при сахарном диабете сахар крови натощак >6,1 ммоль/л, в течение суток >11,1ммоль/, после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л. При нарушенной толерантности к глюкозе через 2 часа сахар крови > 7,8<11,1 ммоль/л ЗАДАЧА №5. Юноша 16 лет, в течении 13 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Течение заболевания тяжелое - частые гипогликемические состояния сменяются периодами упорного кетоацидоза. Контроль за состоянием здоровья и адекватностью терапии затруднен в связи с проживанием пациента вдали от специализированных лечебных учреждений. В настоящее время больного беспокоит отставание в росте (рост 145 см, вес 56 кг, физическое развитие соответствует 11 летнему возрасту), отсутствие вторичных половых признаков. При осмотре обращает на себя внимание значительное увеличение печени, болезненность при пальпации. Клинических данных за нарушение функции щитовидной железы и надпочечников нет. Рентгенограмма кистей: точки окостенения соответствуют 12 летнему возрасту. 1.Сформулировать предположительный диагноз 2.Назначить обследование ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5 1.Сахарный диабет 1 тип, тяжёлое течение в стадии декомпенсации. Синдром Мориака. 2.Так как отставание в физическом и половом развитии, а также жировой гепатоз печени обу-словлены плохой компенсацией сахарного диабета, то необходимо обследование с целью выяв-ления причины плохой компенсации и коррекция дозы инсулина, а также обучение самоконт-ролю больного сахарным диабетом. ЗАДАЧА №6. Больной 45 лет, инженер-конструктор, обратился к участковому терапевту с жалобами на жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание. Больным себя считает около года, с 36 лет полнеет. В семье все страдают ожирением. Рост 170 см, вес 120 кг. Кожные покровы чистые, розовые. Тоны сердца приглушены. АД 200/120, ЧСС 78. Печень выступает на 5 см из подреберья, тестоватой консистенции, б/б. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа. Анализ крови 150 ед/л, лейкоциты 10,9x109, СОЭ 43 мм. Сахар крови 9,8 ммоль/л, диурез 2,8 л, ацетон отрицательный. Уд. Вес мочи 1027, реакция щелочная, следы белка, лейкоциты 60-80 в поле зрения. 1.Каковы предположения относительно диагноза? 2.Наметить дальнейший план обследования 3.Какие лечебные рекомендации необходимо безотлагательно дать больному? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6 1.Сахарный диабет второй тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации Осложнение: жировой гепатоз Сопутствующие заболевания: ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит в стадии обо-стрения. Гипертоническая болезнь 2 ст. Атеросклероз периферических сосудов. 2.Развернутый анализ крови; общий анализ мочи; пробы Зимницкого, Нечипоренко: посев мочи на флору т микробное число; экскреторная урография; гликемический и глюкозурический профиль; глазное дно, ЭКГ; реовазография нижних конечностей; анализ крови на липидный спектр, мочевую кислоту, АЛТ АСТ, билирубин; УЗИ печени, почек, поджелудочной железы; кровь на С-пептид 3.Лечение: стол №9; сиафор (бигуанид); эссенциале; антибиотики с учётом посева мочи ЗАДАЧА №7. Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течении трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины - поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из - под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации. 1.Поставить предварительный диагноз 2.Наметить план обследования 3.Укажите вероятную причину развития болезни ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 7. 1.Сахарный диабет первый тип, впервые выявленный на основании: молодой возраст, острое начало, выраженность клинических проявлений, связь с вирусной инфекции 2.Гликемический и глюкозурический профиль, кетоновые тела, ацетон в моче, К, Na, билирубин, АСТ, АЛТ 3.Аутоиммунное поражение островков аппарата поджелудочной железы ЗАДАЧА №8. Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подребёрной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9x10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л. 1.Поставить и обосновать диагноз 2.Наметить план обследования ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 8. 1.