Серж Паолетти ФАСЦИИ. Серж Паолетти фасции роль тканей в механике человеческого организма
 Скачать 1.56 Mb.
|
ВНУТРЕННИЕ АПОНЕВРОЗЫМы изучим последовательно:
А. Средний шейный апоневроз (рис.32) с.67 Он идет от подъязычной кости к заднему краю ключицы и грудине. Латерально он охватывает лопаточно-подъязычные мышцы и спереди подходит к переднему верхнему краю трапециевидной мышцы, где сливается с поверхностным и глубоким апоневрозом. Спереди средний апоневроз плотно сливается с поверхностным апоневрозом до нижнего края гортани. Ниже эти два апоневроза разделяются, чтобы определить субстернальное пространство, в котором проходит передняя яремная вена. Средний шейный апоневроз разделяется, чтобы окружить передние мышцы шеи поверхностной пластинкой для mm. stemo-cleido nleshideus, omohyoideus и глубокой пластинкой для мышц thyro-hgoideus и sterno-thyreoideus. В своей глубокой части она имеет выросты, которые входят в соединение с перифарингеальной мембраной и с сосудистым пучком шеи, который, следовательно, окружает общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и н.вагус Каждый элемент затем получает свою собственную оболочку. Кроме того, имеется вырост к щитовидной железе, и этот апоневроз входит в образование апоневроза щитовидной железы. В нижней латеральной части, после того как он фиксирован к ключице, апоневроз имеет очень крепкие выросты к брахиоцефалическому венозному стволу и к подключичной вене, которые удерживают зияние этих венозных элементов. И этот апоневроз принимает участие в образовании подключичного апоневроза. Средний шейный апоневроз будет продолжаться на уровне верхних отделов грудной клетки эндоторокальным апоневрозом. В. Глубокий шейный апоневроз (рис.33) с.67 Он покрывает спереди превертебральные мышцы, откуда его название -превертебральный апоневроз. Он фиксируется - сверху - на базилярном апофизе затылочной кости; - латерально - на поперечных отростках шейных позвонков, где он продолжается апоневрозом m.scalenius. Апоневроз доходит до глубокой поверхности поверхностного апоневроза спереди и до переднего края трапециевидной мышцы и среднего апоневроза, разделяя таким образом висцеральный футляр спереди от мышечного футляра шеи кзади. Спереди на медиальной линии он имеет связи с глоткой и пищеводом, с которыми он соединяется прослойкой очень свободной клетчаточной ткани. Латерально он доходит до сонной артерии, внутренней яремной вены и п.вагус, а также к передним ветвям спинномозговых нервов, которые потом будут покрыты этим превертебральным апоневрозом. Сзади апоневроз покрывает превертебральные мышцы, к которым он отправляет выросты, для того, чтобы их окружить. Это следующие мышцы: длинные мышцы шеи, большие и малые прямые передние мышцы. Надо отметить, что эти мышцы являются единственными на верхнем уровне, которые находятся кпереди от позвоночника и имеют, таким образом, внутриполостное расположение. Этот апоневроз также поддерживает симпатическую систему и соединительные ветви, которые располагаются в том месте, где этот апоневроз раздваивается, или в специальном футляре (Drobruch). Он продолжается в нижней своей части задней эндоторакальной фасцией после того, как он прикрепляется на переднем грудном позвонке. Поверхностный апоневроз, который продолжает книзу апоневрозы черепа, заканчивается вокруг грудного кольца и продолжается апоневрозами грудной клетки и верхних конечностей. Он образует оболочку поверхностных мышц шеи -передних и задних, а также поверхностных вен и нервов. Он соединяется, кроме того, с глубоким и средним апоневрозами по наружному краю трапециевидной мышцы и со средним на переднем отделе шеи. 2.Средний апоневроз расположен на передней латеральной части шеи. Он начинается на подъязычной кости, перехватывается на уровне грудины и продолжается как эндоторокальная фасция. Она окружает глубокие передние наружные мышцы и составляет оболочку нервно-сосудистого пучка шеи (каротис, ягулярис интернус и п.