Семейный доктор белковоэнергетическая недостаточность у детей. Клинический опыт уз 4гдкб
 Скачать 388.45 Kb.
|
|
Семейный доктор БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ УЗ 4ГДКБ. Назаренко ОН, Белкина Е.И., Матюшко Т.С., Данькова Т.Н., Юрчик КВ, Трестьян Е.А., Зенькова Д.С. Дистрофия – хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное гармоничное развитие ребенка (Г.Н.Сперанский). Поданным А.А.Баранова, частота тяжелых дистрофий в Российской Федерации составляет 2%, в странах с низким уровнем экономического развития 10-20%, а данных о распространенности дистрофий легкой и среднетяжелой степеней нет из-за их редкой регистрации) В современной научной литературе уделяется большое внимание вопросам паратрофии и ожирения) Однако, по мнению экспертов ВОЗ, недоедание является самой большой угрозой здоровью людей во всем мире. По их оценкам, в конце двадцатого века голодали не менее 400 миллионов детей на планете. В 2000 году число детей с недостаточностью питания в развивающихся странах составило 191,9 миллионов. Поданным некоторых авторов, частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) у детей грудного возраста составляет 7-11%, (а распространенность недостаточной массы и длины тела среди госпитализированных детей высока даже в развитых странах 26-40% — во Франции, 31% — в Германии и Нидерландах. (5) Среди причин БЭН выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят состояния, сопровождающиеся повышенной потребностью детей в нутриентах (хронические заболевания легких, пороки сердца и др, наследственные и врожденные заболевания обмена веществ, нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ. Экзогенными причинами считаются недостаточное поступление пищевых веществ из-за недоедания или затруднения при приеме пищи при пороках развития челюстно-лицевого аппарата или неврологических нарушениях) В последнее время изменилась структура причин возникновения нутритивной недостаточности она реже носит алиментарный характера чаще появляется преимущественно вследствие тяжёлых, часто хронических, заболеваний, приводящих к нарушению абсорбции и ассимиляции нутриентов или повышению потребностей в пищевых веществах у больных с отдельными видами патологии нервной системы, сердца, легких и др. (5,7,10) Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых вещества также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин гипотрофия, под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту у ребёнка первого года жизниcпостепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ, истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза, а также дефицитом многих эссенциальных микронутриентов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Вместе стем понятие гипотрофия не учитывает возможную задержку роста (длины тела, наблюдающуюся при тяжелых формах нутритивной недостаточности. (6,7,10) В последнее время в педиатрической практике, преимущественно зарубежной, широко используется термин «белково-энергетическая недостаточность, предложенный в 1961 г. Объединённым комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковыми или энергетическим, голоданием проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса и состава тела, нарушения нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.(МКБ-10 Е. (6,8,9,10) Другими словами, БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит нутриентов,а также витаминов, микро- и макроэлементов. Поэтому в последнее время всё чаще для характеристики недостаточности питания, развивающейся на фоне тяжёлых заболеваний, в зарубежной литературе используют термин “мальнутриция” (malnutrition), в русскоязычной – недостаточность нутритивного, или пищевого (трофологического) статуса, как более широкое понятие, включающее в себя БЭН.По определнию В.М.Луфта, С.Ф.Багниенко (2013), (9) трофологический статус – это обусловленные конституцией, полом и возрастом человека особенности функционирования трофической цепи организма, обеспечивающие поддержку устойчивого гомеостаза и оптимальных метаболических процессов, а также структурно-функциональных взаимосвязей и адаптационных резервов, которые в значительной мере зависят от фактического питания и условий жизни, а для больного человека ещё и болезни. К основным методам определения степени БЭН относят антропометрию с определением % дефицита массы тела от долженствующей по возрасту, вычисление эпидемиологического индекса Z-score (чаще всего с использованием современной компьютерной программы ВОЗ «Anthro»), применение Стандартных карт развития.