болезнь. Д_ка психболезней_2016 ЛД. Сборник лекций по подразделу Диагностика психических болезней пм 01 Диагностическая деятельность
 Скачать 368.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 6. АЛКОГОЛИЗМ План лекции: 1. Простое алкогольное опьянение. Экспертиза. Степени тяжести: легкое, среднее и тяжелое. 2. Патологическое опьянение: с картиной сумеречного состояний, острый параноид. 3. Варианты атипичного алкогольного опьянения: дисфорическое, депрессивное, истерическое, сомнолентное. 4. Алкоголизм. Определение. 5. Стадии алкоголизма. Основные симптомы и синдромы алкоголизма. (В том числе псевдозапои, истинные запои.) 6. Алкогольные психозы. Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ). I.Острое опьянение 1. Простое: а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени. 2. Патологическое 3. Атипичное II. Алкоголизм Алкогольные психозы. 1.ПРОСТОЕ АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ. ЭКСПЕРТИЗА. СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕНОСТИ (ЛЕГКОЕ, СРЕДНЕЕ И ТЯЖЕЛОЕ). Простое (обычное) алкогольное опьянение может засвидетельствовать врач. Экспертиза осуществляется на основании клинических признаков опьянения и определения содержания в крови алкоголя. Экспертиза осуществляется на основании клинических признаков опьянения и определения содержания в крови алкоголя. В норме у здоровых непьющих людей постоянно содержится "эндогенного алкоголя" не больше двух сотых грамма на литр (0, 02 г/л - 0, 02% промили) - это продукт естественного метаболизма. Тяжесть опьянения зависит от концентрации в крови этанола. Для предварительного заключения используют пробы обнаружения алкоголя в выдыхаемом воздухе, когда пациентов просят дуть через трубку в течение 15-20 секунд. Проба Рапопорта: под действием продуваемого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5% раствор перманганата калия с добавлением капель серной кислоты. Однако, эта реакция будет положительна и в том случае, если в выдыхаемом воздухе есть бензин, эфир, ацетон (например, у больных сахарным диабетом). Реакция Мохова-Шинкаренко: оба конца запаянной трубочки обламывают и дуют через широкий конец. От алкоголя желтая окраска меняется на зелёную или голубую, от бензина - на коричневую. Обычное алкогольное опьянение по своей тяжести прямо пропорционально количеству выпитого. Оно подразделяется на три степени тяжести: — а) Лёгкая степень - характерна гиперемия лица, тахикардия, словоохотливость, расторможенность, эйфория. Походка может сохраняться обычная. Пальце-носовую пробу могут выполнить. Относительно устойчивы в пробе Ромберга. Отмечается повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через 2-4 часа наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминают хорошо. — б) Средняя степень характеризуется шаткостью походки, смазанностью речи (дизартрия). С трудом выполняют пробы, при пальце-носовой пробе промахиваются, при стоянии покачиваются (атаксия). Характерны обидчивость, раздражительность, склонность к скандалам, к агрессии. Чаще всего именно при средней тяжести опьянения совершаются правонарушения. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следует разбитость, вялость, головная боль. О некоторых событиях во время опьянения могут помнить смутно. — в) Тяжёлая степень опьянения. Пациент может находиться как в состоянии оглушённости, так сопора или даже комы. Не доступен контакту. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Нередко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечности - цианотичными (синюшность). В коматозном состоянии исчезает реакция зрачков на свет, а при углублении комы - корнеальный рефлекс, дыхание делается затруднённым, пульс ослабевает. Если не принять меры, пациент может погибнуть. Если этого не произойдет, после пробуждения воспоминания не сохраняется (амнезия). Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита. 2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ В крайне редких случаях приём алкоголя (иногда даже небольшого количества у непьющих) вызывает кратковременный психоз. Начало его внезапное, длится от получаса до нескольких суток. Патологическое опьянение - один из видов измененного сознания. Доза спиртного не определяет тяжесть состояния, чаще возникает на фоне астении, перенесённых в прошлом черепно-мозговых травм, контузий, эпилепсии. Это состояние называют исключительным, оно встречается крайне редко. Почти никогда не повторяются у одного и того же пациента. Человек не может сам вызвать это состояние; 100-150 граммов водки может быть достаточно для его развития. Патологическое опьянение протекает в двух вариантах: либо с картиной сумеречного состояния либо острого параноида. При сумеречном расстройстве сознание сужено, контакту недоступны. Движения хорошо координированы. Характерны агрессивные, разрушительные действия, ничем не объяснимые. Заканчивается сном с полной амнезией пережитого. Острый параноид развивается внезапно. Остро, как озарение, появляется бредовое толкование происходящего. Чаще возникают идеи преследования, которые и определяют поведение больного. После окончания состояния - частичная амнезия. 3. АТИПИЧНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ Развивается при психопатиях, после перенесённых в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, психических заболеваниях, некоторых хронических соматических заболеваниях. Атипичному опьянению способствуют вынужденная бессонница, стресс, сочетание алкоголя с другими средствами. Варианты: Дисфорическое опьянение. Вместо эйфории - дисфория: злобно-мрачное настроение с желанием "разрядиться" на окружающих. Сексуальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения, особенно порезы. Депрессивное опьянение. Характерно для тех, кто склонен к депрессии, или для перенёсших тяжёлые психические травмы, употребляющие алкоголь, чтобы "забыться". У больных мрачный вид, они молчаливы, переживания таят в себе. Могут неожиданно для окружающих совершать суицидальные попытки. Сомнолентное опьянение. Встречается при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), при сочетании алкоголя с транквилизаторами или клофелином. Быстро наступает крепкий сон. Возможен переход в сопор или кому. Истерическое опьянение. Пьяный перед окружающими разыгрывает спектакль, изображает несчастного и страдающего или выдающуюся личность, никем не понятую. Опьянение может завершиться истерическими припадками. 4. АЛКОГОЛИЗМ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. (термин "хронический алкоголизм" сегодня считается устаревшим и не применяется). Алкоголизм сам по себе претерпел много различного отношения к нему в обществе. Его часто путают с бытовым пьянством. Неоднократно предлагалось отнести алкоголизм к токсикомании (это заболевание, вызванное привыканием к транквилизаторам, лекарственным веществам и другим препаратам). И действительно, по механизму развития, по наличию и в том в другом случае привыкаемости, абстиненции (т.е. похмельного синдрома), алкоголизм и токсикомания стоят в одном ряду. Но в итоге споров пришли к выводу, что алкоголизм нельзя относить к токсикомании. В этом случае государство несло бы убытки, ибо тогда алкоголь, приравненный по своему действию к наркотику, нельзя было бы продавать. Со временем алкоголизм выделился в отдельную форму, приобрёл своё место среди других психических заболеваний. Сегодня уже все согласны с тем, что алкоголизм - это болезнь, а не просто вредная привычка. Хотя бывали времена, когда пациентам выдавали не больничный лист, а справку, что отбивало у них охоту лечиться. Сейчас этот вопрос вновь пересмотрен, больных не обязательно ставить на учёт, хотя от этого страдает статистика. Сегодня алкоголизм считается весьма распространенным заболеванием, им страдает от 3 до 5 процентов населения. Преддверием алкоголизма является БЫТОВОЕ ПЬЯНСТВО - это частое употребление алкогольных напитков по незначительным поводам или без повода. Пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью, создают проблемы в семье, на работе, в обществе. После нескольких лет бытового пьянства (а при злокачественных формах - через один-два года) развивается алкоголизм. Однако в редких случаях, пациенты могут пьянствовать долгие годы без признаков алкоголизма. Алкоголизм - хроническое прогредиентное (то есть неуклонное нарастающее) заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкогольным напиткам, формированием психической и физической зависимости от алкоголя, при котором наблюдается постепенное развитие деградации личности. При бытовом пьянстве пустота жизни заполняется алкогольными эксцессами, но это не болезнь, пациент может в любое время прекратить приём алкоголя. 5. СТАДИИ АЛКОГОЛИЗМА. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ АЛКОГОЛИЗМА. Обычно выделяют 3 стадии алкоголизма. Первую стадию правильным было бы назвать стадией ранних симптомах (всё, выше перечисленное); вторую - стадией характерных, сформировавшихся симптомах и третью назвать стадией деградации личности. Первая стадия алкоголизма не всегда констатируется врачами, больными и родственниками. От бытового пьянства ее отличают следующие признаки: Психическая зависимость: нужен допинг, чтобы почувствовать радость жизни. Пациенты могут и не пить, но остаётся потребность выпить. Ищет повода, чтобы выпить. Изменение толерантности к алкоголю (это минимальная доза, способная вызвать хотя бы легкое опьянение) 1 стадия алкоголизма: - рост толерантности (Раньше выпивал бутылку, теперь 2-3) 2 стадия алкоголизма: - плато толерантности 3 стадия алкоголизма: - интолерантность (либо переходят на слабые алкогольные напитки, либо принимают крепкие, но в малых дозах). Утрата количественного контроля, затем и ситуационного. Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (когда из желудка удаляется часть алкоголя). Однако у 5-10% этот рефлекс может отсутствовать изначально. Блекауты, их же называют палимпсесты - провалы в памяти на отдельные эпизоды алкогольного эксцесса Астено-невротическая симптоматика. Считается, что абстиненция - первый признак болезни, но на первой стадии абстиненция отсутствует. Пациент на другой день после употребления спиртного не всегда должен выпить. Абстиненция появляется на второй стадии В классическом случае первая стадия длится 5-6 лет, вторая - 10 лет и больше. Признаки второй стадии: Плато толерантности. Доза употребляемого алкоголя здесь высокая, стойкая. Может быть в 5 и более раз выше первоначальной. Критика к своему состоянию угасает или становится ущербной. (В отличие от этого, при первой стадии больной, может быть, и не сознаётся, что болен, но сам понимает тяжесть своего недуга. понимает, что болен). 3.Физическая зависимость. Регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания гомеостаза - постоянства внутренней среды. Больной очень плохо себя чувствует физически без алкоголя. Происходит перестройка органов и систем. Так, например, повышается активность ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Эти сдвиги приводят к развитию алкогольной абстиненции - похмельный синдром. Это ведущий синдром второй стадии. Развивается через 12-24 часов после употребления спиртного. Его продолжительность: от 1-2 суток до 1-2 недель. Наиболее тяжёлые первые 3-4 дня. При интенсивном лечении абстиненция завершается быстро и протекает легче. Абстиненция характеризуется психическими, неврологическими и соматическими изменениями. Психические: дисфорический оттенок настроения (дисфория - это тоскливо-злобно-раздражительное настроение). Жёны не без основания боятся мужей в этом состоянии. Могут присоединяться страх, тревога. Нарушен сон, беспокойный, с кошмарными сновидениями. Повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Присоединяется масса вегетативных расстройств: озноб, ощущения жара, гипергидроз (повышенная потливость). Неврологическая симптоматика: мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), может быть языка, век. Соматические расстройства: повышенная жажда, отсутствие аппетита, рвоты натощак, вне приёма пищи. Возможны болевые ощущения в области печени, сердца, аритмии (чаще тахикардия). Пациент готов на всё, чтобы достать спиртное. При употреблении его психосоматическое состояние нормализуется. Опьянение не наступает, но больной соматически "приходит в норму, в форму" (как говорят больные). Нетрудоспособен, пока не выпьет. Осложненные формы абстинентного синдрома: а) Алкогольный делирий в состоянии абстиненции. б) Судорожная форма. На 2-3 день развиваются единичные судорожные припадки. Во П стадии употребление алкоголя носит или систематический характер (например, каждый вечер), или протекает в форме запоев. 5. Истинные запои (ранее называли дипсоманией). Запою предшествует депрессия, беспокойство, неудержимое желание подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой нередко завершается полным отвращением к алкоголю, один вид которого вызывает тошноту и рвоту. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные полностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей депрессии. 6.Ложные запои (псевдозапои) возникают вследствие социально-психологических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т.п.). Именно от этих факторов зависит периодичность пьянства, никаких колебаний настроения в их основе не лежит. Они прерываются либо из-за отсутствия спиртных напитков, либо из-за скандалов дома, либо из-за дисциплинарных мер на работе. 7. Изменения личности. В значительной мере утрачивается интерес к окружающему. Появляются изменения со стороны внутренних органов, печени. Часто повышается артериальное давление. В начальной стадии эти явления обратимы, если пациент лечится. Но могут развиться алкогольный гепатит, цирроз. Третья стадия Характеризуется тем, что наряду со всеми предыдущими симптомами: Начинает снижаться толерантность. Пациенту бывает достаточно выпить совсем немного, чтобы опьянеть. Выраженные изменения со стороны внутренних органов (гепатиты, циррозы). Пациенты не могут употреблять крепкие спиртосодержащие напитки (так как с этим не справляется уже пораженная печень). Чаще пьют крепленные вина, суррогаты (раньше - одеколон). Абстинентный синдром протекает очень тяжело. Появляется тремор всего тела. Утяжеляются процессы в сердечно-сосудистой системе - возникает кардиомиопатия. Постоянная алкогольная интоксикация, а также интоксикация, связанная с поражением печени, дефицит витамина В приводят к появлению алкогольных полиневритов. Их проявления таковы: пациенты жалуются на боли и неприятные ощущения в конечностях: онемение, парестезии (покалывание), судорожные сведения. Нарушается походка. Могут быть парезы (слабость и отсутствие движение в конечности), атрофируются мышцы. Нарастает физическая деградация (она обусловлена изменением мозговых структур). Появляются не только цереброастении, но и церебропатии. Появляется социальная деградация: снижается работоспособность (особенно это заметно у людей, занятых творческим трудом: врач хуже лечит, актёр - хуже играет). Теряется чувство собственного достоинства. Пациент перестают думать о себе, о своих близких, о своей семье. Становится неряшливым, неопрятным. Присоединяются соматические заболевания, что вместе с социальной деградацией приводит к тому, что пациент спускается по социальной лестнице, не справляется со своими обязанностями. В результате - теряет работу. Кончают "черным халатом" (то есть заканчивают свой трудовой путь работой грузчика, особенно в винном магазине). А затем пополняет ряды БОМЖей (лиц без определенного места жительства). На фоне третьей стадии алкоголизма (но иногда - и на второй) - развиваются АЛКОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. 6. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ Алкогольные психозы возникают не как прямое следствие хронического отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психозами заболевают 10% больных алкоголизмом. (Чаще всего они развиваются на III стадии алкоголизма, но встречаются и на II). Классификация алкогольных психозов: Острые: а) Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) б) Острый алкогольный галлюциноз Хронические а) Хронический алкогольный галлюциноз б) Хронический параноид в) Корсаковский психоз Алкогольный делирий. ("delirium tremens" в переводе с латинского означает безумие, помешательство). В большинстве случаев возникает не на высоте запоя, а через 2-4 суток после того, как пьянство было прервано - на фоне абстиненции. Больные дезориентированы в месте и времени, но сохраняется ориентировка в своей личности. Чаще развивается поздним вечером, в ночь. Часто возникают яркие зрительные сценоподобные галлюцинации разного содержания. Чаще - неприятного: видят чудовищ, крыс, змей. (Отсюда выражение "Допился до зелёного змия"). В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей (отсюда выражение "Допился до чертиков"). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипения змей. Среди тактильные галлюцинаций характерно ощущение инородного тела во рту - его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной всё видимое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать. спасаясь от кого-то. при этом выброситься из окна, попасть под транспорт. Может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятный запах ("потеющих ног"). Температура тела повышена. Постепенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия. Отмечается лейкоцидоз и увеличение СОЭ, В тяжелых случаях температура тела достигает 40 градусов и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. речь состоит из маловнятного бормотания (муссирующий делирий). Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии. Неблагоприятным считается также «профессиональный делирий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Часто сменяется корсаковским психозом. Длительность делирия - от 2 до 8 суток. Нередко днём бывает облегчение, а ночью - ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Свои галлюцинаторные переживания помнят, хуже вспоминают реальные события и своё поведение. Если больные лечатся от алкоголизма, не принимают спиртное, делирий не повторяется. Острый алкогольный галлюциноз Принципиальное отличие от делирия: при делирии - рассстройство сознания, при галлюцинозе сознание ясное. Если при делирии чаще встречаются зрительные галлюцинации, при алкогольном галлюцинозе пациент испытывает только слуховые галлюцинации. Чаще это два голоса. Один из голосов оскорбляет больного, другой голос защищает больного. Один из голосов может советовать больному выпить, другой этому препятствует, укоряет больного. Часто острый алкогольный галлюциноз переходит в хронический (в том случае, если голоса становятся постоянными и беспокоят больного более полугода). Больной к ним привыкает. Сочетается с грубыми соматическими расстройствами и духовной деградацией. Алкогольный параноид Тематика разнообразна. Чаще всего возникает бред ревности. На начальных этапах бредовая настороженность возникает из-за того, что при алкоголизме половое влечение усилено, а сексуальная потенция снижается. Бред ревности характеризуется нелепостью. Пациент безосновательно ревнует свою супругу, следит за ней. Корсаковский психоз: включает в себя Корсаковский синдром (триада симптомов: фиксационная амнезия, конфабуляция и амнестическая дезориентировка в месте и времени). К этой симптоматике присоединяются полиневриты, параличи, парезы. Психоз протекает хронически: многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения может наступить улучшение. |