болезнь. Д_ка психболезней_2016 ЛД. Сборник лекций по подразделу Диагностика психических болезней пм 01 Диагностическая деятельность
 Скачать 368.5 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 5. ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 1. Особенность пограничных психических расстройств. 2. Реактивные психозы: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и паранойи. 3. Неврозы: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, депрессивный невроз (невротическая депрессия). 4. Психопатии. 5. Психосоматические расстройства. 1. Особенность пограничных психических расстройств. Группу пограничных психических расстройств объединяет: психогенный механизм возникновения, это может быть психическая травма или неблагоприятная, психотравмирующая ситуация. непсихотический уровень психических расстройств. - Болезнь возникает вслед за психической травмой; - содержание проявлений болезни вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понятные связи; - всё течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение которой вызывает прекращение или ослабление заболевания. 2. Реактивные психозы: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и паранойи. Реактивные психозы возникают под влиянием психической травмы, им свойственно неадекватное отражение реального мира с нарушением поведения, возникновение не свойственных норме явлений (бред, галлюцинации), аффективно-суженное состояние сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и своё состояние. К реактивным психозам относят аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и паранойи. Аффективно-шоковые реакции Возникают в ситуациях, остро угрожающих жизни. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Могут проявляться: а) либо заторможенностью («остолбенел от страха»), вплоть до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). На лице – выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, непроизвольнаое мочеиспускание, дефекация. Воспоминание об этом периоде отсутствуют. (Это гипокинетический вариант аффективно-шоковые реакций) б) Острое психомоторное возбуждение – «двигательная буря». Бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать, движения хаотичны, на лице – выражение ужаса, издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают. Выраженная вегетативная реакция: тахикардия, потливость, бледность или гиперемия кожных покровов, непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Воспоминания об этом периоде не сохраняются. (Это гиперкинетический вариант аффективно-шоковых реакций) Истерические психозы Встречаются в судебной психиатрии. Чётких границ между отдельными формами нет, возможно их сочетание, и переход из одной формы в другую. При них сознание сужено под влиянием аффекита (аффективно-суженное) или же пациент погружён в фантастические переживания. Варианты: а) Псевдодеменция. Развивается через несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания. Перестаёт правильно отвечать на вопросы, таращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного. Неправильные ответы на простые вопросы сочетаются с неправильными действиями – не может отпереть ключом дверь, открыть коробку спичек. Особенность псевдодеменции в том, б) Пуэрилизм (от лат. puer дитя, ребёнок) речь детская, с детскими интонациями, иногда не выговаривают буквы, шепелявят, окружающих называют «дяди» и «тёти», говорят, что хотят «на ручки», « в кроватку». В движениях и гримасах тоже детскость. Суетливы, не ходят, я бегают мелкими детскими шажками, дотрагиваются до всех предметов. Детская мимика: надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают ногами, когда им что-то непозволяют. Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, которое в 1897 году описал С. Ганзер, с тех пор оно называется синдромом Ганзером. в) Синдром Ганзера. В клинике преобладет мимоговорение – неправильные ответы на вопросы. г) Бредоподобные фантазии – у больных реактивным психозом возникают бредовые идеи преследования, величия, реформаторства, обвинение и самообвинения. В отличие от типичного бреда, у больного нет убеждённости в этих идеях, театральность поведения. Больные рассказывают о своих изобретениях, открытиях, космических полётах, богатствах, успехах, пишут научные труды. В высказываниях звучит психотравмирующая ситуация. д) синдром регресса психики («одичания») – поведение напоминает повадки животного. Больной не носит бельё, бегает на четвереньках, лакает из миски, кусается, рычит, обнюхивает пищу, при приближении скалит зубы. Реактивные депрессии – наиболее частая психическая травма – потеря близкого, его смерть, уход, переезд в другой город, особенно пожилого и одинокого человека, вынужденная жизнь далеко от родины и близких. Возникает обычно через несколько дней после известия о случившемся несчастье. В эти дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии иногда может возникнуть психомоторное возбуждение с аффективной суженностью сознания могут внезапно выпрыгнуть из окна, выброситься под машину. Тоскливое настроение уисиливается к вечеру. Депрессия сопровождается вегетативными симптомами: расстройства сна, аппетита, тахикардия, гипергидроз, гипертензия (повышение температуры). Могут быть психогенные галлюцинацияи, яркие, сценоподобные: видят целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника. Разговаривают с ним, кормит его. Реактивный (психогенные) параноид – бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы. Описаны в группе тюремных психозов; у лиц, приехавших из глубокойт провинции в шумный город, у военнопленных в иноязычной среде, у тугоухих, плохо понимакющих речь окружающих. Начинается с с периода выраженной тревоги, «предчувствия несчастья», затем остро возникает бред преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным страхом. Могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, прощаются с родственника, «ждут своей учкасти», на лице – тревога, страх, обречённость. Сон тревожный, поверхностный, с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам устрашающие зрительные галлюцинации. Суицидальные попытки «избежать наказания». Психотическое состояние продолжается 1-5 недель, сменяется постреактивной астенией. 