вагус). Фасция входит в образование апоневроза щитовидной железы, наконец, он сочленяется с поверхностным и глубоким апоневрозами и также с перифарингеальным апоневрозом. 3. Глубокий апоневроз. Он идет от базилярного апоневроза затылочной кости и продолжается спереди эндоторакальной фасцией после того, как осуществилось его прикрепление на диафрагме. Сзади он прилежит к поверхностным шейным апофизам. Он составляет апоневроз скалениусов и прикрепляется через их посредство к среднему апоневрозу и «окружает превертебральные мышцы. Он также поддерживает шейные сплетения и шейные ганглии в своем разделении. И наконец он соединяется с перифарингеальным апоневрозом передними и задними выростами. (Таблица 4) Сочленения поверхностного шейного апоневроза  Таблица 5 Соединения срединного шейного апоневроза (с.72 
В нижней части фасция покрывает диафрагму, присоединение это очень прочное - интермедиально она продолжается в брюшную стенку - в fascia transversalis. На внутренней поверхности, она интимно прилегает к париетальной плевре, которая интермедиально плотно прилегает к стенке грудной полости. В районе медиастинума она широкая и рыхлая, однако формирует на. поверхности перикарда фиброзную пластину, соединенную с перикардом, непосредственно нижележащую под плеврой. Плевра плотно прилегает еще к стенке, а интермедиально - это fascia endothoraciqua. Направления: - вперед - виден треугольник sternum; - назад - между задним углом ребер и позвоночным столбом и на позвоночном столбе. Д. Fascia transversalis. с.75 Она покрывает внутр. поверхность брюшной полости. Интимно прилегает к париетальной брюшине, поэтому собственно фасцию различить трудно. В задней части фасция делает дубликат, формируя мешок, в который помещается почка. Этот мешок состоит:
Впереди эти две фасции соединяются латерально и образуют мешок, в котором помещаются почки. Эта фасция прикреплена вверху к диафрагме, а книзу к подвздошной фасции. В нижней части она располагается на органах малого таза, сливаясь с париетальной брюшиной. Она скручивает дивертикул в паховый канал, который представляет фиброзный шнур. На уровне наружных подвздошных сосудов fascia transversalis поперечная фасция продолжается с футляром этих сосудов. В переднемедиальной части она усилена связками Henle и Hesselback. Фасция начинается сзади с латерального края поясничной области, где она соединена с fascia illiaqua, в вентральной части она интимно связана с белой линией. Она состоит из поперечных волокон вперемешку с косыми. В передней части различают вертикальные волокна. Ее расширения не одинаковы. Она особенно широка в подпупочной области. Fascia transversalis в своей переднелатеральной части в контакте с брюшным апоневрозом, в задней части она отделена ренальной фасцией, которая накладывается на fascia illiaqua дублируя задние абдоминальные-апоневрозы. Фасция illiaqua прикрепляется: - внутри - к телу позвонков - к дужкам подключения m. psoas по безымянной линии; - снаружи - к апоневрозу поясничного квадрата. В высоту fascia iliiaqua представляет расширение - у дужки m. psoas. Здесь кнутри идет прикрепление к корпусу L2, огибает кпереди гл. psoas и заканчивается в основании поперечного апофиза L1. На уровне феморальной дуги fascia iliiaqua плотно прилегает к ней впереди, в то время как в нижней части она расширяется и формирует плотную фиброзную пластину - полоску illio-pectinea, которая ограничивает снаружи круральное кольцо. Под дугой fascia iliiaqua продолжается вплоть до подключения к трохантеру psoas-illiaque и входит в структуру феморальных апоневрозов. Резюме по внутригрудной и поперечной фасциям с.76 Они являются продолжением шейного срединного и глубокого' апоневрозов, которые формируют внутригрудную фасцию (fascia endothoraciqua), а продолжением - поперечную фасцию, после того как произойдет прикрепление к диафрагме. 1) Внутригрудная фасция соединяется:
- внизу-диафрагма и затем поперечная фасция. 2) Поперечная фасция сочленяется:
- книзу - с апоневрозами малого таза, с одной стороны, с нижней конечностью, с другой стороны - своими ответвлениями к круральным дугам: это -сообщение с наружными отделами. Рис.34. Е. Апоневрозы промежности и малого таза (рис.35) с.78 Апоневрозы промежности отделяют нижнюю часть абдоминальной полости. Эти фасции очень устойчивые, они прикрепляются к окружности малого таза, в них сформированы отверстия, идущие в переднезаднем направлении, имеющие в передней части отличия у мужчин и у женщин. Они поддерживают и усиливают мышцы малого таза. Различают следующие апоневрозы: -поверхностный промежностныи апоневроз;
1) Поверхностный апоневроз промежности. Этот подкожный апоневроз имеется только в передней части промежности. Он прикрепляется:
В нижней части фасция покрывает диафрагму, присоединение это очень прочное - интермедиально она продолжается в брюшную стенку - в fascia transversalis. На внутренней поверхности, она интимно прилегает к париетальной плевре, которая интермедиально плотно прилегает к стенке грудной полости. В районе медиастинума она широкая и рыхлая, однако формирует на. поверхности перикарда фиброзную пластину, соединенную с перикардом, непосредственно нижележащую под плеврой. Плевра плотно прилегает еще к стенке, а интермедиально - это fascia endothoraciqua. Направления: - вперед - виден треугольник sternum; - назад - между задним углом ребер и позвоночным столбом и на позвоночном столбе. Д. Fascia transversalis. c.75 Она покрывает внутр. поверхность брюшной полости. Интимно прилегает к париетальной брюшине, поэтому собственно фасцию различить трудно. В задней части фасция делает дубликат, формируя мешок, в который помещается почка. Этот мешок состоит:
Впереди эти две фасции соединяются латерально и образуют мешок, в котором помещаются почки. Эта фасция прикреплена вверху к диафрагме, а книзу к подвздошной фасции. В нижней части она располагается на органах малого таза, сливаясь с париетальной брюшиной. Она скручивает дивертикул в паховый канал, который представляет фиброзный шнур. На уровне наружных подвздошных сосудов fascia transversalis поперечная фасция продолжается с футляром этих сосудов. В переднемедиальной части она усилена связками Henle и Hesselback. Фасция начинается сзади с латерального края поясничной области, где она соединена с fascia illiaqua, в вентральной части она интимно связана с белой линией. Она состоит из поперечных волокон вперемешку с косыми. В передней части различают вертикальные волокна. Ее расширения не одинаковы. Она особенно широка в подпупочной области. Fascia transversalis в своей переднелатеральной части в контакте с брюшным апоневрозом, в задней части она отделена ренальной фасцией, которая накладывается на fascia illiaqua дублируя задние абдоминальные-апоневрозы. Фасция illiaqua прикрепляется: - латерально к передней части седалищно-лонной ветви; - вехрушка направляется вперед и продолжается с фиброзным обволакиваньем penis. У женщин он теряется в соединительной ткани малых губ и продолжается вперед в виде фасции клитора. Вниз он тянется от одного седалищного бугра к другому, затем располагается на границе между передней и задней промежностью. На этом уровне он загибается вверх и после того, как обогнет задний край поверхностной поперечной мышцы промежности - он прикрепляется к нижнему листку срединного апоневроза. Он посылает назад ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности. От глубокой поверхности идут ответвления, которые покрывают поверхностную поперечную мышцу промежности, седалищно-кавернозную мышцу, луковично-кавернозную мышцу. Эти ответвления спаяны с глубоким листком срединного апоневроза. 