Серж Паолетти ФАСЦИИ. Серж Паолетти фасции роль тканей в механике человеческого организма
 Скачать 1.56 Mb.
|
|
Сочленения перикарда  ДИАФРАГМА (РИС.49) Диафрагма - это дыхательная мышца, но кроме этой роли мы можем рассматривать ее, как фасцию. Центр фасции - фиброзный - он спускается от поперечной цервикальной перегородки и все это представляет фасциальный столб, который мы исследуем. Она служит для разграничения торакальной и абдоминальной полостей. В своей верхней части она покрыта fascia endothoraciqua, которая дублирована плеврой; эта фасция продолжается в брюшную полость - fascia transversalis. От ее нижней поверхности отделяется ренальная фасция, покрытая брюшиной, кроме того, она связана с fascia psoas. Брюшина покрывает нижнюю поверхность этой фасции, интермедиально, она поддерживает печень и желудок, приближая их к диафрагме. Ее верхняя часть поддерживается фасциальным футляром, сформированным перикардом, перифарингеальной фасцией, затем идут интерптеригоидальный и небный апоневроз, которые фиксируют эту структуру к основанию черепа. В передне-заднем направлении этот футляр стабилизирован вертебро-перикардиальными и стерно-перикардиальными связками. Диафрагма - это фасциальное продолжение фасций основания черепа, шеи, грудной и брюшной полостей. Это точки связи и амортизации, как мы увидим далее (рис.49, 50, 51). АПОНЕВРОЗЫ, ПОКРЫВАЮЩИЕ ВНУТРЕННЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ А. Плевры Они - числом 2 - левая и правая - независимые друг от друга. Серозные оболочки представлены двумя листами:
ворот легких - образуя затем линию загиба плевры. Они осуществляют нормальный контакт один с другим, а между ними жидкий слой. Плевры разъединены и между ними жизненно важная плевральная полость. 1) Висцеральная плевра Она покрывает всю поверхность легких, исключая прверхность медиастинума, где она поворачивает до уровня ворот легких и становится париетальной плеврой. Эта линия поворота-следует книзу от ворот легких, чтобы сформировать треугольную связку. Висцеральная плевра проникает в легкие, где она покрывает междолевые легочные расселины, затем дублируется, чтобы покрывать легочные доли. Висцеральная плевра соединена пульмональной паренхимой с тонким подплевральным ложем из клеточной ткани, которое следует внутрь паренхимы, образуя ткань пульмонального интерстициума. 2) Париетальная плевра (рис.50) Она покрывает целиком глубокую поверхность грудной полости и располагается на стенке интермедиально в отношении fascia endothoraciqua, которую дублирует внутрь. Различают множество сегментов:
Эти 3 элемента следуют, не сливаясь по ходу, образуя плевральный мешок. а) Реберная плевра Она покрывает глубокую поверхность ребер и межреберных промежутков, которые она отделяет от fascia endothoraciqua.