Диагноз: Обострение хронического панкреатита с развитием внешнесекреторной недоста-точности, вторичного сахарного диабета. Обоснование: на основании жалоб опоясывающий характер болей в надчревной области, связь болей с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкоголя. Объективно: болезненность в левой пупочной и подребёрной области, положительный симптом Мейо-Робсона. 2.План обследования: развёрнутый анализ крови; общий анализ крови, мочи; амилаза крови гликемический профиль, билирубин, АЛТ, АСТ; кал на копрологию; УЗИ поджелудочной железы; сахар крови, ацетон мочи; при упорном болевом синдроме – ЭРХПГ ЗАДАЧА №9. На консультацию к эндокринологу направлена женщина, 22 лет, с беременностью сроком 27 недель. Жалуется на приступы резкой слабости, потливости, дурноты. Как правило, приступы возникают после физического напряжения. Заметила, что прием пищи снимает приступы. Ранее была здоровой. Беременность развивалась нормально. Первый приступ возник месяц назад. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 130/80. Сахар крови натощак проверен в динамике: 17 февраля 3,5 ммоль/л, 21 февраля 3,1 ммоль/л, 25 февраля 3,4 ммоль/л, 28 февраля 3,9 ммоль/л. Глюкозурия: 17 февраля диурез 1,4 л сахар крови 2%, 21 февраля диурез 1,9 л сахар 3,0%, 25 февраля диурез 1,7 л сахар 3,8%, 29 февраля диурез 2 л сахар 3,8%. Общий анализ мочи: белок 0,23 г/л, реакция кислая, удельный вес 1021. Лейкоциты 5-6 в поле зрения. 1.Ваше заключение о диагнозе? 2.План обследования? 3.План лечения? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9. 1.Диагноз: Ренальная глюкозурия, гипогликемические состояния. Обоснование диагноза: Данных за сахарный диабет нет, так как исследование сахара крови в динамике выявило его тен-денцию (3,1 ммоль/л). Потеря сахара через почки приводит к возникновению гипогликемических состояний, о чем свидетельствуют приступы слабости, потливости, положительный эффект прие-ма пищи. Ренальная глюкозурия беременных возникает обычно из-за тормозящего воздействия на реабсорбцию глюкозы гестагенов и глюкокортикоидов, уровень которых в организме бере-менных возрастает. Возможно, ренальную глюкозурию у больной также провоцирует начи-нающийся токсикоз беременности (в моче белок), что требует уточнения. 2.План обследования: общий анализ крови; общий анализ мочи в динамике; гликемический и глюкозурический профиль; сахар крови во время приступа; уровень гликозилированного гемоглобина; УЗИ плода; УЗИ поджелудочной железы, почек. Контроль за суточным диурезом и количеством выпитой жидкости. Следить за сахаром крови и мочи в течение всего времени беременности 3.План лечения: рекомендовать диету с повышенным содержанием продуктов богатых крах-малом (мучные блюда, каши и т.д.) с целью предупреждения гипогликемии. Показан щадящий режим (избегать ортостатической глюкозурии). Глюконат кальция, аскорутин. Объяснить па-циентке, что она входит в группу риска по сахарному диабету, т.е. чтобы после родов она не злоупотребляла сладким и регулярно (примерно 1 раз в 6 месяцев) проверяла уровень глюкозы в крови. ЗАДАЧА №10. Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л. 1.О чём свидетельствуют результаты теста? 2.Почему проводилось данное исследование? 3.Какова дальнейшая тактика? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 10. 1.Результаты теста свидетельствуют о нарушенной толерантности к углеводам, так как сахар крови после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л и ниже 11,1 ммоль/л. 2.Данное исследование проводилось с целью выявления скрытого сахарного диабета, так как пациентка относится к потенциальной группе риска в связи с имеющимся ожирением (ИМТ> 40-выраженное ожирение) 3.Дальнейшая тактика: мероприятия, направленные на снижение массы тела - низкокалорийная диета (1000 ккал) с ограничением жира и легкоусвояемых углеводов. При неэффективности - добавить бигуаниды. ЗАДАЧА №11. Больной, 16 лет, страдает сахарным диабетом с 9-ти летнего возраста. Заболевание началось остро: жажда, полиурия, слабость, похудание. Сразу же начато лечение инсулином. В 12-ти летнем возрасте прекратил вводить инсулин и через несколько дней развился диабетический кетоацидоз. 1.Определите тип диабета. 2.Обоснуйте диагноз. 3.Правильно ли поступил больной, отменив введение инсулина? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11. 