Медицина катастроф. мед катастроф. Сборник лекций по мдк 03. 02. Медицина катастроф для студентов 4 курса специальности Сестринское дело
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Тема: «Помощь пострадавшим с термическими поражениями. Тепловая травма.» План лекции. Ожоги. Классификация термических ожогов. Площадь поражения. Ожоговая болезнь. Ожоговый шок. Оказание первой медицинской помощи. Ожоги - это повреждения, вызванные действием светового излучения ядерного взрыва, а также высокой температуры (пламя, горячий пар, кипяток) или едких химических веществ (крепкие кислоты, щелочи). Различают ожоги: I степени, когда на обожженном месте имеется покраснение и чувствуется боль; II степени, когда на месте ожога имеются пузыри; III степени, характеризующаяся омертвением всех слоев кожи; IV степени, когда поражена не только кожа, но и ткани: сухожилия, мышцы, кости. Ожоги площадью более 1/3 поверхности тела опасны для жизни. Температура выше 60°С в клетках и тканях вызывает коагуляцию белков, т.е. моментальную гибель, но при этом на относительно небольшую глубину. Кожа обладает способностью сохранять приобретенное из вне тепло в течение 15 минут, и оно продолжает свое губительное действие в тканях, после прекращения воздействия. 1% населения РФ в год получает ожоги разной степени тяжести. Во время боевых действий процент обожженных значительно увеличивается. От правильности проведенной первой помощи во многом зависит исход ожога. Наука, изучающая патогенез, методы диагностики и лечения называется комбустиология. Классификация термических ожогов I. По глубине поражения. Поверхностные — сохранен ростковый слой кожи. Заживление происходит без образования рубца. > Глубокие - ростковый слой погиб. Заживление с образованием грубого рубца. Ожоговый рубец часто подвергается озлокачествлению и при локализации в области суставов вызывает кожную контрактуру  II. По степени тяжести.• I степень — легкая - эритема (отек, гиперемия, гипертермия, боль) • II степень - среднетяжелая (на фоне эритемы отслойка эпидермиса в виде пузырей, содержащих прозрачную жидкость) • III степень - тяжелая (на фоне эритемы сухой или влажный струп). Омертвение всех слоев дермы. • IV степень (обугливание) - крайне тяжелая (омертвение всех слоев кожи и подкожной клетчатки, иногда и костей) Ожоги 1-II степени - поверхностные Ожоги III-IV степени - глубокие Тяжесть течения ожога зависит от глубины поражения и площади поражения. Площадь поражения определяется: Способы определения площади ожогов  Правило «ладони» - ладонь взрослого человека составляет 1% площади его кожи. Правило «девятки» • Площадь верхней конечности - 9% поверхности тела • Площадь головы и шеи - 9% поверхности тела • Площадь нижней конечности - 18% (9+9) поверхности тела • Площадь передней и задней поверхности тела по 18% • Площадь промежности - 1% поверхности тела Скица Доменика - схема человеческого тела, разделенная на квадраты равные 1% площади  Ожоговая болезнь Ответная реакция организма на ожог. Периоды ожоговой болезни 1. Ожоговый шок (2-3 дня) 2. Ожоговая токсемия (до 8-12 дня с момента травмы) 3. Ожоговая септикотоксемия (с 10-15 дня до полной эпителизации ран) 4. Реконвалисценция (до 1,5-2-х лет) Ожоговый шок Клиническая картина сходна с травматическим шоком (см. травматический шок, рис. 12), но тяжесть состояния усугубляется плазмопотерей и сгущением крови. Эректильная фаза значительно дольше - до 2-6 часов. Эффективность лечения зависит от правильности оказания ПМП. Принцип лечения: I Местное лечение ожога проводят только после выведения пострадавшего из ожогового шока!!! На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку. II Массивная инфузионная терапия плазмозаменителями гемодинамического действия. Объем инфузии в 1 сутки определяется по формуле: М тела (кг) х S% x 2 + 2,5 литра 5% р-ра глюкозы • Соотношение коллоидов к кристаллоидам 1 : 2 На 2-е сутки вводят 1/2 от объема 1 суток, на 3-е сутки вводят 1/3 от объема 1 суток III Адекватное обезболивание: анальгетики, нейролептаналгезия, ингаляционный наркоз закисью азота. IV. Антикоагулянтная терапия — снижение вязкости крови (гепарин, реополиглюкин). Если в течение 3-х суток не удается пострадавшего вывести из ожогового шока, то он погибает. Признаки выхода из шока: • Нормализация диуреза • Нормализация артериального давления • Повышение температуры тела до 38-39ºС При поверхностных ожогах до 10% площади тела и при глубоких до 5% поверхности тела - ожог протекает как местный процесс. При поверхностных ожогах площадью более 30% и глубоких - более 10% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь. У стариков и детей течение ожогов значительно тяжелее. При ожогах дыхательных путей течение ожога значительно утяжеляется и по своей тяжести он приравнивается к ожогу 10-15% площади. Прогноз течения ожоговой болезни Правило сотни (площадь поражения + возраст пострадавшего) ^ Если сумма от 61 до 80 - прогноз относительно благоприятный ^ Если сумма от 81 до 100- сомнительный ^ Если сумма более 100 - плохой > Индекс Франка (площадь поверхностного + площадь глубокого) ^ Если сумма до 30% - благоприятное течение ^ Если от 31 до 60% - относительно благоприятное ^ Если от 61 до 90% - сомнительное ^ Если более 91%- плохое При глубоких глубину поражения можно определить только на 5-7 су тки. Причины ожогов Ожог пламенем, кипятком, путем контакта, электротравма вызывают глубокий ожог. Ошпаривание - поверхностный. Первая помощь при ожогах 1. Сбить пламя. 2. Охладить ожоговую поверхность (холодной водой, пузырями со льдом) 3. Наложить асептическую повязку не снимая одежды и не обрабатывая ожоговую поверхность. 4. Обезболить (анальгин, аспирин + антигистаминные средства) 5. Обильное питье (минеральная вода, солевые растворы, чай, кофе в объеме 2-х литров). Приготовление солевого раствора: 1 ч. ложка соли + 1/2. лож. соды на 1 л воды Ожоговая токсемия Плазморрея прекращается, токсины из области ожога всасываются в кровоток, развивается интоксикация !!! Клиническая картина I. Нормальная гемодинамика • АД в пределах нормы • Пульс учащен в соответствии с температурой тела (гипертермия) • Диурез нормальный (1,5-2 литра) П. Гипертермия (температура тела фебрильная 38-39° С) Принцип лечения 1. Дезинтоксикационная терапия (инфузия плазмозаменителей, препаратов крови, обильное питье) 2. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, с целью профилактики гнойных осложнений) 3. Симптоматическая терапия 4. Профилактика столбняка 5. Местное лечение Ожеговых ран Местное лечение ожогов I. Поверхностные ожоги. Лечатся консервативно. ^ • Ожог I степени - асептические повязки, ожоговая поверхность обрабатывается дубящими растворами (спирт этиловый 96%, перманганат калия 1%) • Ожог II степени - влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (см. лечение ран), гидрофильные мази, заменители кожи (комбутек, альгипор, альгимаф) II. Глубокие ожоги. Ожог дыхательных путей Может сопровождаться острой дыхательной недостаточностью из-за отека слизистой бронхов, что требует реанимационных мероприятий (см. ОДН). Проводятся ингаляции увлажненного кислорода, ингаляции диоксидином, эуфиллином. Ожог дыхательных путей увеличивает площадь ожога на 15%. Ожоговая септикотоксемия Возникает при присоединении инфекции и развитии нагноения Ожеговых ран. Клиническая картина I. Гипертермия. II. Нарушение гемодинамики: гипотония (умеренное снижение АД), тахикардия (частота пульса не соответствует повышению температуры), олигоурия, III. Картина крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. IV. Кахексия - истощение. Принцип лечения 1. Местное лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса. 2. Антибактериальная 3. Дезинтоксикационная 4. Иммунотерапия 5. Общеукрепляющая терапия (полноценное, богатое белком питание, вспомогательное энтеральное или парентеральное питание). В этой стадии у пострадавшего часто наступает смерть. Период септикотоксемии длится до полной эпителизации ран. Период реконвалисценции У больных, перенесших ожоговую болезнь, развивается истощение, которое сопровождается дистрофией всех органов и тканей, особенно ЦНС. Поэтому на фоне общеукрепляющей терапии, ЛФК, массажа, санаторного лечения, больные должны наблюдаться и лечиться у психоневролога. Оказание первой