Медицина катастроф. мед катастроф. Сборник лекций по мдк 03. 02. Медицина катастроф для студентов 4 курса специальности Сестринское дело
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Тема: «Острые отравления. Принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.» План лекции: Историческая справка. Причины острых отравлений. Краткая характеристика основных синдромов отравления. Принципы неотложной помощи при отравлениях. Особенности поражения и оказания медицинской помощи при поражениях АХОВ. Что такое отравление? Отравление - это острый патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. Существует понятие экзо- и эндотоксикоза, т.е. отравление как таковое может возникнуть при проникновении ядовитых веществ из окружающей среды, либо в результате патологического процесса, происходящего в организме (инфекция, терапевтическое заболевание, онкологический процесс, хирургическое вмешательство). В настоящее время, в связи с бурным ростом химизации народного хозяйства, в своей практической деятельности медицинские работники все чаще сталкиваются с острыми бытовыми отравлениями, которые возникают в результате случайного или умышленного приема химических веществ, обладающих высокой токсичностью. Средства бытовой химии, число которых неукротимо увеличивается, алкоголь и его суррогаты, сильнодействующие медикаменты, ядовитые растения и многие другие вещества, остаются источниками отравления как в городах, так и в сельской местности. Кроме того, встречаются ингаляционные отравления бытовым газом и окисью углерода, аэрозольными ядохимикатами и другими токсическими агентами при условии попадании их в атмосферу либо в закрытые помещения. Не исключена возможность отравления человека на производстве, особенно в процессе получения и применения токсических веществ. Довольно часто, особенно в летне-осенний период регистрируются отравления грибами. Небезопасны укусы (отравления) змей, ужаливание насекомыми и д.р. Особенно высока токсическая опасность для детей. Среди них встречается в среднем 8% всех отравлений. Отравление - своеобразный остро протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания медицинской помощи. От того, насколько быстро и эффективно оказана медицинская помощь пострадавшему, обычно зависит исход отравления. Поскольку отравление вызывается ядом, то необходимо дать формулировку этого термина. Существует много определений понятия "яд". Я же придерживаюсь следующего: яд - это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, в следствии чего возникают расстройства физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода. Использование химических веществ в качестве ядов известно с древних времен. В греческой и римской мифологии встречаются описания приготовления и применения ядов, признаков их токсического действия. В истории древнего Рима упоминается о судебном процессе над целым обществом матрон-отравительниц и о специальном законе о преступлениях с применением ядов. В художественной литературе (Дюма "3 мушкетера", Монсиньи "Зеферина", Анн и Серж Голон "Анжелика") мы часто встречаем использование яда для разрешения личных и исторических событий. В средневековье к ядам прибегали в политической борьбе и частной жизни. Наибольшее распространение получил мышьяк, став причиной смерти многих тысяч людей. Поскольку клиника острых отравлений мышьяком во многом напоминала распространенные в те времена кишечные инфекции (холера, брюшной тиф), многие годы эти отравления оставались нераспознанными. С возникновением научной химии в начале 19 века были открыты принципы биологического дозирования химических веществ, и яды потеряли свое фатальное значение. Из ядовитых растений удалось выделить алкалоиды - носители токсичности: морфин из снотворного мака (1803), стрихнин из рвотного ореха (1818), никотин из табака (1828), атропин из беладонны (1831). Появились высокотоксичные синтетические вещества. Особую актуальность острые и хронические отравления приобрели в последние десятилетия в связи с накоплением в окружающей среде огромного количества химических препаратов - более 5 млн. наименований. Необходимо кратко остановиться на понятии хронического отравления. Хроническое отравление возникает в случаях, когда яд поступает длительное время в малых концентрациях (дозах). В практической деятельности с хроническими отравлениями чаще сталкивается проф. патология, т.к. при несоблюдении техники безопасности хронические отравления чаще возникают на различных химических производствах, хотя и встречаются криминальные случаи хронических отравлений. Причины острых отравлений можно разделить на 2 группы: 1.Субъективные, непосредственно зависящие от поведения пострадавшего. 2. Объективные, вызванные конкретной "токсикологической ситуацией". Субъективные связаны с самоотравлением: а) случайным (ошибочным) б) преднамеренным (самолечение и суицидальные попытки) Среди объективных причин - влияние напряженности современных условий жизни, что ведет к потребности людей в приеме успокаивающих средств; криминальные случаи острых отравлений; острые отравления, полученные в результате производственных аварий. Особое место среди острых отравлений отводится алкоголизму и острым отравлениям, которые в этом отношении следует считать факторами риска. Самолечение распространяется все больше в связи с удорожанием медицинского обслуживания, токсические вещества используют и для внебольничного прерывания беременности. Комбинации лекарственных препаратов дают многочисленные токсико-аллергические эффекты. Токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений, насчитывается около 500. Краткая характеристика основных синдромов отравления. Для тяжелых отравлений различными ядами характерно вовлечение в патологический процесс всех физиологических систем и органов независимо от природы вызвавшего отравление агента. Однако для многих групп ядовитых веществ характерна избирательность действия на отдельные органы, проявляющиеся четко выраженными симптомами интоксикации. Выделение клинических синдромов позволяет правильнее понять и оценить особенности патогенеза интоксикации, что чрезвычайно важно с точки зрения выбора наиболее рациональных способов терапии. Выделяют следующие симптомы: Синдром поражения ЦНС: (острое психомоторное возбуждение, сонор, кома, судорожный синдром и т.