3. Неврозы: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, депрессивный невроз (невротическая депрессия). 60% больных неврозами идут к терапевтам. Невроз возникает в ответ на психотравмирующую ситуацию. Чаще всего конфликтная ситуация складывается между членами семьи, сотрудниками коллектива. Между соседями по коммунальной квартире, садовому участку. К неврозу приводит длительная ситуация длительная. Больной долго борется с этой ситуацией, пытается ее сгладить. Но силы иссякают. Невроз – это острое состояние. Это не означает, что оно длится несколько дней. Невроз длится 2-3-3,5-4 месяца. Обязательно заканчивается выздоровлением. Больной неврозом может переболеть неврозом еще раз через какое-то время, так же еще, как мы несколько раз болеем гриппом или ангиной. Та же симптоматика, что была у больного, может повториться, если обостряется или вновь возникает психотравмируюящая ситуация. *Больная поступала три раза – причиной первого невроза был развод с мужем. Второй раз причиной стал развод во втором браке. Третий раз болезнь вызвала смерть одного из родителей. Если симптоматика сохраняется больше года – это уже невротическое развитее личности. Третий вариант – невротическая реакция, которая длится лишь нескольких часов, нескольких дней. Вызывают врача в приемный покой. Поссорились молодожены. Она выпила таблетку. Он увидел. Тоже выпил таблетку. Родители привезли в больницу. Стали уговаривать лечь в больницу – ведь была суицидальная попытка. «Мы больше не будем!» Кинулись в объятья. Счастливые уехали домой. Неврозы очень распространенное заболевание. Невропатологи тоже их лечат. Существует три основных вида невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделяют два подтипа: ипохондрический невроз и депрессивный. А) НЕВРАСТЕНИЯ – самый распространенный невроз, составляет 60% от всех неврозов. Легче всего лечится. Но обязательно требует лечения. Задача врача – убедить больного в том, что он должен лечиться. Невроз всегда вызван психотравмирующей симптоматикой, и она звучит в переживания больного. Надо ее выяснить. Мужчина, бывший военный, живет на пенсию. Жалуется, что нет сна. Живет с сестрой и отцом. Говорит про них: «Я их не люблю, они меня не любят». Приехал в Саратов к сыну. «Ему нужны только мои деньги». Не волнуется, не переживает по поводу своих близких. С женой давно в разводе. Не общается. Нет сна, и это понятно. Психотравмирующая ситуация растворена во всей его жизни. Мужчина жалуется на бессонницу. Женат. Дети есть. Есть внучка. Жена, оказывается, уехала к родителям, ухаживать за ними, они оба перенесли инсульт. Взяла с собой внучку, которая там учится в школе. И так уже 4 месяца. Уходит из кабинета. Возвращается, в дверях говорит: «И всё-таки я не из-за этого не сплю». Хотя, конечно, у него нарушился стереотип жизни. Не всегда обязательно обнажать симптоматику. Главное в клинике неврастении – симптом раздражительной слабости. На западе ее любят называть синдромом хронической усталости. Это не просто слабость, и не просто раздражительность, а и то и другое. Больной вдруг дает реакцию раздражения на те мелочи, на который раньше не реагировал. На часы, которые тикают. Раздражают капли воды из-под крана. Обычная суета, игра детей кажется непереносимой. Эти реакции раздражения кратковременны. Силы быстро иссякают. За целый день таких реакций возникает утомление. В чем причина этой раздражительной слабости? У психически здорового человека есть преграда, которая не пропускает раздражение. Обычно, уровень возбудимости перекрывает то, что могло бы нас раздражать. Не чувствуем неприятных моментов, того, что работает желудок, кишечник, сердце. Потому что преграда отделяет и внутреннюю и внешнюю сенсацию. Уровень возбудимости может повысится. А вот при неврозах уровень возбудимости снижается. Свет кажется слишком ярким. Звук шагов раздражает. Звонок телефона кажется очень громким. Становится непереносим библиотечный шум. Все это раздражает больного. Внутренняя сенсация тоже ощущается. Появляются неприятные ощущения в области сердца, оно замирает или очень сильно бьется. Неприятные ощущения во внутренних органах. Закладывает затылок. Чувствуется перестальтика. Трудно вздохнуть. Недостаточный вдох. Обязательно появляется снижение настроения с чувством тоски. Отчаяния жить нет. Нет суицидальных мыслей. Но жизнь становится противной, неинтересной. Эта депрессия относительно неглубокая, невротического уровня. Акцент в этой депрессии приходится на вторую половину дня. При эндогенной депрессии, наоборот, акцент в 3-4 часа утра после бессонной ночи, часто в это время больные совершают суицид. А при неврастении к вечеру становится хуже. Снижение работоспособности. Нарушается сон. Часто трудно заснуть. Ситуация продолжает звучать в мыслях, не дает покоя. Сон поверхностный. Только к утру засыпают, как раздаётся будильник. Не выспались. Вялые. Молодая женщина испытывает большие трудности со свекровью. Уходить от мужа не хочет – муж хороший. Снимать квартиру нет возможности – нет денег. Терпит. Но возник невроз. Аппетит или снижен. Бывает быстрое насыщение. После одной-двух ложек больше не хотят. Иногда наоборот, больные «заедают» конфликтную ситуации. Даже вес набирается. Мысли самоуничижения, самоунижения носят навязчивый характер, иногда доходят до степени сверхценных. Снижается потенция. У мужчин часто