медицинской помощи состоит, прежде всего, в тушении воспламенившейся одежды на пострадавшем. С этой целью его нужно облить водой, а если ее нет, набросить на него одеяло, пиджак или пальто, чтобы прекратить доступ кислорода. Затем обожженную часть тела освободить от одежды. Если нужно одежду разрезают, приставшие к телу части одежды не срывают, а обрезают вокруг и оставляют на месте. Срезать и срывать пузыри также нельзя. При обширных ожогах после снятия одежды пострадавшего лучше всего завернуть в чистую простыню, принять меры против шока и направить его в лечебное учреждение. При ожогах отдельных частей тела кожу вокруг ожога нужно протереть спиртом, одеколоном, водой, а на обожженную поверхность наложить сухую стерильную повязку. Смазывать обожженную поверхность жиром или какой-нибудь мазью не следует. При небольших ожогах I степени на покрасневшую кожу следует наложить марлевую салфетку, смоченную спиртом. Первое время жжение и болезненность несколько усилятся, но вскоре боль стихнет, покраснение уменьшится. При ожогах II, а тем более III и IV степени пострадавшего, после оказания ему первой помощи, следует направить в лечебное учреждение. Первая медицинская помощь при ожогах от светового излучения оказывается так же, как и при обычных ожогах. От перенапряжения нервной системы в связи с сильными болевыми раздражениями, потерей крови при ранениях и переломах, а также при ожогах у пострадавшего нередко наступает резкий упадок сил и снижение всех жизненных функций организма. Дыхание становится едва заметным, поверхностным, лицо бледнеет, пульс становится частым и плохо прощупывается. Пострадавший становится безразличным к окружающему и, несмотря на сильную травму, не стонет, не жалуется на боли и не просит о помощи, хотя сознание его и сохраняется. Такое состояние называется шоком. Первая помощь при шоке заключается, прежде всего, в устранении боли. При переломе, например, уже одно наложение шины оказывает благоприятное воздействие на общее состояние пострадавшего, так как устранение подвижности в области перелома уменьшает боль. Если есть возможность, то следует ввести больному болеутоляющие средства (промедол) из аптечки индивидуальной (гнездо №1) и применить сердечные – кофеин, кордиамин. Пострадавшего нужно согреть, укрыть одеялом, обложить грелками, если нет повреждения брюшной полости, дать ему горячий сладкий крепкий чай, вино, в холодное время года внести его в теплое помещение. Помощь при ожогах Первый Ваш шаг должен быть направлен на прекращение повреждающего действия термического агента. Горящую одежду надо либо сорвать, либо накинуть на нее одеяло. Затем Вы должны срезать (не снимать!) одежду и сбросить ее. Для быстрого охлаждения кожи при термических ожогах лучше всего обливать ее холодной водой. При химических ожогах пораженную кожу сначала обмойте большим количеством воды в течение 10 - 30 мин, а затем - нейтрализующими растворами: при ожогах кислотами - раствором соды, при ожогах щелочами - слабым раствором уксусной кислоты. Дайте пострадавшему 1 - 2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола. Если площадь ожога превышает 15 %, дайте пострадавшему выпить не менее 0,5 л воды с пищевой содой и поваренной солью (1/2 ч.л. соды и 1 ч.л. соли на 1 л воды). На ожоговые раны наложите сухие стерильные повязки и срочно госпитализируйте пациента. Для заметок Вопросы для самоконтроля. Дайте определение ожога. Дайте классификацию степеней ожогов и их клинических признаков. Какие методы определения площади ожога существуют? Какие прогностические индексы вы знаете? Что включает в себя объем первой медицинской и доврачебной помощи при термических ожогах? В чём различия? Сколько периодов в течение ожоговой болезни? Как развивается ожоговый шок и полиорганная недостаточность при термических поражениях? Назовите отличие в течение ожогового шока от травматического. Лекция 9. Тема: «Помощь пострадавшим с термическими поражениями. Холодовая травма.» План лекции. Холодовая травма. Классификация. Отморожение. Общее охлаждение. Первая помощь. Холодовая травма. Повреждения, возникающие при воздействии на организм низких