Несомненно актуальным для определения степени дефицита массы тела остается также использование центильных таблиц или вычисление индекса массы тела у детей старше 5 лет с последующим использованием педиатрических центильных таблиц ИМТ для оценки степени его снижения. (7) Согласно рекомендациям ВОЗ, отсутствие прибавки массы тела или свидетельство снижения массы тела у детей или взрослых при наличии одного или более предыдущих измерений массы тела обычно является индикатором недостаточности питания. При наличии показателей только однократного измерения массы тела диагноз основывается на предположениях и не считается окончательным, если не проведены другие клинические и лабораторные исследования. В исключительных случаях, когда отсутствуют какие-либо сведения о массе тела, за основу берутся клинические данные. Кроме основного определения БЭН, в МКБ 10 дано определение таких вариантов БЭН, как Квашиоркор - тяжёлое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос Алиментарный маразм - тяжёлое нарушение питания, сопровождающееся маразмом Маразматический квашиоркор - тяжёлая белково-энергетическая недостаточность как в Е . промежуточная форма с симптомами квашиоркора и маразма. E43 Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая - тяжёлая потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается как минимум на 3 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы (или подобное снижение массы тела, отражённое другими статистическими методами. E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени E44.0 Умеренная белково- энергетическая недостаточность - потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 2 стандартных отклонения или более, но менее чем на 3 стандартных отклонения (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами. E44.1 Лёгкая белково-энергетическая недостаточность - потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами. E45 Задержка развития, обусловленная БЭН алиментарная низкорослость (карликовость, задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания и E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая. Различают пренатальную (врождённую) и постнатальную (развившуюся после рождения) гипотрофию. В основе пренатальной гипотрофии, которую определяют по снижению массо-ростового показателя ниже 50, лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов. Существует также термин задержка внутриутробного развития (ЗВУР) с наличием дефицита массы тела, превышающий 2 сигма-отклонения. ЗВУР подразделяется на гипотрофический, гипопластический, диспластический типы. При постнатальных проявлениях в зависимости от дефицита массы тела выделяют гипотрофию й, й и й степени. По классификации гипотрофий, предложеннойЕ.В.Неудахиным(2001), (7) 1 степень гипотрофии устанавливают при дефиците массы тела 15 – 20%, 2 степень – 20 – 30%, 3 степень – более 30%. Зарубежные авторы пользуются классификацией, предложенной Waterlow J. C. с последующими модификациями (таблица 1). Выделяют две основные формы БЭН: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Обе формы имеют три степени тяжести легкую, среднетяжелую и тяжелую. Таблица 1. Классификация БЭН у детей (WaterlowI.C., 1992) Степень/форма Острая БЭН Хроническая БЭН % от должной массы относительно роста (или Z- score) % от должного роста относительно возраста (или Z- score) 0 ≥90 (± Z) ≥95 (± Z) 1 81 – 90 (- 1,1 - - 2 Z) 90 – 95 (- 1,1 - - 2 Z) 2 70 – 80 (- 2,1 - - 3 Z) 85 – 89 (- 2,1 - - 3 Z) 3 <70 (- 3 Z) <85 (- 3 Z) Оценка нутритивного статуса детей не должна ограничиваться оценкой физического развития любым из методов, описанных выше, она является более широким понятием и включает в себя ряд клинических и лабораторных признаков. Необходимым является учёт анамнестических данных с особым вниманием на наличие фонового заболевания или состояния, которое могло привести к нутритивной недостаточности, на динамику веса (снижение прибавок, плоская весовая кривая или снижение массы тела, а также замедление роста. Клиническое обследование должно включать оценку наличия или отсутствия критериев достаточности питания (Табл. 2), а также специфических признаков дистрофии и гиповитаминоза. При клинико-лабораторном обследовании необходимо проведение общего анализа крови и мочи, копрологического исследования с определением рН кала для исключения лактазной недостаточности, биохимического анализа крови с учётом содержания общего белка, альбумина, ферритина, проведением печёночных проб, определением уровня глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, липидного спектра, сывороточного железа, ОЖСС, кальция. Возможно определение таких короткоживущих белков, как транстиретин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, концентрации которых при нарушениях нутритивного статуса снижаются, или альфа1-антитрипсина, уровень которого при распаде белка повышается. Иммунными маркёрами гипотрофии являются абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4+/CD8+, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета, а также снижение уровня иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета. Инструментальное исследование предполагает ЭКГ, УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – ФГДС. Далее объём обследования может быть расширен в зависимости от необходимости исключения тех или иных заболеваний, приведших к гипотрофии – болезней с синдромом мальабсорбции, или эндокринных заболеваний. В некоторых случаях может потребоваться консультация психиатра. Таблица 2. Критерии достаточности и адекватности питания. Кожные покровы и слизистые Чистая бархатистая кожа нежно-розовой окраски Высокая эластичность кожи Чистые розовые блестящие слизистые Умеренно выраженный подкожно-жировой слой с равномерными правильным отложением жира, благодаря чему ребенок грудного и раннего возраста имеет приятный округлый вид Нормальный тургор тканей Мышечная система Нормальное развитие мышечной системы, сохранный мышечный тонус Пищеварительная система Хороший аппетит при относительной неразборчивости к пище Высокая толерантность к пище (характеризуется нормальными по количеству и качеству стулом и мочой, отсутствием рвоты и частых срыгиваний); Состояние нервной системы Соответствующее возрасту нервно-психическое развитие, в том числе преимущественно положительный эмоциональный фон, жизнерадостность и хороший сон Иммунная система Достаточный иммунитет (высокая резистентность к инфекциям) Показатели физического развития Соответствующие возрасту показатели массы и роста при правильной динамике их нарастания. Отсутствие признаков рахита, анемии, атопического дерматита Для детей старше 12 лет приемлема классификация трофологического статуса по показателям ИМТ (Индексу Кетле), когда нормальный (эйтрофический) статус устанавливают при ИМТ 20 – 25 кг/м 2 роста, пониженное питание – 19 – 20, гипотрофия 1 ст – 17 – 19, гипотрофия 2 ст. – 15 – 17, гипотрофия 3 ст. – менее 15, повышенное питание – 25 – 30, ожирение 1 ст. – 30 – 35, ожирение 2 ст. – 35 – 40, ожирение 3 ст. – более 40. Расчётный метод предполагает определение % дефицита фактической массы тела от долженствующей (Индекс Брока 1), который при гипотрофии 1 ст. составляет 10 – 15%, при 2 ст. – 15 – 30%, и при гипотрофии 3 ст – более 30%. В терапевтической практике разработаны диагностические критерии выраженности недостаточности питания (В.М.Луфт В.М., Багниенко С.Ф., 2013) (9), учитывающие % дефицита массы тела, показатели индекса массы тела, окружности плеча, толщину кожной складки, уровень общего белка, альбумина, трансферина, % лимфоцитов. Современные подходы к коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений трофологического статуса предполагают устранение причин нарушения нутритивного статуса, лечение основного заболевания, адекватную диетотерапию, дополнительную медикаментозную коррекцию и своевременное оказание психосоциальной помощи. (7,8,10) Последовательность действий при выборе тактики диетического лечения больных с нутритивной недостаточностью представляется следующей 1. Определение причины нарушения физического развития. Установление степени дефицита массы тела и роста. Расчёт и оценка фактического питания. Определение потребностей ребёнка в основных нутриентах и энергии в соответствии со степенью нутритивной недостаточности. Коррекция качественного и количественного состава рациона с учётом полученных данных, а также функциональных возможностей ребёнка и специфики патологии. Регулярный пересчёт потребностей ребёнка в основных нутриентах и энергии в соответствии динамикой массы тела, а при выраженном ДМТ у детей раннего возраста – с учётом стадии, или периода выведения из гипотрофии (адаптации, репарации или усиленного питания) с последующей коррекцией рациона. При определении суточной потребности пациентов в энергии и белкепредлагается использование таблиц 2 или 3. (8,10,12) Таблица 2. Суточная потребность детей в основных нутриентах и энергии. Возраст Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергетическаяценность, ккал От 1 до 3 лет 53 53 212 1540 От 4 до 6 