именно конфликтная ситуация является причиной импотенции. Б) НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ. Он встречается реже, более сложный и по клинике, и в плане лечения. Докучливый, мучает больных В его основе тоже лежит конфликтная ситуация, после нее появляются навязчивости. Это навязчивые мысли, навязчивы страхи (фобии) и навязчивые действия. Мысль приобретает навязчивый характер. Появился навязчивый счет. Мысли не дают покоя, поэтому больной может придумывает ритуалы. Подпрыгнуть на одной ноге – мысли улягутся. Такие больные требуют большого внимания. Трудоемки. От этих навязчивостей им никак не избавиться. Длительный 3-4-4, 5месяца. Лежал молодой человек, студент 6-го курса медицинского института. У него на глазах погибла женщина, которая переходила улицу и попала под машину. После этой трагедии стал думать о том, что если он будет идти по улице, на него может наехать машина с краном. Кран повредит голову. Или легковая машина на него может наехать, даже если он будет идти по тротуару. Стал просить родных провожать его до института. То брат его ведет в институт. То отец, который хромает, идет, опираясь на палочку. То мама. Придумывал ритуалы. 4 месяца находился на лечении. Взял академический отпуск. Депрессия, всегда сопровождается тревогой. И всегда с комплексом собственной неполноценности. Этот больной вынужден тащить хромого отца, чтобы тот довел до его института. О самом себе в этой ситуации думает негативно. Сенесто-ипохондрические переживания. Гипомнезия (снижение памяти). Пониженное настроение сопровождается медленным течением мысли, бедностью ассоциаций. Больному трудно найти нужно слова. Тоже заканчивается выздоровлением. В) ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ – развивается в ответ на конфликтную ситуацию и выражается эмоциональными расстройствами. Они – ведущее проявление истерического невроза, как ведущий синдром неврастении – раздражительная слабость, ведущий синдром невроза навязчивых состояний – обсессивно-фобический (то есть навязчивые мысли, страхи) Главная черта – эгоцентризм. Существует три варианта ЭГО: – Эгоизм присущ всем. Как инстинкты самосохранения. (Студенты хотят, чтобы поскорее им поставили зачет, хорошую оценку на экзамене). – Эгофилия – себялюбие. При эпилепсии мироощущение повернуто на себя. – Эгоцентризм – стремление поставить себя в центре внимания окружающих * Мультфильм «Каникулы Бонифация». Лев ходил по проволоке, все вокруг открыли рот. У больных желание, чтобы все открыли рот. * Фильм «Женщина французского лейтенанта». Женщина давала повод для разговоров, что она же была любовницей французского лейтенанта. Из-за этого с ней не хотели общаться, так как раньше были строгие моральные принципы. Этот факт ее прошлого придал ей вес в глазах героя фильма. А когда у них возникла близость, оказалось, что до этого она была невинна. Для больных характерно стремление любыми путями заставить окружающих о себе говорить, быть в центре сплетен, обсуждения, домыслов. * В отделении больная идет по коридору, хочет спать, глаза слипаются, но говорит медсестрам: «Скажите врачу, что я не сплю, меня по-прежнему беспокоит бессонница». Успешно лечение пренебрежением. Свойственны манерность, театральность. Манерность есть и у больных с кататонией. Ходит на пятках, закручивает ноги. Но даже сидя в абсолютно пустом коридоре, все равно будет завязывать ноги узлом. А при истерии только в том случае, если вокруг есть зрители. Демонстративность поведения. Демонстрируют свое неблагополучие. * Если на приему к психиатру бледный молчаливый больной, его можно взять на прием без очереди. А не кружиться вокруг дамы, которая плачет, заламывает руки. Для больных с истерическим неврозом очень характерны сенестопатии. Это обильные махровые сенестопатии. Что значит махровый? Это слово часто используется в психиатрии. Говорят «пион» и «махровый пион», «махровая сирень». То есть какое-то свойство, качество выражены очень сильно. Букет множественных сенестопатий с ипохондрическим обрамлением достигают уровня сверхценных идей. Очень яркие сенестопатии: используют слова «мозжит», «сверлит», «свербит». Больной начинает искать у себя заболевания. Неприятные ощущения в голове – значит, опухоль, значит, злокачественная. Вся семья пляшет вокруг этих пациентов. Нарушается чувствительность. Но не походу нерва, как у людей в клинике неврологии, а по истерическому типу: перчатки, чулки, носки или зигзагообразные пятна на туловище. Отличаются повышенной внушаемостью. Любой больной внушаем. Но особенно внушаемы истерические субъекты. * Внушаемость приводит к тому, что фиксируют отрицательные состояния. Больная поссорилась с мужем, икнула в это время, как-то крякнула. Это икота, кряканье зафиксировались. Продавец. Жалуется: «Заворачиваю рубашку – крякаю». *Другая больная поссорилась с мужем, что-то в это время ела. Поссорилась и тут же заедала проблему. Стала прибегать к этому постоянно. Носила с собой банку с манной кашей, что-то не так, зайдет в подворотню, съест несколько ложек каши. Ссоры усилились. Настолько пополнела, что садилась на два стула. Хотя была небольшого роста. Когда находилась на лечении в стационаре, в палате с ней лежала очень высокая женщина. И тоже полная. Причина полноты – та же самая. * Стюардесса. Во время еды поперхнулась. После этого она вообще ничего не могла есть. В те годы применялось амитал-кофеиновые растормаживания. После этой процедуры стала есть. Наестся, дремлет. Потом опять не есть. Опять проводят растормаживание – опять начинает есть. Истерический невроз, так же как и два предыдущих, возникает в результате психотравмирущей ситуации. Часто ими являются сексуальные недочеты, сексуальная неудовлетворенность. Дисгармония сексуальных отношений. Интеллект бывает разный. Внушаемость больных делает