- Внизу она поворачивает и становится плеврой диафрагмы. в) Диафрагмальная плевра (с. 103) Более тонкая, чем реберная плевра, она плотно прилегает к fascia endothoraciqua и интермедиально - к верхней поверхности куполов диафрагмы. Слева она не прикрывает свободную часть диафрагмы - подключение к перикарду. Справа она покрывает всю часть купола, снаружи же от передне-' задней линии, проходящей по наружному краю отверстия нижней полой вены. с) Медиастинальная плевра Она покрывает органы медиастинума, соответственно в передне-заднем направлении, затем - грудину - впереди-и вплоть до реберно-вертикальных. желобков позади; органы следующие. В переднем медиастинуме - перикард, диафрагмальный нерв, верхние диафрагмальные сосуды, тимус, правый брахиоцефалический ствол, а также верхняя и нижняя полые вены. В заднем медиастинуме; трахея, пищевод, большая непарная и парная вены, правый грудной лимфатический проток, спускающаяся торакальная аорта и торакальный канал - слева. На уровне ножек легких медиастинальная плевра формирует муфту почти циркулярно вокруг них, эта муфта состоит из передней, задней и верхней поверхностей фасций. Кнаружи, на уровне hylus она поворачивает назад и превращается в висцеральную плевру. Поворот плевры на уровне h'ylus следует до диафрагмы в виде треугольной связки легкого. Левая связка легкого немного почти вертикальна, правая связка - косая книзу и кзади отклоняется из-за нижней полой вены. Каждая из связок легких проходит внутри по соответствующему латеральному краю пищевода, интермедиально от fascia peri-oesephagieu и довольно плотно соединена с ней. д) Плевральный купол (рис.51) Плевральный купол покрывает верхушку легкого. Он плотно примыкает к fascia endothoraciqua, которая значительно расширяется, чтобы образовать цервико-торакальную диафрагму Bourgerey, в глубине которой отчетливо видны связки, поддерживающие плевру (смотри fascia endothoraciqua):
Париетальная плевра иннервирована межреберными нервами, торакоабдоминальными нервами и диафрагмальным нервом. Резюме по плеврам (с. 104) Они представляют два отдельных листка, разделяющих жизненное пространство, имеется смазка, позволяющая им скользить. Внутренний листок (висцеральная плевра) окружает легкое, дублируется в" глубину, чтобы сформировать расселины, укутать доли и дольки легких. Наружный лист (париетальная плевра) прикрепляет легкое к периферии и позволяет создать эффективный насос. Их сочленения: - внутрь с перикардом; - по окружности с внутригрудной фасцией - и интермедиально с внутренней стенкой грудной полости; - вниз - с диафрагмой; - вверх с внутригрудной фасцией - и интермедиально с шейными фасциями - связками, поддерживающими плевру. Таблица 10 Сочленения плевры (рис.52)  Шейные апоневрозы В - Брюшина и брюшная полость Брюшина - это серозная мембрана, которая выстилает глубокую поверхность брюшной полости, области таза и висцеральные органы, которые они содержат. Это объект многочисленных переработок в эмбриональной и фетальной жизни. Брюшина взрослого человека представляет собой множество складок, расположение которых особенно сложное для изучения в эмбриологии. Как все серозные покровы, она состоит из 2-х листков: - париетальный листок, покрывающий глубокую поверхность брюшной полости; - висцеральный - покрывающий висцеральные органы брюшной полости. Эти 2 листка ограничивают жизненно важную перитонеальную полость. Перитонеальная полость представляет закрытый мешок, наполненный висцеральными органами. Заметим, однако, что у женщины брюшина -негерметичный мешок, эта полость открыта на уровне овариума и это открытие носит название линии Farre. Наличие жидкости в перитонеальной полости, омывающей трубы, объясняет возможность возникновения перитонеальной инфекции в брюшной полости, имеющей гинекологическое происхождение. У мужчин, когда спускаются яички, брюшина претерпевает инвагинацию на. подобие пальца перчатки - на уровне яичек футлярная туника, увлекает за собою поперечную фасцию, волокна поперечных мышц и малой косой мышцы (кримастер). Париетальная брюшина часто отделена от брюшных стенок подбрюшной тканью - собственно фасцией. Обильная и рыхлая нижняя часть стенки, где брюшина легко отслаивается. Далее повсюду она не такая обильная, закрытая и довольно прочно связывает брюшину со стенкой. 1) Париетальная брюшина Она покрывает глубокую поверхность абдоминальной полости. Различают:
Плотно прилегая, она формирует нижнюю поверхность диафрагмы, исключая уровень круглых связок печени, как мы увидим впереди. в) Задняя париетальная брюшина Она покрывает fascia transversalis и интермедиально, заднюю абдоминальную стенку. Но она отделена рётроперитонеальным пространством, где расположены:
Отметим, что мочеточник, интермедиально от своего соединительнотканного футляра формирует подперитонеальную фасцию, впереди плотно прилегающую к брюшине. Мочеточник идет с брюшиной, пока она we отслаивается. с) Передняя париетальная брюшина, (с.107) Она покрывает глубокую поверхность передне-латеральной стенки брюшной полости, которая отделена клетчаточным подперитонеальным пространством и оно становится более узким по мере того, как приближается к медиальной линии. В подпупочной области брюшина постепенно удаляется от передней эрюшной стенки, отброшенная назад пупочно-превезикальным апоневрозом. На этом уровне она приподнята урахусом и пупочно-превезикальными латеральными связками, которые образовывают на внутренней поверхности три ямки:
Наружная ямка формирует внутреннее отверстие пахового канала, где проходит семенной канатик. Эти ямки являются слабыми точками на брюшной стенке, так как сюда могут выходить кишечные петли, и здесь могут образовываться грыжи. Под круральной дугой передняя париетальная брюшина отделена от париетального слоя клетчаточным пространством - пространство Bogros. д) Париетальная брюшина таза Она покрывает стенки таза латерально и по медиальной линии покрывает подперитонеальное пространство и внутренние органы, находящиеся сзади наперед: прямая кишка, внутренние генитальные органы, мочевой пузырь. Она покрывает латеральные и верхнюю фасцию мочевого пузыря, к которому прилегает довольно плотно. Сзади от мочевого пузыря:
Заметим, что в куполах может быть жидкость, особенно в куполе Douglas, так как он более глубокий. Сюда могут мигрировать кишечные петли. 2) Висцеральная брюшина Она покрывает глубокую поверхность париетальной брюшины и наружную поверхность абдоминальных внутренних органов, прилегая плотно, тесно.' Перитонеальные листки ограничивают перитонеальную полость,, занятую пищеварительными органами. Эта полость закрыта некоторым количеством складок, формирующих перегородки, ямки, а также карманы. Более значительный из этих карманов - задне-полостной эпиплоон (сальник) позволяет разделить перитонеальную полость на 2 части:
Далее, одна из самых значительных перитонеальных складок связывает поперечно-ободочную кишку с задней стенкой и формирует косую перегородку (брыжжейку ободочной кишки), идущую вниз и вперед, разделяющую перитонеальную полость на 2 этажа:
Нас сейчас интересуют перитонеальные складки, их положение, место, большая сложность, и для лучшего понимания предпочтительно снова обратиться к эмбриологии. 3). Различные перитонеальные складки, с.108 Серозный перитонеум очень сложный и образует большое число перитонеальных складок, которые называются:
Эти покровы прикрывают и прикрепляют внутренние абдоминальные органы к стенке, осуществляют их васкуляризацию и иннервацию Брыжжейка устроена так, что перитонеальная брюшина, загибаясь на брюшину внутренних органов (висцеральную), окутывает сосуды и нервы, которые подходят к внутренним органам. Париетальная зона, складываясь между двумя листками, формирует брыжжейку и корень для фиксации. Длина брыжжейки обеспечивает каждому органу большую или меньшую подвижность внутри перитонеальной полости. Имеет значение так же первичное эмбриональное расположение брыжжейки, в связи с чем различают:
Вторично происходит примитивное вытягиванье кишечника, происходят кишечные ротации; некоторые органы формируют прокладки на задней брюшной стенке, задний листок брыжжейки соединяется с задней париетальной брюшиной; говорят, что она вырабатывает склеиванье. Фасции, расходящиеся, деваскуляризированы, они формируют прокладку, более или менее сильно прислоненную к стенкам органов, которые они прикрывают. После рождения терминальная часть пищевода, начальная часть желудка так же, как левый конец панкреас соединены интермедиально в задний мезогастриум.