лет 68 68 272 1970 От 7 до 10 лет 79 79 315 2300 От 11 до 13 лет мальчики) 93 93 370 2700 От 11 до 13 лет девочки) 85 85 340 2450 От 14 до 17 лет юноши) 100 100 400 2900 От 14 до 17 лет девушки) 90 90 360 2600 Более приемлемой для целей расчёта и коррекции питания является таблица 3, в которой потребности детей в основных нутриентах и энергии обозначены в пересчёте на кг веса. (12) Особенно это важно при расчёте питания детей первого года жизни (первые три строки таблицы. Метод расчёта питания на основе физиологических потребностей в последнее время рекомендуют использовать у детей раннего возраста с гипотрофией, когда его проводят на фактическую или долженствующую массу тела или с повышением калорийности в зависимости от степени гипотрофии и периода выведения из не. Таблица 3. Потребности детей в белках, жирах, углеводах и калориях (Чичко МВ, 2001) Возраст, месяцы, годы Белки, г/кг Жиры, г/кг Углеводы, г/кг Энергия, Ккал/кг 0 – мес 2,2 6,5 13 115 (120) 4 – мес 2,6 6,0 13 115 7 – 12 мес 2,9 5,5 13 110 1 – 3 года 3,5 – 4 3,5 – 4 15 – 16 110 4 – 6 лет 3 – 3,5 3 – 3,5 12 – 14 90 – 95 7 – 11 лет 2,5 – 3 2,5 – 3 10 – 12 70 – 80 12 - 15 лет 2 – 2,5 2 – 2,5 7 - 8 55 - 65 С учётом современных схем коррекции питания (3,8,10) у детей грудного и раннего возраста нами разработана примерная схема диетической коррекции гипотрофий разной степени выраженности. (Таблица 5) (7) Таблица 5. Примерная схема коррекции гипотрофии у детей раннего возраста. Периоды питания Расчёт питания Продолжительность Применяемые продукты Гипотрофия 1 степени Отсутствуют На долженствующую массу тела Постоянно Грудное вскармливание. Расчёт питания и его коррекция. Профилактика или лечение гипогалактии. Решение вопроса о докорме. Подбор оптимальной базовой формулы в зависимости от ситуации Гипотрофия 2 степени Период адаптации определение толерантности к пище) На фактическую массу тела. 2–5 дней, увеличение числа кормлений на 1 – 2 в сутки, с уменьшением разового объёма Расчёт питания при грудном вскармливании с решением вопроса о необходимости докорма. Подбор оптимальной формулы для докорма или питания при искусственном вскармливании. Полуэлементные смеси. Использование смесей для недоношенных и маловесных детей. Смеси линии Комфорт, кисломолочные смеси. Период репарации На долженствующую массу тела Наращивание объёма в течение 5 – 7 дней См. выше. Использование смеси Инфатрини в рассчитанном объёме для усиления калорийности рациона. Период усиленного питания Калорийность – 130 – 145 ккал в сутки Повышение калорийности рациона Инфатрини в рассчитанном объёме для усиления калорийности рациона. Гипотрофия 3 степени Парентеральное питание В отделении интенсивной терапии, коррекция водно- электролитных нарушений Максимально короткий (3 – 5 дней) Аминокислотные препараты, растворы глюкозы, жировые эмульсии Период Калорийность От Использование гидролизных адаптации. Длительное непрерывное энтеральное зондовое питание. В конце периода - сочетание непрерывного – ночью и болюсного введения смеси постепенно повышается от 90 до 120 ккал на фактическую массу тела нескольких дней до нескольких недель смесей Неокейт. Альфаре, Нутрилон Пепти Гастро, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил. Период репарации. Переход с болюсного питания на сипинг 120–130 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела 2 – 3 недели Неокейт. Альфаре, Нутрилон Пепти Гастро, Фрисопеп АС, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил. Инфатрини в рассчитанном объёме для усиления калорийности рациона. Период усиленного питания 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, ноне более белка — 5 г/кг/сут, жира — 6,5 г/кг/сут, углеводов — 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность составляет 1,5–2 месяца. Переход на использование смесей с частично гидролизованным белком (ГА 1), смесей линии Комфорт или при переносимости) базовых формул. Постепенное введение прикормов по возрасту. Инфатрини в рассчитанном объёме для усиления калорийности рациона. Однако расчёт питания с учётом только физиологических потребностей не позволяет учитывать дефицит массы тела ребёнка и ряд состояний, протекающих с повышенным потреблением энергии. Наиболее универсальным, приемлемым для пациентов любого возраста, является расчётфактической потребности больного в энергии по формуле (7, 13, 14) ДРЕ = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ,где ДРЕ – действительный расход энергии, ккал/сут; ОО – основной (базальный) обмен, ккал/сут; ФА – фактор активности, ФП – фактор