1.Сахарный диабет первого типа. 2.Начало заболевания в 9-ти летнем возрасте, диабет развился остро, выраженные симптомы диабета, похудание. 3.Больной поступил неправильно, так как первый тип диабета характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина и в данном случае инсулин вводится с заместительной целью. ЗАДАЧА №12. У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%. Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л. 1.Поставьте и обоснуйте диагноз 2.Определите дальнейшую тактику ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 12. 1.Сахарный диабет второго типа, лёгкое течение. Ожирение (степень определить нет возмож-ности, так как нет данных). Второй тип диабета, так как заболевание развилось в результате избыточной массы тела, получен эффект от диетотерапии (поэтому легкое течение). 2.В дальнейшем необходимо наблюдение за больным, контроль гликемии и глюкозурии при условии соблюдения диеты. При ухудшении показателя гликемии к диетотерапии добавить бигуаниды. ЗАДАЧА №13. Подросток, 15 лет, обратился по поводу фурункулеза. Из анамнеза: предрас-положен к простудным инфекциям, старший брат и отец болеют сахарным диабетом. Подросток активно вызывался в диспансер в 14 лет. Сахар крови был нормальным. Объективно: пони-женного питания, бледен, множественные фурункулы на коже туловища и шее. В легких вези-кулярное дыхание. Тоны сердца ясные. АД 105/65. Пульс 88 в минуту. Печень не пальпируется. 1.Ваше диагностическое предположение 2.План обследования 3.Мероприятия и рекомендации ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 13. 1.Учитывая проявления иммуннодефицита - фурункулёз, частые простудные заболевания, а также отягощённую наследственность по сахарному диабету и отсутствие клинических прояв-лений диабета, можно предположить наличие у подростка латентного сахарного диабета. 2.С целью подтверждения диагноза необходимо исследовать сахар крови натощак, при нормаль-ных или сомнительных значениях провести тест толерантности к углеводам с 75 г глюкозы. Также можно исследовать у пациента гликемический и глюкозурический профили, ацетон в мо-че, гликозилированный гемоглобин, кетоновые тела. 3.При диагностики нарушенной толерантности к глюкозе (сахар крови через 2 часа после нагруз-ки глюкозой больше 7,8 ммоль/л и меньше 11,1 ммоль/л) - диета с исключением легкоусвояемых углеводов, при неэффективности - инсулин в подобранной дозе. Диабетические ангиопатии СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА № 1. Больная, 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 18 лет. Все это время получает инсулин. Больная нарушает диету, режим питания. В анамнезе трижды кетоацидоз, частые гипогликемии. С 23 – летнего возраста отмечает появление отеков на лице и ногах, одышку при физической нагрузке. Последние 2 года артериальное давление 180/100 – 190/110 мм рт.ст. Месяц назад появилось ощущение плавающего предмета в правом глазу, ухудшилось зрение. Участились гипогликемии, снизилась потребность в инсулине. 1.Сформулируйте диагноз. 2. План обследования. 3. План лечения. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1. тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации. Диабетическая нефропатия, стадия выраженной нефропатии (ВОЗ). Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия.1.Сахарный диабет 2.а) гликемический и глюкозурический профили б) гликозилированный гемоглобин в) общий анализ мочи, ацетон в моче г) суточная потеря белка с мочой д) мочевина, креатинин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, кетоновые тела ж)скорость клубочковой фильтрации 3.1.Стол 9+ ограничение соли 3.2.Инсулинотерапия, подбор дозы с учетом снижения потребности в инсулине 3.3.Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ, мочегонные средства (фуросемид,индапамид) 3.4.Лазерная фотокоагуляция сосудов сетчатки ЗАДАЧА № 2. Больная, 26 лет, страдает с трех лет сахарным диабетом. Часто нарушала диету. Лечилась инсулином Lente в макисмальной дозе 66ЕД. За последний год у больной часто возникают «беспричинные» гипогликемические состояния (вплоть до комы). Снизила вводимую дозу Lente до 40ЕД. Лицо бледное, одутловатое. Отечность голеней. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, акцент второго тона над аортой. АД 160/100. Печень тестоватой консистенции (+ 6 см). Почки не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин 90 г/л лейкоциты 5,0 СОЭ 50 мм. Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок 3 г/л, лейкоциты 10 – 12 в п/зр., эритроциты 8 – 10 в п/зр., цилинды гиалиновые 2 – 3 в п/зр., зернистые – 0 – 1 в п/зр. Сахар крови 19 ммоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 0,017 ммоль/л, холестерин 8,8 ммоль/л, общий белок 58 г/л. Гликемический профиль: 11 часов – 17 ммоль/л, 13 часов – 19 ммоль/л, 18 часов – 17 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии извиты, сужены с аневризматическими расширениями и большим количеством микрогеморрагий. Вены широкие. Поставить развернутый диагноз. Наметить план обследования. 3.Назначить лечение. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2. тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации.1.Сахарный диабет Осложнения: диабетическая нефропатия, стадия выраженной нефропатии. Диабе-тическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Сопутствующее заболевание: хронический пиелонефрит в фазе обострения. 2.Гликемический и глюкозурический профили, гликозилированный гемоглобин; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой, проба по Нечипуренко, посев мочи; мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации; билирубин, АЛТ, АСТ; кетоновые тела; ЭКГ. 3.Стол 9, ограничение соли. Инсулинотерапия (комбинация инсулинов короткого и длительного действия), гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), при неэф-фективности добавить мочегонные, антагонисты кальция. Лечение пиелонефрита: после посева мочи – антибиотики широкого спектра действия, уросептики. Консуль- тация окулиста глазного центра – лазерная фотокоагуляция. ЗАДАЧА № 3. Больной, 56 лет, поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе, одышку, боли в ногах при ходьбе. В течение 16 лет болеет сахарным диабетом, принимает инсулин «Актрапид» и «Монотард» в суточной дозе 30ЕД утром и 20ЕД вечером. За время болезни ежегодно на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает, курит, в прошлом часто употреблял алкоголь. Объективно: рост 176 см, масса тела 96 кг. На коже голеней трофические изменения. Пульс 84 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Акцент второго тона на аорте. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак 12,6 ммоль/л. 1.Поставьте диагноз. 2.План обследования. 3.План лечения. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3. тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации.1.Сахарный диабет функциональный класс.Осложнения: диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей. ИБС, стенокардия напряжения .стадия. СН Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь Гликемический и глюкозурический профили; гликозилированный гемоглобин; кетоновые тела, ацетон в моче; мочевина, креатинин билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, калий, натрий; ЭКГ; реовазография, УЗИ и допплерография сосудов нижних конечностей, велоэргомет-рия; консультация кардиолога, консуль-тация окулиста (глазное дно); суточная потеря белка с мочой, скорость клубочковой фильтрации. 3.Стол 9 Инсулинотерапия; гипотензивная терапия, с учетом ИБС предпочтительнее кардио-селективные бета-блокаторы; коронаролитики пролонгированного действия; гипо-липидемические препараты; аспирина, при необходимости – антикоагулянты; отказ от курения, снижение массы тела (снижение суточного калоража, физические нагрузки – ходьба). ЗАДАЧА № 4. Больной, 26 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет. Постоянно получает инсулинотерапию, в последнее время вводит «Актрапид» и «Протафан» в суточной дозе 38ЕД. В анамнезе гипогликемические состояния. Жалуется на снижение зрения, зябкость и боль в нижних конечностях. Жажда в первой половине дня. Объективно: рост 176 см, масса тела 72 кг. Кода обычной влажности. Пульс 80 уд/мин. АД 130/75 мм рт.ст. Тоны сердца, пульсация на нижних конечностях ослаблены. Край печени умеренно плотный, безболезненный, пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Дополнительные исследования. Глазное дно: единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния, вены сетчатки расширены. Гликемический профиль: 6.00 – 8,2; 8.00 – 7,8; 11.00 – 13,7; 13.00 – 7,3; 18.00 – 6,8; 22.00 – 10,0 ммоль/л. 1.