необходимым обдумывать врачу каждое свое слово, каждый совет. Потому что слово врача больным принимается и реализуется. *Молодая женщина. Вышла замуж без любви. Возраст подошел, надо выти. Во время первой брачной ночи у нее были менструации. Муж отвернулся и заснул. Не поговорил, не погладил по плечу. Всю брачную ночь пролежала в обиде на него не спала. Появилось чувство, что ее не понимают. У больной появился истерический комок в горле, этот симптом называют «Глёбус истерика». Причина – разлаженные отношения с супругом. Нет близости. Пошла к терапевту. Тот посоветовал: а вы родите ребенка, и все уладится. Родила. Все то же. Родила еще двух. Прочитала, что перед смертью бывает понос. Кто-то сказал ей, что можно умереть во время интимных отношений. Это закрепилось и привело к истерическому неврозу. Стала бояться смерти. Истерический невроз длится 3,5-4 месяца. Заканчивается выздоровлением. Характерны нарушении сна. Аппетита. Сексуальной сферы в виде сексуальной неудовлетворенности. Мужчина 50-лет. Точил детали на заводе. Отправляли в колхоз на прополку. Он просил не заставлять его. Настаивали. И он обезножил. Сейчас нет истерических парезов и параличей. Сейчас вместо них астазия-абазия – невозможность стоять, ходить при сохранном опорно-двигательном аппарате. * Больного вынесли на носилки. Весь завод о нем говорит. Довели человека. Появилась истерия. Привезли в клинику психиатрии. Хотел тут же лечь на диван. По коридору за едой ходил с трудом, держась за края столов и диванов. Другим больным врачи специально не разрешали приносить еду ему из столовой – пусть ходит сам. На лице – выражение страдания. Стало лучше. Жене разрешили прогуливать по коридору. Шли экзамены. Студентке поручили быстро прокурировать этого больного. Его рассказ она не могла прервать полтора часа, он с удовольствие рассказывал о своих переживаниях, видя, что его внимательно слушают. Кроме этих трех главных невроза выделяют ипохондрический и депрессивный неврозы. Г) ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ – это истерический невроз, который протекает с обилием сенесто-ипохондрических переживаниях, внимание зафиксировано на своем состоянии. Такие больные переживаниями о своем здоровье мучают всю семью. Д) ДЕПРЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ – это неврастения, но с большим объемом депрессии. Снижено настроение. Идеи самоуничижения. В основе – серьезная ситуация. Женщина жила со свекровью, мужем и с двумя сыновьями. Перед смертью свекровь, ничего никому не говоря, подписала квартиру своему сыну. Который сидел в семье, пропил свою квартиру. Неожиданно пришел в квартиру, вернувшись из тюрьмы, стал жить, дебоширить, водить собутыльников. Разменяться нельзя. На ту небольшую часть, что он имеет, желающих нет. Жизненную ситуацию, которая приводит к неврозу, порой трудно разрешить. 4. Личностные расстройства (психопатии) Клиника. Выделяют следующие личностные расстройства: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, ананкастное (обсессивно-компульсивное), тревожное (уклоняющееся), зависимое. Параноидное расстройство личности характеризуется: 1) чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам; 2) тенденцией постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказом прощать оскорбления, причинением ущерба и отношением свысока; 3) подозрительностью и общей тенденцией к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; 4) воинственно-щепетильным отношением к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; 5) возобновляющимися неоправданными подозрениями относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; 6) тенденцией к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; 7) охваченностью несуществующими «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире. Разновидностями параноидного расстройства личности могут быть фанатичное, экспансивно-параноидное, сенситивно-пара- ноидное и кверулянтное расстройства личности. Шизоидное расстройство личности должно удовлетворять следующему описанию: 1) мало что доставляет удовольствие или всеобще ничего; 2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффектавность; 3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев; 4)слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику; 5)незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом; 6) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; 7) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности; 8) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям; 9) отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи. Диссоциальное расстройство личности выражается грубым несоответствием между поведением и господствующими нормами и характеризуется: 1) бессердечным равнодушием к чувствам других; 2) грубой и стойкой позицией безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями; 3) неспособностью поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении; 4) крайне низкой толерантностью к фрустрациям, а также низким порогом разряда агрессии, включая насилие; 5) неспособностью испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно из наказания; 6) выраженной склонностью обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом. К диссоциальному личностному расстройству относят социо- патическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое расстройства. Эмоционально неустойчивое расстройство личности характеризуется повышенной импульсивностью без учета последствий, неустойчивостью настроения, сниженной способностью планировать собственную деятельность. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства: импульсивный и пограничный тип. При первом преобладает эмоциональная неустойчивость и импульсивность, при втором наряду с эмоциональной лабильностью отмечается нарушение образа «Я», намерений и внутренних предпочтений человека. Истерическое расстройство личности характеризуется: 1) са- модраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций; 2) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств; 3) поверхностностью и лабильностью эмоциональности; 4) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой человек находился бы в центре внимания; 5) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении; 6) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности проявляется: 1) чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности; 2) озабоченностью деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; 3) перфекционизмом (стремлением к совершенству), препятствующему завершению задач; 4) чрезмерной добросовестностью, скрупулезностью и неадекватной озабоченностью продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; 5) повышенной педантичностью и приверженностью социальным условностям; 6) ригидностью и упрямством; 7) необоснованными настойчивыми требованиями того, чтобы другие все делали в точности как сам человек, или неблагоразумным нежеланием позволять выполнять что-либо другим людям; 8) появлением настойчивых и нежелательных мыслей и влечений. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности характеризуется: 1) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями; 2) представлениями о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим; 3) повышенной озабоченностью критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях; 4) нежеланием вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться; 5) ограниченностью жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; 6) уклонением от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения. Зависимое расстройство личности включает: 1) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни; 2) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит человек, и неадекватную податливость их желаниям; 3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивид находится в зависимости; 4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни; 5) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; 6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадриваний со стороны других лиц. Психосоматические расстройства Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т.д.). Термин «психосоматическое заболевание», или «психосоматическое расстройство», является наиболее распространенным. Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кардиоспазм и некоторые формы психогенного ожирения. А). Клиническая картина и течение Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания. В последнее время стали выделять «классические пси- хосоматозы», в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.). Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно относимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии. Страдающие психосоматическими заболеваниями никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно у лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматическими заболеваниями. Общим для всех психосоматозов является острое или постепенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиническая картина заболевания представлена разнообразными соматическими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психические нарушения при психосоматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств. В последние годы большое внимание уделяется деятельности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочно-кишечного тракта. Последний был даже назван «звучащим органом эмоций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи. Распространенным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гиперфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня при депрессии. Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди дизиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера». В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по следующей схеме: психическое возбуждение — функциональное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование. Приведем клиническое наблюдение. Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые годы очень плохо ела, постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пытались накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоциировала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппетита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к матери, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза работала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла это известие как «удар судьбы»: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери старалась быть «оптимисткой». В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу. Спустя 1 /г мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в желудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчивой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала наличие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тщательно выполняла все назначения врачей, особенно касающиеся диеты. Очень боялась «перерождения язвы в рак», читала медицинскую литературу, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала терапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследований. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, оскорблениями врачей. Дома была постоянно раздражительной, считала себя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя б мес не думала об умершей матери, «всю себя посвятила своему здоровью». Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании больная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терминологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатоподобное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына. Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфическую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, который через сложные кортико-висцеральные связи приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление). Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и зависимые. Но под маской благодушия у них скрывается огромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуханием слизистой оболочки и появлением небольших геморрагических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессивно-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм поведения. Для них также характерны такие черты, как пассивность, инфантильность, эгоцентризм. Это заболевание носит хронический характер, сопровождаясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С применением же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на «субклинический уровень». Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной астмы. Считается, что бронхиальная астма — это результат сложных взаимосвязей «генетического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также наличие определенной наследственной психопатологической отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кроме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «специфическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизи- ологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в сочетании с генетическим предрасположением считается «маркером». бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту патологию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение большинством ученых отводится именно психогенному воздействию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16-45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение. Заслуживает внимания особый микроклимат, существующий в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротекция родителей, тщательно оберегающих детей от любых невзгод, по существу превращает их в «зависимых инвалидов». Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психотерапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического лечения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу. Б) Сравнительно-возрастные особенности Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, включая детский и подростковый возраст. У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических,обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации. В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросо- циальные условия воспитания (неполная семья и т. д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспитания в первые годы жизни. Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т. д. Примером является появление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу «Поющие в терновнике» перед первым посещением школы. Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др. В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых. В) Этиология и патогенез Многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает. При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осознанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда) , у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипервентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституиональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся начальным этапом психосоматоза. Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кризисные ситуации (землетрясение, наводнение и т.д.), которые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких. В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэропортов, работе, которых относится к разряду наиболее напряженных. В формировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Естественно, что при множестве психоеоматозов трудно выделить характерные только для этого вида патологии личностные особенности, хотя попытки в этом направлении делаются. Так, обязательной чертой этой группы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким образом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (В дословном переводе — «для чувств нет слов»). (П. Сифнеос). Последняя, по мнению автора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации. Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний, включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А). Г) Распространенность Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. Статистика показывает, что 1/з больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональных расстройств. При этом общее число собственно психосоматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, некоторые психосоматические расстройства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промышленно развитых странах. Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин. Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.). По мнению многих ученых, распространенность и тяжесть психосоматических расстройств зависит от культурного и экономического уровня общества. Например, язвенный колит — довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболевание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злокачественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке. Известно также, что в западных странах такие психосоматические заболевания, как мигрень, импотенция и запоры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах. ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ 1. Какова особенность пограничных психических расстройств? 2. Как проявляются аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и реактивные паранойи? 3. Чем отличаются друг от друга виды неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, депрессивный невроз? 4. Какие виды психопатий выделяют? 5. Какие вы знаете психосоматические расстройства? |