повреждения, ТФ – термальный фактор, ДМТ – дефицит массы тела. Основной обмен (ОО) у детей определяют по формуле (Табл. 4). Таблица 4. Расчёт основного обмена для детей (рекомендации ВОЗ) Возраст Формула расчёта Младше 3 лет Мальчики - (60,9 х вес) – 54 Девочки - (61 х вес) - 51 3 – 10 лет Мальчики - (22,7 х вес) + 495 Девочки - (22,5 х вес) + 499 10 – 18 лет Мальчики - (17,5 х вес) + 651 Девочки - (12,2 х вес) + 746 Основные поправочные коэффициенты Фактор активности ФА постельный режим – 1,1, палатный – 1,2, общий – 1,3; Термальный фактор (ТФ): температура 38 градусов – 1,1, 39 – 1,2, 40 – 1,3, 41 – 1,4; Дефицит массы тела (ДМТ): от 10 до 20% - 1,1, от 20 до 30% - 1,2, более 30% - Фактор повреждения (ФП): небольшие операции – 1,1, переломы – 1,2, большие операции – 1,3, перитонит – 1,4, сепсис – 1,5, множественные травмы – 1,6, ЧМТ – 1,7, ожоги – от 1,7 до 2,2 в зависимости от площади повреждения. Медикаментозная терапия при БЭН. Е объём зависит от степени БЭН и опирается на данные копрологического исследования, общего и биохимического анализов крови. При БЭН 1 и 2 степени рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др. При признаках лактазной недостаточности целесообразно использование препаратов лактазы (лактаза Бэби, Лактазар). Целесообразно применение пробиотиков курсами. При БЭН 3 степени, помимо вышеуказанных средств и медикаментозной парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, возможно применение анаболических средств (ретаболил), но оно должно осуществляться с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины. В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы. Современные подходы к обеспечению нутритивной поддержки детей при нарушениях трофологического статуса) При выборе нутритивной поддержки следует в первую очередь использовать физиологический пероральный вариант доставки питательных веществ, придерживаясь принципа Если ЖКТ работает, используй его, если нет – заставь его работать, те. в последнее время предпочтение отдаётся энтеральному, или сипинговому питанию. Сипинговое питание – самостоятельный пероральный приём жидкого питания с целью поддержания и коррекции иммунного статуса в соответствии с потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах.Энтеральное (зондовое) питание – введение питательных веществ в ЖКТ, минуя верхние отделы пищеварительного тракта (рот, глотку) с целью поддержания и коррекции иммунного статуса в соответствии с потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах.По сравнению с парентеральным питанием, энтеральное питание способствует максимальному сохранению возможностей ЖКТ, в особенности в смысле сохранения интестинальных функций, структуры тонкой кишки, ограничению бактериальной транслокации и септических осложнений, и снижает вероятность развития полиорганной недостаточности. Все энтеральные формулы подразделяются в зависимости от возраста и нутриентного состава. Основные их варианты представлены в таблице 5. Таблица 5. Классификация смесей для энтерального и сипингового питания Варианты формул Особенности состава Возрастная направленность Примеры формул Элементные или мономерные формулы Аминокислоты углеводы и липиды представлены наиболее элементарными формами Для младенцев НеокейтLCP, Пептикейт, Альфаре, Прегестимил, Нутрамиген Для детей Пептамен, НеокейтЭдванс Для взрослых Элементал, НеокейтЭдалт Полуэлемент -ные или олигомерные формулы Частичные гидролизаты в виде очень короткихолигопепт Для младенцев ПептикейтНутриди Для детей Нутриен Юниор идов, с полимерами глюкозы и среднецепочечным и и длинноцепочечным и триглицеридами Для взрослых НутризонЭдвантс, Пептисорб, Эдалт формула Полимерные формулы Цельные белки, жиры и углеводы повышенное содержание белка и энергии Для младенцев Инфатрини Для детей до 6 лет Нутрини, Нутрини Энергия, Нутрини с пищевыми волокнами Для детей старше 6 лет Нутризон, Нутризон Энергия, Нутризон с пищевыми волокнами Для взрослых НутризонЭдвантсПротизонНут ризон, Нутризон с пищевыми волокнами, Нутризон Энергия, Нутризон энергия с пищевыми волокнами, Пептамен Формулы для сипингового питания Цельные белки, жиры и углеводы, повышенное содержание белка и энергии Для младенцев Инфатрини Для детей до 12 лет НутриниДринк, Клинутрен до 10 лет) Для детей старше 12 лети взрослых Нутридринк, Нутридринк компакт протеин, Нутридринк компакт с пищевыми волокнами, Фортикер, Клинутрен Оптимум (старше 10 лет),Энтеролин В настоящее время на фоне роста материального благополучия населения, а также разнообразия и широкой