2) Срединный промежностный апоневроз Иначе он называется перинеальной связкой Каркассонне (Carcassonne), треугольной связкой уретры Colle - или урогенитальной диафрагмой - по немецким анатомам. Этот апоневроз треугольной формы занимает исключительно передний треугольник, или урогенитальный треугольник промежности. Многие описания-могут быть противоречивыми и это доказывает сложность проблемы. (Luckerkande, Charpy, Delbet, Yregaire, Monier и Hovelacque. Чтобы упростить проблемы и для лучшего понимания, мы обратимся к Festut и Rouviere. Апоневроз состоит из 2-х листов, одного - нижнего, другого - верхнего, принимающих между собою мышцы срединной области, глубокая мышца промежности и наружный сфинктр уретры - спереди. а) Нижний листок, или перинеальная связка Carcassonne. Плотный и устойчивый, он прикрепляется снаружи к внутренней поверхности седалищного бугра, по внутренней части нижнего края седалищно-лонной ветви, сразу же наверху прикрепляется к кавернозным и ишео-кавернозным телам, тянется поперечно и по медиальной линии плотно примыкает к белку луковицы и спонгиозным телам уретры. Его задний край соединяется внизу с поверхностным перинеальным апоневрозом, а вверху - с глубоким листком срединного апоневроза. Кзади он посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности, с.79 Кпереди он соединяется с верхним листком. Определенно нижний листок срединного апоневроза формирует систему связок - луковицы - со спонгиозными телами, которые прикрепляются прочно к седалищно-лонным ветвям (Paul, Delbet). Его строение не везде одинаково, он более тонок кпереди, где покрывает поперечную глубокую мышцу. Он очень плотный и очень устойчивый в районе рядом с мембранозной уретрой - он представляет собой вид пластинки и называется -лонная поперечная связка. Более кпереди он идет еще плотнее и соединяется с подлонной связкой -они идут запирать высокий передний отдел промежности. в) Верхний листок, или глубокий (рис.37). Он покрывает верхнюю поверхность поперечной глубокой мышцы, и наружный сфинктр уретры. Кзади он соединяется с поверхностным листком апоневроза и посылает ответвления к центральному фиброзному кольцу промежности. Всей своей передней частью он плотно прилегает к нижнему листку и образует с ним поперечную связку малого таза Henle, которая оканчивается на надлобковой связке. Сбоку верхний листок срединного апоневроза прикрепляется к седалищно--лонной ветви выше глубокой поперечной мышцы и посылает ответвления к апоневрозу внутренней запирательной мышцы. Эти ответвления дублируются и формируют фиброзный проход, Алькоков канал, через который идет сосудистый пучок и внутренний срамной нерв. В задней части срединный перинеальный апоневроз выпускает восходящую пластину между простатой и мембранозной уретрой - впереди и к ректум - назад. Вверху он прикрепляется к задней части мешка Дугласа и формирует простато-перитонеальный апоневроз Denonvelliers. Этот апоневроз делится на 2 пластины: - задняя пластина, образующая ректо-везикальную перегородку и - передняя пластина, которая идет прикрывать семенные семенники; канал идет для задней части простаты. Пластина формирует ложе и для передней части простаты - прикрепляясь к срединному перинеальному апоневрозу. У женщин апоневроз Денонвилье (Denonvilliers) представлен тонким листком, принадлежащим ректо-вагинальному апоневрозу. У мужчин срединный перинеальный апоневроз закрывает между своими двумя листками железы Cooper, он имеет 2 отверстия:
3) Глубокий перинеальный апоневроз (рис.38) Он боле растянут, чем предыдущие; он одновременно занимает переднюю и заднюю промежность. Он формирует так же границы для перинеальных отделов, чтобы вновь подняться к латеральным стенкам малого таза, и достичь места верхнего протока. Верхняя часть экскавации pelvis состоит из 8 мышц:
Каждая из этих 8 мышц покрыта своим апоневрозом. Соединение всех апоневрозов и создает глубокий перинеальный апоневроз, который вместе с перечисленными мышцами будет закрывать все отверстия промежности, исключая те, что расположены медиально, (рис.35, 36, 37, 38). Таким образом, положение перинеального апоневроза имеет форму воронки. Для удобства описания, мы разделим его на 2 симметричные половины и определим каждую из них:
1) Наружный край. Он включает:
2) Внутренний край. Ввиду 2-х причин апоневрозы таза не контактируют один с другим по медиальным линиям между двумя точками.