Оцените состояние глазного дна. 2.Объясните причину жалоб больного на боль и зябкость в нижних конечностях. 3.Оцените данные гликемического профиля. 4.Сформулируйте диагноз. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4 1.Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. 2.Данные проявления обусловлены дистальной диабетической полинейропатией. 3.У больного натощак в первую половину дня до 11 часов, а также в 22 часа – уме-ренная гипергликемия, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и требует коррекции дозы инсулина. тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации.4.Сахарный диабет Осложнения: диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая ретино-патия, препролиферативная стадия. Жировой гепатоз. Диабетическая макроангио-патия нижних конечностей. ЗАДАЧА № 5. Больная, 21 года, болеет сахарным диабетом 14 лет. Получает по 20ЕД «Хумулина R» +10ЕД «Хумулина H» утром, вечером 12ЕД «Хумулина R» +8ЕД «Хумулина H». Жалоб не предъявляет. В настоящее время беременна (срок 11 недель), хочет иметь ребенка. В анамнезе частый кетоацидоз. Объективно: АД 150/95 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго она над аортой. Глазное дно: точечные множественные кровоизлияния, единичные дегенеративные очаги, вены расширены, имеются новообразованные сосуды. Глюкоза крови натощак 7,8 ммоль/л, после еды – 10,0ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1010; глюкоза 28,8 ммоль/л: белок 0,66 г/л: лейкоциты 6-8 в п/зр.: единичные цилиндры. Сформулируйте диагноз. Оцените состояние глазного дна. Дайте оценку результатам исследования мочи. Дайте рекомендации в отношении беременности (прервать, сохранить?). ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5. тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации.1.Сахарный диабет .Осложнения: диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, стадия выраженной нефропатии, ХПН 2.На глазном дне картина пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. 3.В анализе мочи умеренная протеинурия, глюкозурия, цилиндрурия, незначитель-ная лейкоцитурия. 4.Учитывая имеющиеся осложнения сахарного диабета, их степень выраженности и, соответственно, необратимость, необходимо рекомендовать больной прерывание беременности. ЗАДАЧА № 6. Больная, 18 лет, госпитализирована в эндокринологическое отделе-ние с жалобами на слабость, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, тупые боли в пояснице, головные боли, боли в ногах. Заболела сахарным диабетом остро в 12 лет. Сразу были назначены диета и инсулин. Две недели назад перенесла грипп, после чего появились указанные выше жалобы, несмотря на строгое соблюдение диеты и инсулинотерапии – перед завтраком 8ЕД «Актрапида» + 12ЕД «Монотарда»; перед обедом 6ЕД «Актрапида»; а перед ужином 4ЕД «Актрапида»+ 8ЕД «Монотарда». Объективно: лицо бледное, одутловатое. Рост 160см, масса тела 54 кг. АД 150/95 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Язык сухой, яркий. Печень + 4 см, тестоватой консистенции, безболезненная. Симптом Пас-тернацкого положительный с обеих сторон. Пальпация периферических нервных стволов болезненна. Температура 37,40 С. Анализ крови: эритроциты 3,0 гемоглобин 89 г/л лейкоциты 9,9 формула: метамиелоциты 1 п/я 17 с/я 68 лимф. 10 мон. 4. СОЭ 53 мм. Анализ мочи: мутная, реакция щелочная, удельный вес 1011, белок 0,99 г/л, лейкоциты 80 – 100 в п/зр., слизь +++, бактерии +++. Гликемический профиль: 6.00 – 10,0; 8.00 – 15,7; 11.00 – 14,8; 13.00 – 17,0; 18.00 – 16,8; 22.00 – 14,2 ммоль/л. Ацетон в моче отри-цательный. Биохимические анализы: кетоновые тела 5 мг%; мо-чевина 5,0 ммоль/л; креатинин 0,02 ммоль/л; АЛТ 0,45; АСТ 0,67; билирубин 12 ммоль/л. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, артерии и вены в норме. Наиболее вероятный диагноз? Имеются ли осложнения? Сопутствующие заболевания? Наметьте план дальнейшего обследования. Какое лечение необходимо назначить? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6. тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации.1.Сахарный диабет 2.Осложнения: диабетическая дистальная полинейропатия. Сопутствующее заболе-вание: острый или обострение хронического пиелонефрита. 