доступности современных продуктов детского питания – от заменителей грудного молока до каш быстрого приготовления, овощных, фруктовых и мясных пюре – реже должны встречаться случаи БЭН алиментарного генеза и чаще – на фоне хронических заболеваний. Точной статистики частоты встречаемости различных вариантов БЭН не существует, поскольку во врачебной практике диагноз этих состояний, в особенности прил гком течении, выставляется далеко не всегда или является сопутствующим основному диагнозу. Для того, чтобы получить представление о структуре причин БЭН, нами был проведен анализ данных амбулаторного приёма гастроэнтеролога за 2014 год. Среди 680 пациентов, обратившихся на приём по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, по поводу дефицита массы тела было 86 детей различного возраста (12,65%). Основными причинами дефицита массы тела у детей раннего возраста на амбулаторном приеме у гастроэнтеролога оказались конституциональные особенности (29,07%), дефекты вскармливания (26,74%), синдром мальабсорбции (24,42%), соматическая патология в анамнезе (11,63%), патология центральной нервной системы (5,81%), наследственные заболевания (2,33%). (428) За 2015 год в первое педиатрическое отделение 4ГДКБ были госпитализированы 28 детей с БЭНI-III степени в возрасте от 8 месяцев до 18 лет. Детей раннего возраста (0 – 3 года) было 11 (39,29%), от 4 до 18 лет – 17 (60,71%). У 12(42,86%) детей диагноз БЭН был выставлен как основной, ау) как сопутствующий (в этом случае основными диагнозами были НЯК (3 случая, хронический запор (4), СРК постинфекционный (3), ГЭРБ с эзофагитом А (2), лямблиоз кишечника (1). Среди всех 28 больных синдром мальабсорбции был установлен в 14 случаях, и во всех случаях имела место вторичная лактазная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев регистрировалась БЭН 1 степени (23 случая, 82,14%), 2 степени установлена у 3 больных (10,71%), 3 степени – у 2 (7,14%) пациентов. В случае вторичной БЭН, развившейся на фоне болезней с синдромом мальабсорбции, или другой тяжёлой соматической патологии, лечение основного заболевания лежит в основе коррекции БЭН, хотя и диетическая коррекция имеет немаловажное значение. Однако в случаях алиментарного генеза БЭН особенно важную роль играет подробный анализ суточного рациона с дальнейшим классическим расчётом питания, который в повседневной практике педиатра практически никогда не проводится. Во всяком случае, у наших пациентов как на амбулаторном приме, таки в стационаре, такой расчёт питания участковыми педиатрами не проводился нив одном случае. Среди этих пациентов стационара нам хотелось бы выделить два случая БЭНII и III степени вследствие дефектов вскармливания и неправильной организации питания. Клинический пример 1. Ребёнок 8 месяцев, мальчик, от 1 беременности, масса при рождении 3100 г. Мать – эндемический зоб, эутиреоз, возраст 36 лет. Поступил в отделение с жалобами на недостаточные прибавки массы тела. Из анамнеза известно, что недостаточные прибавки массы тела наблюдались с 4 месяцев (400 г, 300 г. Искусственное вскармливание с 2 месяцев, в этом возрасте у ребёнка имели место кратковременные высыпания на щёках при введении адаптированных смесей на основе белка коровьего молока.Получал смеси ГА, в последнее время – «Нэнни» на основе козьего молока. Из перенесенных заболеваний пневмония в мес, острая кишечная инфекция неустановленной этиологии в 7 месяцев, проявившаяся жидким стулом 5 – 6 разв день, температуры не было. Из прикормов в рацион ребёнка введены каши, овощные и фруктовые пюре. При осмотре ребенок вялый, кожные покровы бледные, чистые, эластичность кожи снижена подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно на туловище, конечностях (в области щек сохранена. Костно-мышечная система без видимых изменений, большой родничок 0,5х0,5см, края плотные, 2 зуба. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, ЧД 34 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет, ЧСС 120уд./мин. Живот при пальпации мягкий печень выступает на см из-под края правой реберной дуги.В настоящее время стул 1 – 2 раза вдень, кашицеобразный. Длина тела см (10-25 центиль), масса тела 6400 (3 центиль по отношению к росту. Дефицит массы тела 25%. Нервно-психическое развитие сидит, стоит с поддержкой (самостоятельно не встает, играет с игрушками. Из результатов обследования ОАК в пределах возрастной нормы, копрограмма – без значимых отклонений, общий и специфические IgE не повышены, тесты на лактазную недостаточность, целиакию и муковисцидоз отрицательные ЭКГ без значимых отклонений, ЭхоКГ – дополнительная хорда левого желудочка. Питание было представлено следующим образом 1 кормление -каша манная на молоке. 