сахарный диабет. 11 СД. Сахарный диабет Вопросы лекции
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
сахарный диабет Вопросы лекции Определение СД Эпидемиология СД Факторы риска Клинические признаки Диагностика Осложнения Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов ВОЗ, 1999 Эпидемиология СД Распространенность СД – 3-6% В России зарегистрировано около 12 млн больных. СД 2 типа – наиболее частая форма (90%) Заболеваемость СД удваивается каждые 20 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПААутоимунный механизм на фоне генетической предрасположенности Тяжелые стрессы Возраст преимущественно до 30 лет Внешний стимул (вирусные инфекции) запускает аутоиммунный ответ Абсолютная недостаточность инсулина (↑липолиз) САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПАГенетическая предрасположенность Возраст ≥ 45 лет Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/кв.м) Привычно низкая физическая активность Семейный анамнез СД 2 типа (родители с СД 2 типа) Инсулинорезистентность (ожирение, снижение числа рецепторов) Гиперинсулинемия (↑липогенез) ПатогенезГипергликемия Гликозилирование белков организма (гемоглобин, ЛПНП, коллаген аорты, эластин артерий, хрусталик, нервные окончания и нервы, мембрана почечных клубочков, эндотелий) Нарушение функции клеток в инсулинонезависимых тканях (отек за счет сорбита) Изменение реологических свойств крови Клинические признакиПолиурия Полидипсия (жажда) Полифагия Сухость во рту Общая слабость Кожный зуд Склонность к локальной инфекции Клинические признаки СД I типаБолее выраженная симптоматика (дефицит инсулина) Лабильное течение СД (более частые состояния декомпенсации) Начало – диабетическая кома Склонность к кетоацидозу Постоянная инсулинотерапия Клинические признаки СД II типаСимптомы умеренно выражены Стабильное течение СД Постепенное начало Нет склонности к кетоацидозу Диета и сахароснижающие препараты СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ СД I типа Сахарный диабет средней степени тяжести Осложнения I стадии Сахарный диабет тяжелого течения Диабетическая ретинопатия (2-3) Диабетическая нефропатия (2-3) Автономная полинейропатия (2-3) ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СД II типа Сахарный диабет легкого течения Компенсация диетой Осложнения I стадии Сахарный диабет средней степени тяжести Компенсация сахароснижающими препаратами Осложнения II стадии Сахарный диабет тяжелого течения Компенсация инсулином Осложнения III стадии Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания > 8 ч Постпрандиальная гликемия - это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи ГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой: для взрослых - 75 г глюкозы, в 300 мл воды; выпить в течение 3-5 мин для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3-5 мин Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
Диагностические критерии СД (ВОЗ, 1999) Гипергликемия Гликозилированный гемоглобин Глюкозурия Суточное количество сахара в моче ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Комы Гипергликемическая Гипогликемическая Кетоацидотическая Гиперосмолярная некетоацидотическая Лактацидотическая ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА - Осложнение СД 1 типа - Основная причина - инсулиновая недостаточность - Роль усиления липолиза и образования кетоновых тел ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: острые воспалительные процессы нарушения режима лечения хирургические вмешательства и травмы беременность несвоевременная диагностика сахарного диабета 1 типа ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Жажда Слабость, адинамия Головная боль Отсутствие аппетита, тошнота, рвота Сонливость Одышка Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) В 30- 50% случаев - абдоминальный синдром (боли в животе, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз) ДИАГНОСТИКА Осмотр Сопор или без сознания Кожа сухая, дряблая, холодная Гипотония мышц Язык сухой Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Шумное дыхание Куссмауля Осложнения кетоацидоза Отек мозга Инфекции Тромбозы Нарушения ритма сердца ДИАГНОСТИКА Биохимический анализ крови Кислотно-щелочное состояние (КЩС) Декомпенсированный метаболический ацидоз Гипергликемия 20-30 ммоль/л Гиперкетонемия Глюкозурия Кетонурия Протеинурия (непостоянно) Общий анализ мочи ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Осложнение СД 2 типа Патогенез Основная причина - выраженная относительная инсулиновая недостаточность и постоянный осмотический диурез Роль резкой дегидратации (гипергликемия и гипернатриемия) ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: состояния, вызывающие дегидратацию: рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите) применение диуретиков кровотечения ожоги неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде) Клиническая картина Жажда Слабость, адинамия Головная боль Отсутствие аппетита, тошнота, рвота Одышка Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) Осмотр Сопор или без сознания Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек Сниженный тургор кожи Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует Дыхание Куссмауля отсутствует Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, парезы, параличи, судороги и т.д.), не редко исчезающая после устранения гиперосмолярности Лихорадка, инфекционные осложнения ДИАГНОСТИКА Гипергликемия 50-60 ммоль/л Повышение креатинина Повышение мочевины Гипернатриемия Повышение осмомолярности В моче – выраженная глюкозурия, гипонатриурия ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ СД:
снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем) тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии) беременность ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов Боли в животе Головная боль Тошнота, рвота Артериальная гипотония Сонливость и кома Одышка ДИАГНОСТИКА Гиперлактатемия Декомпенсированный метаболический ацидоз ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИИ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи) передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальней целью прием алкоголя физические нагрузки ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство Нейрогликопенические симптомы: слабость, головная боль, головокружение, страх, дезориентация, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, преходящие парезы и параличи, кома Анализ крови Гликемия ниже 2, 8 ммоль/л (при коме - как правило, ниже 2, 2 ммоль/л) Хронические осложнения сахарного диабета ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ - микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения Микроаневризмы - самые характерные офтальмоскопические проявления диабетической микроангиопатии Видны множественные микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния и твердые экссудаты ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ - это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ Морфологический препарат: диабетическая почка. Диффузное поражение клубочкового аппарата почки ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность (как осложнение ИБС); цереброваскулярные заболевания; периферические ангиопатии Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом: одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин высокая частота безболевых ("немых") форм инфаркта миокарда (40-45%) высокий риск "внезапной смерти" высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока застойной сердечной недостаточности нарушений сердечного ритма СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Представляет собой клинический синдром, характеризующийся систолической и диастолической дисфункцией миокарда ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ Характеристика цереброваскулярных заболеваний при СД Инсульт ишемический Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом Инсульт геморрагический Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие гипертонического криза) Преходящее нарушение мозгового кровообращения Временное нарушение кровоснабжения мозга, не приводящее к необратимым изменениям ткани мозга (симптоматика исчезает через 24 ч) Деменция Выраженное нарушение памяти и интеллектуальных способностей ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Представляют собой хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ КЛАССИФИКАЦИЯ по локализации окклюзии Аорта, подвздошные артерии Бедренные и подколенные артерии Артерии голени и стопы КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ окклюзионных заболеваний сосудов I - бессимптомная - боли отсутствуют II - боли при нагрузке - перемежающаяся хромота III - боли в покое - боль постоянная IV - трофические нарушения - некрозы, гангрена Диабетический пузырь. У пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом, после разрыва крупного пузыря образовалась эрозия. Атрофия окружающей кожи и отсутствие волос - признаки диабетической ангиопатии ДИАГНОСТИКА окклюзионных поражений сосудов Отсутствие пульсации - при стенозе >90% просвета сосуда Систолический шум в проекции сосуда - при стенозе >75% просвета сосуда Допплерография Лодыжечно-плечевой индекс < 0, 8 - Соотношение САД в артерии стопы к САД систол в плечевой артерии Ангиография сосудов нижних конечностей - в условиях хирургического стационара Поражение центральной нервной системы: энцефалопатия Поражение периферической нервной системы: диабетическая полинейропатия - Синдром «перчаток и носков» (снижение чувствительности) Парестезии Боли ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при СД, проявляющееся в виде трофических язв, суставных изменений и гнойнонекротических процессов. ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА У ВЗРОСЛЫХ
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (приняты ВНОК (Россия), 2011).
Целевой уровень артериального давления – < 130/80 мм.рт.ст. |