3.Гликемический и глюкозурический профили в динамике; кетоновые тела, ацетон в моче в динамике; развернутый анализ крови; общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипуренко в динамике, посев мочи, антибиограмма; экскреторная урография, УЗИ почек, печени. 4.Стол 9; инсулинотерапия; этиотропная терапия пиелонефрита с учетом возбуди-теля и его чувствительности к антибиотикам (антибиотики широкого спектра дей-ствия, уросептики); деинтоксикационная терапия. ЗАДАЧА № 7. типа. В течение последних шести месяцев прогрессивно ухудшается зрение.Женщина, 25 лет, в течение 10 лет тяжелый сахарный диабет 1.Какие изменения со стороны глазного дна могут быть? 2.Какие исследования следует провести? 3.Назначьте лечение. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 7 1.Возможна картина пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. 2.Исследование глазного дна. 3.Лазерная фотокоагуляция; коррекция метаболических нарушений; лечение АГ, диабети-ческой нефропатии, если таковые имеются у больной. ЗАДАЧА № 8. Больной, 28 лет, страдающий сахарным диабетом в течение 5-ти лет, обратился к врачу с жалобами на появление отеков на лице по утрам. Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет в анализах мочи имеется постоянная протеинурия. В течение последнего года фиксируются случаи повышения АД. При обследовании обнаружено снижение фильтрационной функции почек. Биохими-ческие анализы: мочевина 9,8 ммоль/л; креатинин 150 мкмоль/л (норма 44 - 106 мкмоль/л). Скорость фильтрации 58 мл/мин. Сахар крови: 5,8 – 6,2 – 7,2 ммоль/л. 1.Сформулировать диагноз. 2.План обследования. 3.План лечения. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 8 тип, средней степени тяжести в стадии компенсации.1.Сахарный диабет .Осложнения: диабетическая нефропатия, стадия выраженной нефропатии, ХПН 2.Анализ мочи общий, суточная потеря белка с мочой; гликемический, глюко-зурический профиль, гликозилированнный гемоглобин, кетоновые тела, ацетон в моче; холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, калий, натрий. Скорость клубоч-ковой фильтрации, креатинин, мочевина в динамике. 3.Диета (стол 9 с ограничением соли); инсулинотерапия; гипотензивная терапия: ингибиторы АПФ, при неэффективности антагонисты кальция, кардиоселективные бета – адреноблокаторы; при гиперлипидемии – гиполипидемическая терапия. ЗАДАЧА № 9. типа с 19 лет. Несколько лет назад у него развилась пролиферативная ретинопатия, которая потре-бовала применения лазеротерапии. Лечение оказалось успешным, зрение у больного нормализовалось. В дальнейшем пациент нерегулярно посещал диабетолога и нес-колько лет жил без наблюдения специалиста. Месяц назад во время ходьбы больной споткнулся о камень и, по его собственному выражению, почувствовал, «как что-то подалось в левом голеностопном суставе». Он не ощутил боли и продолжал идти. Затем больной понял, что что-то не так и обратился в травмпункт по месту жи-тельства. Там он был осмотрен, однако никакого специфического повреждения выявлено не было и больного отправили домой. Через несколько дней больной вновь обратился в травмпункт с опухшей, горячей на ощупь лодыжкой. При рентгено-логическом обследовании были обнаружены изменения, похожие на остеомиелит. Пациента поместили в больницу и начали терапию с внутривенного введения анти-биотиков. Припухлость стопы уменьшилась и через некоторое время его выписали с рекомендацией продолжать в течение трех месяцев назначенное лечение. Через несколько недель лодыжка деформировалась и сустав перестал выполнять свою функцию. В конце концов сустав стал неподвижным. Впоследствии у пациента образовалась большая язва на средней трети свода стопы, который в настоящее вре-мя выровнялся и стал выгнутым. В течение последующих 5 лет у больного неодно-кратно развивались инфицированные язвы на стопе, что в конце концов вызвало не-обходимость ампутации голени ниже колена.Больной, 49 лет, страдает сахарным диабетом 1.Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита? 2.Если нет, каков возможный диагноз? 3.Каков механизм развития этого состояния? 4.Лечение и профилактика данного состояния? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9 1.