170 мл, 2 кормление - Смесь Нэнни 150 мл, 3 - Овощное пюре брокколи мл, 4 - Овсяная каша молочная 150 мл, 5 - Пюре банан. 170 мл, 6 - Манная каша 170 мл. Как видно из представленного суточного рациона, в питании данного ребёнка нельзя имеется ряд грубейших ошибок при наличии предполагаемой аллергии ребёнок получает молочные каши, причём они даются 3 раза вдень вместо одного, а если предположить её отсутствие (что подтвердилось обследованием) – бессмысленно применение дорогостоящей смеси Нэнни. Малое количество молочных продуктов в рационе ребёнка такого возраста и большая доля крупяного прикорма представляют риск белковой недостаточности у ребёнка. Кроме того, фруктовое пюре (банан) даётся на полное кормление, что недопустимо из-за недостатка белка в этом продукте. Подробный расчёт подтвердил наши предположения (Таблица 6), из таблицы видно, что у ребёнка имеется дефицит белков, жиров при избытке углеводов, что привело к дефициту калорий (126,3 при пересчёте на фактическую массу тела и 379,3 – на долженствующую. На первом этапе диетической коррекции суточный рацион ребёнка был приведён в соответствие со стандартным для детей данного возраста 3 раза вдень рекомендована последующая смесь 200 мл, 1 разв день – каша овсяная или гречневая 170 гс маслом (7 г, 1 разв день – овощное пюре 170 г. Фруктовое пюре в объёме 70 – 80 мл рекомендовано давать между кормлениями. В результате данной коррекции количество нутриентов и калорий стало соответствовать потребности ребёнка на фактическую массу тела. С учётом хорошей переносимости ребёнком такого рациона и отсутствия аллергии через десять дней было рекомендовано введение в рацион мясного фарша (10 – 30 – 50 г/сут), и для повышения калорийности питания с учётом пересчёта на долженствующую массу тела рекомендовано употребление смеси Инфатрини 60 мл вначале 1 разв день (60 ккал, через 5 дней – 2 раза вдень ккал) и ещё через 5 дней – 4 раза вдень ккал. При осмотре через 1 месяц ребёнок стал активно ползать, хорошо стоять и прибавил в массе 900 г, те. имело место начало успешной коррекции дефицита массы тела (он к этому времени составил 18% вместо 35%). Таблица 6. Расчёт питания ребёнка 8 месяцев с БЭН 2 степени. Продукт, г (мл Белки, г Жиры, г Углеводы, г Ккал Каша манная молочная 340 х х х 2 х Каша овсяная молочная 150 х х х 5 х Смесь Нэнни 150 2,05* 5,1* 10,8* 105* Овощное пюре 100 2,5* 0,3* 5,5* 34* Банановое пюре 170 0,85* 0.34* 18.7* 76,5* Всего 16,6 16,26 104,62 577,5 Должен получать на фактическую массу телах х х х Должен получать на долженствующую массу телах х х х *расчёт количества нутриентов проводился аналогично расчёту их содержания в кашах Клинический пример Девочка в возрасте года мес поступила в стационар с жалобами на плохую прибавку массы тела, трудности в привыкании к новым продуктам. Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей, масса при рождении г. Находилась нагрудном вскармливании до мес. Из анамнеза известно, что в 1 год и 2 месяца перенесла острый ротавирусный гастроэнтерит средней тяжести (ближе к тяжелому, в результате чего потеряла 1 кг веса (вес ребёнка составил г. С этого времени молочные продукты были отменены в связи с возможной вторичной лактазной недостаточностью ив течение последних 11 месяцев ребёнок их не получал. Через некоторое время девочка перестала ходить, по поводу чего получала лечение у невролога без положительной динамики. Ребёнок был проконсультирован эндокринологом – патологии не выявлено. На момент госпитализации вес составил г (менее 3 перцентилей), рост см, ежедневно ребенок терял г. Дефицит массы тела на момент госпитализации составил 37,5%. При комплексном обследовании у ребёнка установлено некоторое снижение уровня гемоглобина 110 гл, в БХ анализе крови уровень общего белка был на нижней границе нормы для этого возраста, другие показатели были без отклонений. Потовый тест, уровень аглиадиновых антител, УЗИ органов брюшной полости и сердца, ЭКГ, уровни общего и специфических были без отклонений.