Мы будем теперь исследовать брыжжейку, ее' производные, прикрепляемые фасциями. Различные брыжейки 1) Брыжейка желудка (рис.53) Она натянута от чревного ствола к верхней трети малой кривизны желудка, ее нижний край свободен, направлен вниз, вперед и вправо, ограничен вверху отверстием в сальниковую сумку, которая обращена в заднюю часть сальниковой полости. в) La faux печеночная или дуодено-панкреатическая связка Направлена в противоположную сторону, ее верхний край свободен, вогнут вверх и ограничен основной частью отверстия Винслёва 2) Мезентериум Брыжжейка состоит - из нежных петель, они связаны с задней абдоминальной стенкой и обеспечивают ее васкуляризацию и- иннервацию (рис.53, 54) (с. 109-110). Она имеет форму сегмента круга, в котором различают: - париетальный край, жгут или корень: - периферию, очень мобильные петли тонкой кишки, протяжением 5-6 метров. Корень представляет фиксированную очень плотную часть, прикрепленную к задней абдоминальной стенке, особенно фиксация в ее средней части. Длиной 15 сантиметров и шириной до 18 миллиметров, корень представляет собой ломанную косую линию вниз и вправо. В нем различают 3 сегмента:
3) Поперечный мезоколон Он образует поперечную пластину, тянущуюся от правой половины брюшной стенки к левой. Эта пластина косая книзу и кпереди, делит перитонеальную полость на 2 части:
Она фиксирует поперечную кишку к задней стенке. Ее передний край очень рыхлый, особенно слева, задний край фиксирован к задней стенке. Она прорастает головку pancreas, к которой плотно примыкает, идет выше угла дуадено-еюнале, следуя вдоль нижнего края тела pancreas, у ее левой части она формирует нижнюю стенку задней части париетальной брюшины. 4) Мезо-сигмоид Сигмовидная кишка соединена с задней стенкой брыжжейки, дублируемой корнем. Первичный корень спускается вертикально и медиально отходит от нижнего мезентериума к передней поверхности позвонка S3. Другая брыжжейка, вторичная, косая идет вниз и влево от нижнего мезентериума к нижнему краю левого m.psoas; она тянется по нижнему краю внутренних подвздошных сосудов, затем наружных, прорастая сперматические сосуды (или люмбо-овариум), а также уретру. Брыжжейка отделяется от ответвлений, прикрепляя сигмовидную кишку к стенке, соседним органам и создает связки: - связка - подвздошно-толстокишечная - присоединяет кишку к левой стенке illiaque, продолжается так же к левому вторичному корню;
С - Фасции Фасция Treitz (рис.54) Фасция отделяется от дуоденум от головки pancreas и прикрепляет плотно эти органы к задней стенке. Максимальные точки фиксации - угол 2° и 3°,-дуоденум и ее ответвления к поперечному апофизу позвонка L2, мускула Tretz, a также посылает ответствления к левой ножке диафрагмы по правому краю пищевода и по окружности аортального отверстия. Фасция Тольди (Toldt) (с. 111) Фасция скреплена с задней стенкой восходящего и нисходящего кишечника. Для восходящей кишки она тянется от цёкум к правому углу кишки, фиксирует кишку к задней париетальной брюшине. Однако в некоторых случаях прикрепления не существует и кишка полностью свободна в брюшной полости. Она продолжается вниз в виде латеро-кишечной связки, которая прикрепляет наружный край coecum к стенке lumbo-illiaque. Внутренний край coecum также связан со стенкой illiaque - ретро-илио-кишечной связкой, которая не что иное, как продолжение основного подключения корня mesenterium. Корень mesenterium фиксирует середину аппендикса, а учитывая meso-аппендикс, к нему же относится нижнее продолжение - ligamentum appendico-ovarien. Верхняя часть фасции Toldt продолжается до правого угла восходящей кишки, где формируется глубокая плоскость фиксации у правого изгиба Buy и где можно выделить:
Назовем другие связки, фиксирующие правый угол толстой кишки: - средняя плоскость сзязок пузырно - 12-перстной-толстокишечной и печеночно-толстокишечной; - поверхностная плоскость сзязок: оменто-коло-париеталис. Для спускающейся кишки связка тянется от левого угла кишки к сигмовидной кишке. Она фиксирует кишечник к задней брюшине и продолжается вниз, в виде мезосигмы. В верхней части она формирует глубокую плоскость фиксации левого угла кишки, прикрепленной пластиной от левого загиба Buy. Назовем другие связки, фиксирующие левый угол: - средняя плоскость связки: сплено-колик, которая продолжается вниз связками gastro и панкреатико-спленик (желудочная и поджелудочно- селезеночная); - поверхностная плоскость более значительна от левой связки - френико-колик, устраивающей также ложе для селезенки, которая своим основанием расположена на верхней поверхности фасции. Надо заметить, что кишечник легко отделяется от задней стенки и его. брюшина прикреплена с тенденцией к удлинению к центру брюшной полости, и это означает, что значительно легче придвинуть кишечник к медиальному центру брюшной полости и труднее к наружным областям. D - Связки Различают по именам перитонеальные связки из перитонеальных пластин в виде двух листков, связывающих внутренние органы между собой и прикрепляющие их к брюшной стенке без выраженных сосудистых ножек. Некоторые представляют собой результат обратного поворота (фасции), другие - продолжение mesos или epiploons. Эти связки очень многочисленны. Некоторые представляют собой срединное (центральное) прикрепление - очень прочное, другие -непостоянные, вариабельные и здесь роль поддержки минимальная. Мы различаем: 1) Круглая связка печени. Это остаток пупочной вены: он сформирован широкой сагитальной складкой, которая известна под именем ligamentum falciforme или ligamentum susprnsore. Она представляет собой вертикальную передне-заднюю перегородку, которая идет от пупка к задне-верхней поверхности печени и подсоединяет выпуклую поверхность печени к диафрагме и к передней стенке живота. Она состоит из двух скрепленных листков - передняя часть от пупка продолжается в ligamentum vesico-umbilicale mediale (остаток урахуса). В задней части, на уровне задне-верхнего края печени, два листка разделяются, один направляется вправо к правой доле печени, другой направляется влево - вдоль всей длины левой доли, где далее продолжается с верхним листком коронарной связки. 2) Коронарная связка (с. 112) Она присоединяет заднюю поверхность печени к диафрагме: она состоит из 2-х листков: - передне-верхний листок, который идет обратно от диафрагмы к печени , продолжая ее задне-верхний край .По медиальной линии он продолжается в' виде ligamentum falciforme, как мы это видим; - нижний листок - он поворачивает назад на вертикальной порции диафрагмы, следует вдоль нижнего края, затем вдоль нижней полой вены, наконец вдоль поперечного канала Arantius-, где он снова соединяется с задним листком малого сальника. Коронарная связка имеет 3 продолжения вокруг нижней полой вены:
Эти две связки заканчиваются свободным краем, идущим вертикально от диафрагмы к верхней части печени. Отметим, что, с точки зрения эмбриологии, печень развивает поперечную перегородку, которая будет центром диафрагмы, спускающимся от ветвистой арки диафрагмы. В связи с увеличением в объеме, она спускается в абдоминальную полость и растягивает свои прикрепления, чтобы сформировать, коронарные связки, ligamentum falciforme и малый сальник. Она окружена одновременно и от капсулы Jlisson, которая происходит из центра phrenique. Она будет затем целиком покрыта брюшиной, за исключением плоскости удаления коронарной связки, где она находится в прямом контакте с диафрагмой. 3) Ligamentum gastro-phrenique Точка поворота к диафрагмальной брюшине 2-х листков желудочной брюшины. Она натянута от заднего склона большой кривизны к левому листку диафрагмы. Она продолжается:
4) Гастро-кишечная связка Она натянута от большой кривизны желудка к поперечной кишке, происходит из большого сальника. 5) Широкая сзязка Это широкая связка, как сзязка, фиксирующая прочно брюшину к матке и' эе придаткам. 6) Связки, поддерживающие кишечный угол Это правая и левая пристеночно-кишечные связки,- латеральные этветвления большого epiploon, которые являются центром фиксации наиболее зажных (значительных) углов кишечника. Е - Эпиплооны Это перитонеальные пластины, содержащие иногда одну или множество сосудистых ножек, передающие от одного органа к другому внутренность 1еритонеальной полости. 