Впереди шва anno-bulbare, они (2 шва) разделены треугольным интервалом, состоящим из срединного перинеального апоневроза. Два шва разделены ректальным отверстием, соединяя потом в фиброзном футляре rectum на уровне простаты. Латеральный апоневроз соединяется интермедиально со срединным апоневрозом. 3) Нижняя поверхность. Она располагается прямо на подлежащих мышцах, она с ними соединена тонким ложем из клеточной ткани. 4) Верхняя поверхность. Она отделена от брюшины в пространство, называемое pelvi-viscerale, включающее уретру, канал, вмещающий сосуды, и нервы pelvis viscerale. Глубокий перинеальный апоневроз не имеет одинаковой плотности, он представлен тремя толстыми уплотнениями, которые дивергируют с лучами от седалищного шипа (бугра) - образуя звезду с тремя ветвями Rogies: - сухожильная поднимающаяся дуга, которая идет к ischion; - пластинка, усиливающая, идущая по переднему краю большой седалищной выемки (седалищная полоска);
Надо заметить, что апоневроз внутреннего обтуратора, который в верхней своей части сросся со срединным перинеальным апоневрозом и верхним апоневрозом, продолжается вниз с большой связкой sacro-ischicedicus и далее продолжается на переднюю поверхность большой ягодичной мышцы, которая окружена внизу этого образования связкой ( соединение с поверхностным апоневрозом), (с.83) Глубокий перинеальный апоневроз посылает ответвления к центральному фиброзному основанию промежности. В передне-заднем направлении оно (основ, промежн) перфорировано rectum, окруженным своим сфинктром, уретрой, выходящей из простаты, влагалищем у женщин, которое может быть представлено со значительной трещиной; глубокий перинеальный апоневроз подключается к окружности влагалища и представляет одну из его главных поддержек. Глубокий перинеальный апоневроз получает ответвления в виде полосок от позвоночного столба (сочленение с висцеральными фасциями, в своей задне - латеральной части идут медиальные ответвления от fascia грушевидной мышцы - все это поддержка для plexus lumbo-sucralis). Другие апоневротические структуры идут комплектовать и перегораживать малый таз по направлению сзади кпереди. Нам нужно исследовать
- апоневроз везикуло-вагинальный и апоневроз parametrium (околоматочный) у женщины;
Первые четыре представляют сосудистые покровы во фронтальной плоскости. Последняя перегородка имеет сагитальное направление. 4) Апоневрозы, отделенные от промежности (рис.39) а) Пресакральный апоневроз. Он спускается из брюшной полости со средней гемороидальной артерией (продолжение с апоневрозами abdominalis). Он покрывает переднюю поверхность sacrum, сливается с задней поверхностью rectum, с фиброзным футляром rectum, который состоит из fascia retro-rectale,которая затем растягивается, конец ее идет к meso-sigmoide вверх и к основанию pelvinum внизу. На нем оканчивается задняя часть глубокого перинеального апоневроза, а также сюда подключается пластина Delbet. Он представляет так же поддержку для plexus sacrale и для железы coccygienne Luschka. в) Апоневроз Denonvilliers или ректо - вагинальный. с) Апоневроз везико-вагинальный и апоневрозы параметрия. В основании мочевого пузыря апоневроз отделяется от влагалища хорошо определяемой клетчаточной перегородкой: fascia vesico-vagiuale или fascia Halban, в уплотнении которой трансверзально идет терминальный околовезикалный сегмент обеих уретр - фасция ректо-вагинальная и фасция Halban, которые посылают ответвления к широкой связке. Это есть уплотнение брюшины, которое покрывает матку, трубы, яичники и круглые связки. По форме и направлению эти элементы очень сложные, мы же дадим короткое'описание, не вдаваясь в детали. Широкая связка состоит из двух перитонеальных листков, которые покрывают один - переднюю поверхность, другой - заднюю поверхность матки. Направляясь далее к латеральному краю матки, эти два листка, которые прислонены один к другому, направляются наружу к латеральной стенке таза, а затем становятся париетальной брюшиной таза. Книзу эти же два листка расходятся один от другого вперед и назад на диафрагме таза и превращаются в висцеральную брюшину таза, (рис.39, 40, 41, 42). Широкая связка матки схематически также имеет форму поперечной четырехгранной перегородки сильно вклинившейся вниз и вперед - а все вместе, целиком сильно выгнутая назад. Различают 2 части в ней. Нижняя часть - плотная фиксированная, твердая, как печень, идущая от стенки таза к области cervico-isthmiqus, от матки так же - к влагалищу, она соответствует параметрию, поддерживает матку (в виде креста Ricard) и паравагинальную область - поддерживает переднюю часть влагалища; Верхняя часть, мезометриум, которая состоит из 3-х крылышек:
- поддерживающий мезоовариум в виде маточно-яичниковой связки и пояснично-яичниковой связки. а) Пупочно-превизикальный апоневроз (рис.42) Он соответствует васкулярным покровам умбилико-везикальных (пупочно-пузырных) артерий, которые натянуты под ним латерально, по медиальной линии, он плотно прилегает прямо к урахусу. Треугольной формы сильно вогнутый назад, он прикреплен: - своей вершиной к пупку; - затем идет вниз и назад и прикасается к вершине мочевого пузыря. Внезапно расширяясь и сгибаясь в виде вогнутого назад желоба, он обволакивает переднюю и латеральную поверхности мочевого пузыря и спускается вдоль этих поверхностей до основания таза, где заканчивается следующим образом: - по медиальной линии он соединяется с pubo-везикальными связками; - по бокам - он сливается с апоневрозом таза, лонно-мочепузырной связкой и следует по переднему краю обеих седалищных ямок. Латеральные края пупочно-превезикального апоневроза тянутся косо от большой седалищной выемки к пупку. Он плотно примыкает во многих точках к стенке abdomino-pelvienne:
Пупочно-превезикальный апоневроз смешивается в своей нижней части с пространством между мочевым пузырем и абдоминальной стенкой - пространство Retzius. е) Сакро-ректо-генито-лонные пластины Delbet Эти пластины соответствуют покрову гипогастральных артерий. Они тянутся сагитально позади sacrum назад, внутрь сакральных отверстий до задней поверхности лона, (с.86) Они формируют латеральные фланги висцеральных органов малого таза, отсюда отделяются несколько волокон. На внутренней поверхности они удваиваются и усиливаются соответствующей нервной пластинкой поджелудочного сплетения, (с.87) Резюме по перинеальным апоневрозам и апоневрозам малого таза. На уровне промежности есть 3 апоневроза, которые прикрывают нижнюю часть брюшной полости, эти 3 апоневроза усилены мышцами, которые они покрывают. В передней промежности мы находим; - перинеальный поверхностный апоневроз, который соединяется со следующими апоневрозами:
Срединный перинеальный апоневроз состоит из двух листков и соединяется со следующими апоневрозами:
Глубокий перинеальный апоневроз очень устойчивый, он покрывает всю промежность и соединяется: - с срединным перинеальным апоневрозом - внизу; - с глубокими абдоминальными апоневрозами, а также с пупочно- превезикальным апоневрозом; - латерально - с апоневрозом внутреннего обтуратора и с помощью него интермедиально связан с наружным обтуратором. Седалищно-копчиковый апоневроз и пирамидальный апоневроз в,задне-латеральной части образуют глубокую часть перинеального апоневроза. Интермедиально пирамидальный апоневроз имеет еще одну связь со следующими апоневрозами:
Выше этих апоневрозов мы часто находим 2 переднезадние и центральные структуры: сакро-ректо-генито-лонные структуры Делбет. Они же перегорожены сагитально многими апоневрозами, которые идут спереди назад:
Верхняя часть этой области перегорожена у мужчины брюшиной и брюшиной и параметрием у женщины. Структуры отдельные от этого района: фиброзное центральное ядро промежности. Привлекает наше внимание фиброзная структура, расположенная между анусом и корнем мошонки у мужчины и между анусом и нижним основанием больших губ у женщины. Это самая нижняя точка дна малого таза, испытывающая давление от торакоабдоминальной полости. Она сформирована стенками 3-х перинеальных апоневрозов мышц промежности, исключая седалищно-кавернозную и седалищно-копчиковую мышцы. Эта группа апоневрозов является "жгутом", который направляется, чтобы "перевязать" торако-абдоминальный мешок. Таблица 7 Сочленения перинеальных апоневрозов с.88, таб.88  ЦЕНТРАЛЬНАЯ АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ОСЬ А. Межкрыловидный апоневроз I. Он имеет квадратную форму и прикрепляется: сверху, кзади наперед к двум губам щели Глазера, к продолжению пирамиды на петротимпанической и тимпанической щелях, на