д.) Синдромы поражения органов дыхания: (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миостенический синдром и т.д.) Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы: (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс) Синдром недостаточности функции печени: (гепато-ренальный синдром, гепатаргия) Синдром недостаточности функции почек: (ОПН, уремия, гепато-ренальный синдром) Кроме того, можно выделить еще ряд синдромов: Острый гастроэнтерит Поражение кожи Раздражение глаз Раздражение верхних дыхательных путей Болевой синдром и т.д. Приведенные синдромы достаточно полно характеризуют весь объем клинической симптоматики при острых отравлениях самыми различными веществами. Классификация ядовитых веществ: Огромное количество ядовитых веществ в окружающей среде, естественно, требует их классификации. Удобнее всего (с клинической точки зрения), разделить яды "посиндромно". В военной токсикологии ОВ разделяют на 7 следующих групп: 1) нервно-паралитические 2) общеядовитые 3) удушающие 4) кожнонарывные 5) раздражающие 6) слезоточивые 7) психотомиметические Распространив принципы указанной классификации на все ядовитые вещества, можно разделить их на следующие группы: 1) судорожные яды (коразол, стрихнин, треморин ...) 2) психотомиметические (в малых дозах вызывают расстройство психической деятельности человека - псилоцин, псилоцибин, дитран ...) 3) яды, избирательно поражающие печень и почки (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, этилен оксид, диоксан ...) 4) почечные яды (ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота ...) 5) кардиотоксические в-ва (сердечные гликозиды, аконитин) 6) антикоагулянты (дикумарин) 7) раздражающие в-ва (в-во CS) 8) прижигающие яды (щелочи, кислоты, окислители) 9) кожнонарывные (иприт, люизит) 10) яды, угнетающие дыхательные центр (снотворные, наркотики, группа опия, углеводороды) 11) гемолитические препараты (мышьяковистый водород, змеиный яд) 12) яды, вызывающие токсический отек легких (хлор, аммиак, фосген, дифосген) 13) яды, превращающие Hb в метHb (метгемоглобинобразователи) 14) окись углерода, превращающая Hb в карбоксиHb 15) яды, парлизующие дыхательные ферменты тканей (синильная кислота ...) 16) нервно-паралитические яды - антихолинэстеразные вещества (ФОС, армин) 17) яды медиаторного действия а) возб. холинореактивные системы (ацетилхолин, холинолитики) б) блокирующие холинореактивные системы (атропин, ганглиоблокаторы, кураре) 18) антигистаминные в-ва (димедрол ...) О механизме токсического действия ядовитых соединений. Под механизмом токсического действия яда понимают ту биохимическую реакцию, в которую он вступает в организме и результаты которой определяют весь развертывающийся патологический процесс отравления. Принципы неотложной помощи при отравлениях Преследуют следующие цели: а) определение ядовитого вещества; б) немедленное выведение яда из организма; в) обезвреживание яда при помощи противоядий; г) поддержание основных жизненных функций организма (симптоматическое лечение). Первая доврачебная помощь. Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды — физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием (техника промывания через зонд), рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки. Запрещается вызывать рвоту у лица в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25 — 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % раствора калия перманганата (раствор бледно-розового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделения мочи назначают мочегонные средства. Обезвреживание яда Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями (антидотами), так кислота нейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечными гликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлении соединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано. Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями, которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксические роданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой. Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь, танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (по показаниям). Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многим алколоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам (строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и в меньшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мг алкоголя. В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту и препятствующих всасыванию могут быть использованы при отравлении бензином, керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениями вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл). Особенности поражения и оказания медицинской помощи при поражениях АХОВ. Вещества с преимущественными удушающими свойствами. К этой группе относятся вещества, способные поражать организм путем специфического воздействия на органы дыхания. В клинической картине поражения типичным является развитие острого отека легких, создающего препятствие для доступа в них воздуха. Хлор, треххлористый фосфор в момент воздействия раздражают слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. Вслед за явлениями раздражения появляются воспалительно-некротические изменения в покровных тканях дыхательных путей. Развитие поражения идет без скрытого периода, поэтому эти вещества относятся к быстродействующим. Другие вещества этой группы (фосген, хлорид серы) хотя и обладают выраженным раздражающим действием, не вызывают воспалительно-некротических изменений на слизистых оболочках из-за наличия скрытого периода и постепенного развития картины поражения, они относятся к медленнодействующим. Принципы оказания медицинской помощи: 1. медицинская помощь в очаге поражения надеть противогаз или ВМП, смоченную 2-3% раствором соды (при сильном раздражении глаз предварительно промыть их и кожу лица водой); обеспечить покой, согревание ; немедленно эвакуировать из зоны заражения. 2. медицинская и доврачебная помощь вне зоны заражения снять противогаз; освободить от стесняющей дыхание одежды, согреть; промыть кожу и слизистые оболочки 2% раствором соды; закапать 2% раствор новокаина в глаза (при болях); ИВЛ (при нарушении дыхания); п/к кордиамин 1мл, 1мл 10% кофеин (при ослаблении сердечной деятельности; п/к 1мл 0,1% атропин и тепло на область шеи при спазме голосовой; ингаляция 0,5% раствора питьевой соды для смягчения раздражения; немедленно эвакуировать лежа на 1-й этап медицинской эвакуации или ближайшее лечебное учреждение. Х л о р - газ, плотность пара 2,5; хорошо растворим в воде; при испарении на воздухе образует с водяными парами туман, состоящий из молекул соляной кислоты и хлора. Очаг - нестойкий, быстродействующий. Агрегатное состояние в очаге: газообразное, реже - капельно-жидкое. Зараженное облако распространяется в низинах, нижних этажах зданий. Обнаружение: желто-зеленый газ с раздражающим запахом; вызывает изменение окраски и увядание растений. Поражение: в меньшей степени вследствие попадания капель на кожу и слизистые, а в основном - через дыхательные пути; раздражающее действие резь в глазах, слезотечение, приступообразный кашель, боль в груди, головная боль, диспепсические расстройства. В легких много хрипов, развиваются явления острой эмфиземы легких, тяжелая одышка, цианоз слизистых. Возможна тяжелая бронхопневмония, в 50 % - токсический отек легких. Поражающая токсодоза: 0,6 мг мин/л, смертельная - 6 мг мин/л. Контингент пораженных: преимущественно тяжелая и средняя степень. Все пораженные подлежат срочной эвакуации. Защита органов дыхания: промышленные противогазы марки "В","В-8", "БКФ","М", ВМП (или полотенце), смоченная 2 % содой. Санитарная обработка: н е п р о в о д и т с я. Обеззараживание территории: гашеной известью, щелочными растворами. Первая медицинская помощь в очаге: 1. в порядке само- и взаимопомощи: промыть глаза водой; надеть противогаз или ВМП, смоченную 2 % содой; обработать пораженные участки кожи мыльным раствором; немедленно покинуть очаг (лучше на транспорте); 2. проводимая сандружинницами: розыск пораженных; при ненадетом противогазе обильно промыть глаза, рот, нос 2 % ; эвакуация из очага на носилках (транспорте). Первая медицинская и первая врачебная помощь в местах сбора пораженных: * снять с пораженного противогаз и освободить от стесняющей одежды; * согреть пораженного; * эвакуировать в лечебное учреждение. По показаниям: * закапать в глаза 0,5 % дикаин с адреналином по 2-3 капли, защитить глаза от света; * проводить ингаляции кислорода; * при остановке дыхания6 ИВЛ, в/в цититон; * при спазме голосовой щели: тепло на область шеи, атропин, при необходимости трахеостомия; * сердечно-сосудистые средства. К и с л о т а с е р н а я - физические свойства: * бесцветная тяжелая маслянистая жидкость, на воздухе медленно испаряется, образует едкий туман, черные пятна на листьях; * коррозионна для большинства металлов, сильный окислитель, хорошо растворяется в воде, при температуре +50 С образует пары сернистого ангидрида, более ядовитого, чем серная кислота; * негорючая, воспламеняет органические растворители и масла, реагирует с водой с выделением тепла и брызг, аэрозольное облако тяжелее воздуха, оседает на землю, очаг стойкий, медленно действующий. Опасность и симптомы поражения: * высокотоксичное вещество, опасно при вдыхании, проглатывании и попадании на кожу, вызывает сильное раздражение верхних дыхательных путей; * при попадании на кожу - сильные ожоги, струпы, язвы. Санитарная обработка: * глаза промыть 2% р-ром питьевой соды; * открытые участки кожи обильно промыть водой в течение 15 мин. Защита органов дыхания: * изолирующий противогаз, промышленные противогазы В,В8,М,БКФ, респиратор РПГ-67В; * ватно-марлевая повязка, пропитанная 2% р-ром питьевой соды. Первая медицинская помощь: * вынести на свежий воздух, осторожное вдыхание паров этилового спирта, эфира; * при отсутствии дыхания, сделать искусственное дыхание методом "рот в * пить теплое молоко с содой, при кашле - кодеин; * смыть остатки кислоты с кожи и одежды, большим количеством воды, наложить повязку с 2-3% р-ром соды; * закапать в глаза 2-3 капли 2% р-ра новокаина или 0,5% р-ра дикаина с адреналином; * при спазме голосовой щели - тепло на шею, атропин, папаверин, платифилин, при необходимости - трахеостомия; * при остановке дыхания - ИВЛ и ингаляции кислорода; * сердечно-сосудистые средства; * немедленно эвакуировать в лечебное учреждение. |