Перед госпитализацией суточный рацион девочки был представлен следующим образом Завтрак – 7 чайных ложек супа с курицей (г) и макаронами + 7 чайных ложек гречки с курицей Обед – ½ котлеты + 4 чайные ложки каши геркулес Ужин – ½ котлеты + 5 чайных ложек картофельного пюре В 21 00 вечера 3 столовые ложки гречки с курицей. Таблица 2. Расчёт питания ребёнка 2 лет 1 месяца месяцев с БЭН 3 степени Продукт, г (мл Белки Жиры Углеводы Ккал Курица, 50 6,5 3,15 1,45 61 Макароны, 3,9 0,33 1,45 22,5 111,3 Гречка, 50 1,5 1,1 6,8 43 Котлета, 60 7,8 3,78 1,74 73,3 Геркулес, 20 0,7 0,2 3,66 20,6 Картофельное пюре, 20 0,3 0,2 2,6 13,5 Омлет, 100 9,6 15 1,9 184 Всего 30,3 20,9 38,8 702 Должна получать на ФМТ 35,2 35,2 140,8 968 Коррекция питания Ввести в рацион белково-энергетические напитки, желательно на основе гидролизных или аминокислотных смесей, со среднецепочечными триглицеридами и сниженным содержанием молочного сахара. Количество – должно соответствовать 200 ккал – 200 (250 мл) – рекомендован Пептамен Юниор.Возможно применение инстантных каш для детского питания с увеличением объёма – 70 – 100 г на приём 1 – 2 раза в сутки и введение в рацион мясных пюре вместо курицы или котлеты. Ежедневный подсчёт количества съеденных продуктов, пересмотр рациона через 5 – 6 дней. Инфузионная терапия – 10% раствор глюкозы 100 (далее – 200 г/сут) Креон 10000 ½ капсулы при каждом кормлении, оротат калия ½ таблетки вдень Планировать применение триметабола и введение ретаболила (2 инъекции с интервалом в 3 недели. При дальнейшем наблюдении ребёнка применялось постепенное наращивание калорийности рациона на 5% неделю, однако в течение 2 недель масса тела не менялась, что потребовало назначения 5% раствора ретаболила 0,15 мл в/м дважды с интервалом в 1 месяц. В течение 2 месяцев наблюдения на фоне периодической диетической коррекции рациона у ребёнка значительно повысилась активность, ходит, иногда пробует бегать, хорошо переносит длительные прогулки на улице, активно занимается с игрушками, вес 10600 г. Из приведенных нами примеров видно, что врачи часто не обращают должного внимания на физическое развитие ребенка, не оценивают степень дефицита массы тела и не анализируют питание ребёнка. Лечение детей с БЭН должно проводиться своевременно (при развитии БЭН 1 - 2 степени) на амбулаторном этапе с установлением и устранением причин (в том числе с анализом суточного рациона) и назначением адекватной диетотерапия и медикаментозной коррекции. Одним из путей повышения энергетической ценности суточного рациона питания является использование специальных продуктов для нутритивной поддержки (сипинговое и энтеральное питание. Преимуществами таких продуктов являются высокие содержание белка и калорий, полноценный, сбалансированный по белкам, жирам, углеводам, витаминам, минералами микронутриентам состав, низкий риск водно-электролитной перегрузки, возможность точного дозирования продукта, удобство расчёта калорийности рациона, отсутствие риска трансфузионных осложнений, профилактика и устранение дисфункций ЖКТ. Использованная литература. 1. Баранов А.А. Детские болезни. Учебник под ред. А.А. Баранова. М ГЭОТАР-МЕД. гс. ВОЗ Электронный ресурс. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. Избыточный веси ожирение среди детей. URL: www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/ru (дата обращения 02.01.2016). 3. Детское питание. Руководство для врачей. Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М МИА, 2009. 952 с. 4. Диетотерапия синдрома мальабсорбции у детей раннего возраста./Пособие для врачей. Под ред. А. А. Баранова, Т. Э. Боровик. - Мс. Корсунский А.А. Определение степени недостаточности питания при неотложных состояниях у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007, Том 4,№5, С -66. 6. МКБ 10 7. Назаренко ОН, Юрчик К.В.,Дмитрачков В.В. Диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности и нарушений трофологического статуса у детей./Учебно-методическое пособие. – Минск, 2015. – 56 с. 8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. Мс. Руководство по клиническому питанию под ред. В.М. Луфта, С.Ф.Багниенко. – С-Пб, «Арт-экспресс, 2013. – 448 с. 10. Скворцова В. А, Нетребенко О. К, Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста. Лечащий врач. http://www.lvrach.ru/2011/01/15435100/ 11. Туркина Т.И. Коррекция нарушений липидного обмена у детей грудного возраста с гипотрофией. Т.И.Туркина, В.В.Шахтарин, Л.И.Пугачева, Р.Г.Артамонов, Л.Ф.Марченко // Российский педиатрический журнал. – 2009. №1. – С. 12. Чичко МВ. и соавт. Детское питание. – Современное слово, Минск, 2001. – 255 с. 13. SaniaKolacek. Enteralnutritioninpaediatrics: when, what, how? – The Lecture on Summer school ESPGHAN, Riga, 2005. – 7 p. 14. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Malnutrition, long term health and the effect of nutritional recovery // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, p. 95–108. |