петрозной области, на шиловидном отростке клиновидной кости и на переднем внутреннем крае овального отверстия. II. Внизу на верхней челюсти, немедленно под прикреплением внутренней крыловидной мышцы и также на шипе Спикса. III. Передний край прикрепляется по заднему краю переднего крыла крыловидного отростка, а ниже идет на латеральную основную поверхность языка, где он соединяется с передним продолжением перифарингеального апоневроза. IV. Задний край его свободен. Межкрыловидный апоневроз имеет разный облик на всем своем протяжении. Задняя часть оказывается толстой и оказывающей сопротивление, ее знают под именем сфеномаксилярной связки, а передняя часть разделяется на две - птеригошиловидной связкой. В. Крыловидно-верхнечелюстной апоневроз (рис.44, с.90) Расположенный кнаружи от интерптеригоидального апоневроза, он прикрепляется:
- внизу - его прикрепление сливается с интерптеригоидальным апоневрозом. С. Небный апоневроз Это - высокосопротивля'ющаяся фиброзная пластинка, которая покрывается стафилиновой мышцей и образует мягкое небо. Она идет вслед за твердым небом и занимает переднюю половину мягкого неба, образуя его скелетную основу. Она прикрепляется: - спереди - к заднему краю твердого неба; - латерально - к нижнему краю и к крючку внутреннего крыла крыловидного отростка; - сзади - теряется в мягком небе. Она образована большой частью фибринозными волокнами перистафилиновых мышц и продолжается кзади вместе с ними. Мышцы мягкого неба связаны с апоневрозами глотки. Эти апоневрозы дают отростки, которые покрывают нисходящие части перистафилиновой внутренней и наружной мышц. Д. Апоневроз глотки и окологлотки (рис.45) Перифарингеальный апоневроз представляет собой фиброзную мембрану, достаточно устойчивую, которая окружает пищевод и трахею. Сзади она продолжается максилофарингеальным пространством на поверхностях глотки, а книзу в средостение и имеет, таким образом, в своей' нижней части имя висцеральной оболочки. Она сливается сверху над верхней :жимающей мышцей глотки с интрафарингеальным апоневрозом и вместе сним прикрепляется к основанию черепа: на основной поверхности затылочной кости на уровне фарингеального бугорка, к передней поверхности пирамиды, кпереди а кнутри от сонного отверстия, на фиброзную пластинку, которая закрывает переднее рваное отверстие, на задне-наружную часть основания крыловидного зпофиза, на нижнюю фиброзную поверхность евстахиевой трубы, на ттеригомаксилярную связку. Она дает вырост кпереди к языку, который сопровождает к языку мышцы фарингоглёссус. Интрафарингеальный и перифарингеальный апоневрозы дают выросты-, которые покрывают нисходящие части перистафилиновой внутренней и наружной мышц. Перифарингеальный апоневроз подтверждается под наружной перистафилиновой мышцей тимпано-птеригомаксилярной связкой, (по Леблану Le Blane) Доходя до заднего края щитовидной железы, перифарингеальный апоневроз разделяется на два листка: один - глубокий или внутренний -образует висцеральную поверхность трахеи и гортани и образует задний листок оболочки щитовидной железы, другой - наружный - выстилает кпереди, кнутри и кнаружи заднюю поверхность латеральной доли тела щитовидной железы и на передней наружной границе этой доли он соединяется с глубоким листком срединного апоневроза, который спереди укрепляет оболочку тела щитовидной железы. На передней части висцеральной оболочки вдоль нижнего края тела щитовидной железы, отходит вырост, который сопровождает большие щитовидные вены, окружает брахиоцефалический венозный сосуд слева и продолжается до перикарда. Этот вырост носит имя тироперикардиальной или цервикоперикардиальной пластинки (по Рише). Шейноперикардиальная пластина, прилегающая часть перикарда, глубокий листок срединого апоневроза и верхняя часть грудино-перикардиальной связки формирует пространство, где находится тимус. Это - ложе тимуса (рис.46). Висцеральный футляр шеи отправляет кзади сагитальные выросты или сагиттальные перегородки (chargy), которые соединяют ее с глубоким шейным апоневрозом и, её посредством, с передними бугорками поперечных апофизов. Заднее продолжение соединяет шиловидный апофиз и образует стилофарингеальный апоневроз; кроме того, он имеет остановку на больших и малых рогах подъязычной кости. На уровне верхней сжимающей