температур окружающей среды. При снижении температуры тела ниже 33ºС, возникает спазм сосудов микроциркулярного русла и ухудшение реологических свойств крови. Это ведет к гипоксии тканей и их гибели. Классификация (по Котельникову) I. Острые повреждения холодом • Общее охлаждение • Отморожение II. Хронические повреждения холодом • Холодовой нейроваскулит • Ознобление Отморожение Предрасполагающие факторы • Метеорологические условия ^ Низкая температура воздуха ^ Повышенная влажность ^ Ветер • Механическое затруднение кровообращения ^ Тесная обувь, одежда • Понижение местной сопротивляемости тканей ^ Сосудистые заболевания ^ Трофические изменения ^ Относительная неподвижность ^ Чрезмерное сгибание • Понижение общей сопротивляемости организма ^ Шок и кровопотеря ^ Усталость, истощение ^ Голод ^ Инфекционные заболевания ^ Гипоксия, приводящая к психическим расстройствам ^ Алкогольное опьянение Периоды отморожения • Дореактивный период (скрытый) - время от начала воздействия низких температур, до восстановления тканевой температуры • Реактивный период — время с момента восстановления кровообращения " Ранний реактивный период (до 7 дней) • Поздний реактивный период Дореактивный период отморожения Длительность этого периода и степень понижения тканевой температуры являются ведущими факторами патологических изменений в последующий реактивный период. Симптоматика. Жалобы на боль, чувство онемения, парестезии в виде неопределенных ощущений «ползания мурашек» в поврежденной части тела. Местно: Кожные покровы бледные, холодные. Снижение болевой и тактильной чувствительности. Иногда исчезновение пульса на периферических артериях. Возможно оледенение. Судить о глубине повреждения в этот период не возможно. Первая помощь: ^ Снять одежду ^ Обработать пораженный участок 70% спиртом (или другим кожным антисептиком) ^ Высушить ^ Наложить асептическую термоизолирующую повязку ^ Дать горячий чай с лимоном, кофе. Ацетил салициловую кислоту и аскорбиновую кислоту. ^ Вызвать скорую помощь при подозрении на глубокое повреждение Принцип лечения: ^ Не форсированное согревание в воде со слабым раствором перманганата калия (l8ºC) ^ Инфузия подогретых растворов плазмозаменителей (реополиглюкин) ^ Введение антикоагулянтов прямого и непрямого действия ^ Введение антиагрегантов (аспирин, трентал) ^ Введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) ^ Витаминотерапия (vit. С, В, РР) Реактивный период I фаза - воспаления (до 7 дня) Симптомы: ^ боль (вплоть до шока) ^ гиперемия ^ гипертермия местная ^ отек (вызывает вторичное нарушение микроциркуляции и усугубление гипоксии тканей) ^ нарушение функции (движений) к 3-4 дню ^ токсемия II фаза - развития некроза и его отграничение (с 7 дня) Симптоматика зависит от степени нарушения регионарного кровообращения. В эту фазу четко проявляется глубина поражения. Степени отморожения тканей  Степени тяжести:I степень - кожа багрово-цианотичная, отек. Процесс обратимый. II степень - на багрово-цианотичном фоне пузыри содержащие серозную жидкость. Дно пузырей ярко красное, пальпация дна резко болезненна. III степень - на фоне багрово-цианотичной кожи пузыри содержащие геморрагическую жидкость. Дно пузыря багровое, пальпация безболезненная. IV степень - проявления схожи с признаками Ш степени. Отсутствие пузырей при наличии резкого отека и потеря чувствительности в течение 48 часов - признак IV степени отморожения. Прием Бильрота: если по прошествии суток реактивного периода граница полной глубокой анестезии остается в тех же пределах и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, участки анестезии считаются омертвевшими, а их граница - зона будущей деформации. Отморожение I-II степени - поверхностное III-IV степени - глубокое Местные проявления сопровождаются интоксикацией, степень которой зависит от глубины поражения и его объема. При присоединении инфекции возможно развитие сепсиса. Исход отморожения П степени - эпителизация Ш степени - рубцевание IV степени — сухая и влажная гангрена Принцип лечения ^ антибактериальная ^ дезинтоксикационная ^ симптоматическая терапия ^ нормализация микроциркуляции • спазмолитики • антикоагулянты • антиагреганты • витамины (С, В, РР) ^ профилактика столбняка Местное лечение. Принцип - активная хирургическая тактика: перевод влажного некроза в сухой, некрэктомия. III фаза — рубцевания и эпителизации Начинается после отторжения некрозов самостоятельным или оперативным путем. Общее охлаждение организма (патологическая гипотермия) Общее охлаждение — расстройство функции организма в результате действия низкой температуры. Снижение температуры ниже 35ºС, под воздействием низкой температуры окружающей среды, называется патологическая гипотермия. Дореактивный период, Клиническая картина: I стадия - компенсации. Пострадавший возбужден. Жалуется на озноб кожные покровы бледные, холодные, «гусиная кожа», цианоз губ. Мышечная дрожь, тахикардия, АД повышено. Ректальная температура выше 35*С. II стадия - адинамическая. Сознание сохранено, но пострадавший заторможен или эйфоричен. Беспокоит головная боль, головокружение, слабость. Умеренная брадикардия до 40 уд/мин., АД нормальное. Ректальная температура не ниже 30*С. III стадия - сопорозная. Сонливость, заторможенность, расстройство памяти и речи. Ощущение ложного тепла. Повышение тонуса мышц не позволяет передвигаться самостоятельно. Зрачки расширены, периодически суживаются, дыхание редкое (8-10 в мин.), брадикардия до 30 уд. в мин., АД снижено. Недержание мочи и кала. Ректальная температура до 25*С. IV стадия - коматозная. Сознание утрачено. Непроизвольные движения головой, конечностями. Иногда двигательное возбуждение. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Дыхание поверхностное редкое (3-4 в мин.) иногда патологическое типа Чайн-Стокса. Пульс только на крупных артериях, замедлен. АД снижено. Ректальная температура ниже 25 *С. Первая помощь • Снять одежду в теплом помещении • Дать горячий сладкий чай, кофе с лимоном, аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоту • Поместить пострадавшего в горячую (t 37*C) ванну • Пузырь со льдом к голове • Вызвать скорую при признаках Ш и TV стадии общего охлаждения Принцип лечения • Формированное согревание в горячей ванне (t 37*С) • Локальное охлаждение головы • Инфузия подогретых до 37*С плазмозаменителей улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, желатиноль) • Инфузия 4% бикарбонат натрия • Антикоагулянты, антиагреганты • Витаминотерапия (С, В, РР) • Оксигенотерапия или ингаляция смеси закиси азота с кислородом. По показаниям ИВЛ Реактивный период Характеризуется нормализацией температуры тела. В связи с гипоксией тканей и ацидозом развиваются отеки (мозга, легких), острая почечная недостаточность. Это представляет угрозу для жизни пострадавшего. Позже возможны инфекционные осложнения. Принцип лечения • Форсированный диурез • Антибактериальная терапия • Оксигенотерапия • Симптоматическая терапия Помощь при отморожениях Прежде всего, надо согреть отмороженную область. Конкретные способы зависят от обстановки. Пострадавшего доставьте в помещение. Если у Вас есть возможность, то отогрейте отмороженную область в ванне с водой, температуру которой постепенно повышайте от 36 до 40 °С в течение 15 мин. Одновременно массируйте конечность от периферии к центру. Через 30 мин кожу насухо вытрите и обработайте спиртом, наложите сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи. При отморожении лица и ушных раковин разотрите их чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, обработайте спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться снегом. Он вызовет повреждение поверхностного слоя кожи. Наряду с местными мероприятиями необходимо согреть пациента, напоив его горячим чаем и укутав одеялом. Если отморожение сопровождается появлением пузырей и некрозом, обязательно госпитализируйте пациента. Для заметок Вопросы для самоконтроля. Что такое отморожение и замерзание? Какие периоды выделяют в течение холодового поражения? От чего зависит тяжесть состояния и глубина поражения тканей при отморожении? Как оказывать доврачебную помощь при холодовой травме? Назовите основные принципы оказания первой медицинской и доврачебной помощи при поражении низкими температурами. Лекция 10. |