Первоначальный диагноз был абсолютно неправильным. 2.У пациента развилась нейроартропатия или сустав Шарко. Считается, что нейроартропатия при диабете развивается благодаря комбинации локального остеопороза в сочетании с тяжелой нейропатией, а также частых микротравм в сочетании с выраженной хронической сенсорной нейропатией. 3.Механизм развития. В течение трехлетнего периода в суставе развился анкилоз с формированием новых костей с полным расстройством и выпадением функции. Ненормальная форма стопы привела к образованию зон повышенного давления в неправильных местах. В этом случае нормальный свод стопы исчез и она выгнулась наружу. Это привело к развитию обширного нейропатического изъязвления в том месте, которое раньше было сводом стопы. Впоследствии у больного развилось рецидивирующее изъязвление и инфекция. 50 % таких пациентов подвергаются операции ампутации конечности на протяжении 5 лет. 4.Лечение и профилактика артропатии Шарко заключается в немедленном распозна-вании проблемы и иммобилизации сустава в гипсе на 3 месяца. Кроме того лечение включает профилактику язв стопы так долго, как только возможно; раннюю и актив-ную терапию развившихся язв, а также постоянный уход за ногами. ЗАДАЧА № 10. Больной, 54 лет, водитель грузового автотранспорта, страдает гипертонией в течение 12 лет и диабетом в течение 7 лет. Получал лечение диетой, пероральными сахароснижающими препаратами и тиазидовым диуретиком в дозе 12,5 мг. Пациент страдает избыточным весом (ИМТ у него 28 кг/м2). Симптомы или признаки осложнений диабета у него отсутствуют. АД 140/80 мм рт.ст. Последнее офтальмологическое обследование патологии не выявило. HbA1c – 7,0%; креатинин 110 мкмоль/л; общий холестерин 6,2 ммоль/л; триглицериды 3,3 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия (0,8 г/л), суточная потеря белка (1,038 гр). 1.Какой тип диабета у пациента? 2.Какие имеются осложнения сахарного диабета? Какова вероятность развития нефропатии? 3.Ваши лечебные рекомендации пациенту? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 10 типа.1.Сахарный диабет 2.У больного отсутствуют диабетические осложнения. Отсутствие ретинопатии и других осложнений диабета, а также давность гипертонии (до развития сахарного диабета) позволяют предполагать, что этот пациент может иметь почечное заболевание недиабетической природы. 3.Мероприятия, направленные на снижение массы тела: снижение суточного калоража ниже 2000 килокалорий за счет жира и легкоусвояемых углеводов; физическая активность. Сахаропонижающая терапия – бигуаниды (сиофор). Гипотензивная терапия (АД ниже 130/85 мм рт.ст.). Гиполипидемическая терапия. ЗАДАЧА № 11. Больной, 37 лет, страдает сахарным диабетом с 12 лет, в течение последних лет суточная доза инсулина 40 – 50ЕД. Шесть лет назад начал отмечать снижение зрения; около года назад появилась пастозность голеней, отечность лица, более выраженная по утрам, повышение АД. Объективно: рост 170 см, масса тела 76 кг. Отечность век, голеней, стоп. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 200/130 мм рт.ст. Левая граница сердца смещена на 1 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, акцент второго тона над аортой. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Дополнительные исследования. Глюкоза крови: 6.00 – 14,0; 8.00 – 12,0; 11.00 – 8,0; 16.00 – 9,2; 18.00 – 9,8; 22.00 – 10,5 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1012; сахар 27,7 ммоль/л; белок 0,6 г/л; эритроциты 6-8 в п/зр.; лейкоциты 8-10 в п/зр. Мочевина 10 ммоль/л, клу-бочковая фильтрация 56мл/мин. Глазное дно: вены расширены, извиты; микроанев-ризмы; различной величины кровоизлияния в сетчатку обоих глаз. 1.Укажите тип сахарного диабета и состояние компенсации. 2.Оцените изменения глазного дна. 3.Объясните патогенез отечного синдрома и артериальной гипертензии у больного. 4.Укажите причину увеличения печени. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11 тип в стадии декомпенсации.1.Сахарный диабет 2.Состояние глазного дна соответствует препролиферативной стадии диабетической ретинопатии. ст. стадии диабетической нефропатии – стадии выраженной нефропатии с развитием ХПН 3.Отечный синдром и артериальная гипертензия являются проявлением 4.Увеличение печени обусловлено развитием жирового гепатоза. |