мышцы, он посылает интрафарингеальное продолжение, которое образует интрафарингеальный апоневроз. Он имеет форму желоба и занимает только задние латеральные стенки глотки. Фиброзный и хорошо сопротивляющийся вверху, тонкий и в основном из клетчаточной ткани снизу, он продолжается вместе с клетчаточной туникой пищевода кзади и перикарда - кпереди. Таблица 8 Сочленения перифарингеального апоневроза (с.94)  Aponevrose interpterygodienne Aponevrose pterugo-temporo-maxillare Нёбный апоневроз Срединный шейный апоневроз Перифарингеальный апоневроз Глубокий шейный апоневроз Перикард Диафрагма Dura-mater основания черепа Е. Перикард Перикард - это фибро-серозный мешок, который обволакивает сердце. Он состоит и- 2-х порций:
виде мешка, герметически закрытый, чтобы защищать и фиксировать сердце. Мы подробно исследует фиброзный перикард и коротко опишем серозный перикард. Фиброзный перикард (рис.47) Это продолжение, как мы видели ранее, перифарингеального апоневроза. Фиброзный перикард - это плотная и резистентная мембрана. Он дублирует париетальный листок от серозного перикарда и формирует истинный фиброзный мешок поперек большим сосудам сердца. Твердые связки фиксируют сердце к диафрагме, к передней и задней стенкам грудной полости, к шее. а) Фиброзный мешок Бледно-перламутровый по виду - он состоит из косых перекрещивающихся волокон во всех направлениях. Они уплотняются в полоски, которые группируются вокруг сосудов в истинные фиброзные кольца. Конусовидные по форме, - они в основании - покрывают сердце. Основание сердца' располагается на диафрагме, и всегда отделено от нее тонким полотном из клетчаточно-жировой ткани, продолжающейся с фасцией endothoraciqua. Его передняя поверхность соответствует переднему краю легких, задней части передней плевры и "нагруднику" ("переднику") - sterno-costalis. Задняя поверхность соответствует органам заднего средостения и особенно грудной части пищевода. Верхушка тела мешка теряется в сосудах основания сердца, под серозным перикардом и, как мы уже отмечали, является продолжением перифарингеального апоневроза. в) Связки перикарда Перикард отдает множество продолжений, которые и представляют собой прикрепляющиеся связки. 1) Диафрагмально-перикардиальные связки Самые прочные - числом 3 - они зависят от фасции эндоторацика:
2 последние связки закрывают (запирают) нижнюю полую вену, образуя-френоперикардиальные латеральные связки Fentieben. 2) Грудино-перикардиальные связки Они - числом 2: - верхняя - натянута от рукоятки грудины к перикарду - она продолжение глубокого листка цервикального срединного апоневроза, она является также продолжением передней стенки висцерального футляра шеи; - другая, нижняя, натянута от нижнего основания мечевидного отростка к перикарду. 3) Вертебро-перикардиальные связки Это фиброзные полоски, развивающиеся в уплотнении сагитальных перегородок. Эти сагитальные перегородки соединены с перифарингеальным апоневрозом, подсоединяются и к превертебральному апоневрозу, затем к 6-му шейному позвонку, следуют к 3-му грудному позвонку, они оканчиваются внизу на верхней части перикарда. 4) Шейно-перикардиальные связки Они образуют пластину thyro-pericardiaque Richet, ответвление от висцерального футляра шеи, который отделяется от футляра тела щитовидной, железы, образует фронтальную пластину, которая граничит сзади вдоль тимуса и заканчивается на передней поверхности перикарда. 5) Висцеро-перикардиальные связки Добавочные, простые фиброзные тракты, они соединяют перикард: - кзади - с грудным пищеводом, связки пиицеводно-перикардиальные, - вверху - с бифуркацией трахеи - трахео-перикардиальные и бронхо- перикардиальные связки; - латерально - с легочными венами, образуя крылышки перикарда. 2) Серозный перикард Он образован из 2-х листков:
Эти два листка разграничены закрытым пространством, внутри которого большие сосуды. Фиброзный перикард очень нерастяжимый, он иннервирован n.phrenicus. Серозный перикард получает вазомоторные и чувствительные нервные волокна, идущие от коронарного сплетения, которое стимулирует, нераспространение боли. Резюме по центральной апоневротической оси Она состоит из: 1) Апоневрозов: межкрыловидного, крыловидно-височно - верхнечелюстного, небного, которые прикрепляются к основанию черепа.
 |