1) Малый сальник или желудочно-печеночная связка (ст. 113) Это четырехугольная пластина, она расположена во фронтальной плоскости и натянута: - от малой кривизны желудка вдоль его правого края по пищеводу и первому дуоденум; - по нижней поверхности печени на уровне ворот, затем вправо и кзади, чтобы следовать бороздкой Arantis и вертикальной левой бороздкой к задней поверхности печени до прикрепления к диафрагме. Отметим, что малый сальник получает ответвления от коронарной связки и от связки гастро-френик. Он направляется вправо по свободному краю, который формирует ворота Winslow, а сзади полость - сальниковой сумки. При расширении желудочно-печеночной связки он включает желчные пути и сосудисто-нервные ножки печени. 2) Большой сальник или эпиплоон гастро-колик (рис.53) Это четырехугольная пластина, идущая покрывать включения кпереди на манер передника более или менее натянутого. Вверху она фиксируется к большой кривизне желудка, образовывая ligamentum gastro-colique, затем идет впереди поперечного кишечника, к которому плотно прилегает, чтобы спуститься в абдоминальную полость и закончиться свободным краем. Латерально она посылает ответвления к абдоминальным стенкам и формирует поддерживающие связки для углов кишечника. На уровне своего левого края ligamentum gastro-colique продолжается вверх и влево с гастро-спленическим epiploon. Это широкая перитонеальная пластина, содержащая 4 скрепленных листка. 3) ligamentum gastro-splenique Он продолжает кверху ligamentum gastro-colique. Это пластина из 2-х листков, натянутых от большой кривизны желудка до переднего склона ворот селезенки. На этом уровне 2 листка разделяются: -передний идет покрывать передний склон внутренней поверхности селезенки; - задний - идет назад на уровне hibus - от hibus селезенки, чтобы сформировать передне-правый листок epiploon pancreatico-spienique. 4) Поджелудочно-селезеночная связка Сформирована из 2-х листков, они подключаются кзади и кнутри на уровне pancreas и задней париетальной плоскостью продолжается до hibus селезенки. Передне-правый листок продолжается с задним листком гастро - спленического эпиплоона. Его задний очень короткий листок поворачивает назад, кнаружи, превращается в заднюю париетальную брюшину. 5. Заднеполостные эпиплооны 4 эпиплоона определяют сзади желудка уплощенную в передне-заднем отношении полость, называемую сальниковая сумка. Она ограничена: - сзади - задней париетальной брюшиной; - впереди - малым сальником и задней поверхностью желудка и поперечной кишки:
Зта полость вправо соединяется с перитонеальной полостью - heatus Winstow. Задне-полостные части эпиплоонов скользкая плоскость, дающая большую подвижность желудку в брюшной полости. Иннервация брюшины осуществляют и phrenicus, n.n.thoraco-abdominols и plexus lumbarus с чувствительными и вазомоторными волокнами. Корень mesenterium содержит волокна, чувствительные к боли' избирательно чувствительные к вытяжению. Резюме по брюшине (с. 114) Состоит из 2-х листов, разделенных жизненным пространством, возможно скольжение. 1) Париетальная брюшина Укрывает глубокую поверхность брюшной полости, сочленяется:
2) Висцеральная брюшина Она не примыкает к париетальной брюшине, но присутствует во многих складках:
Которые осуществляют поддержку сосудисто-нервной системе, далее покрывает внутриабдоминальные органы. У мужчин брюшина продолжается ингвинацией в паховый канал, идет до мошонки. У женщин нет герметики и связанности с трубами - линия Farre. Таблица 11 Сочленения брюшины  АПОНЕВРОЗЫ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ ВНУТРИ КОСТНЫХ ФУТЛЯРОВ, ИЛИ 1\1ЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ОБОЛОЧКИ (с.116) Церебро-спинальная ось целиком покрыта тремя концентрическими мембранами-менингеальными оболочками, идущими снаружи кнутри:
Краниальная dura-mater - это толстая фиброзная мембрана от 0,3 мм до 1 см, наиболее толстая вокруг затылочного отверстия, обладающая большим сопротивлением. Состоит из пучков соединительной ткани, смешанных с эластическими пучками, которые выстилают внутреннюю поверхность черепной коробки и тесно соприкасаются с периостом, где их очень трудно отделить друг от друга. Различие периоста и dura-mater появляется на уровне затылочного отверстия, где dura-mater, до тех пор связанная с периостом, отделяется от него и продолжается как dura-mater спинного мозга. По работам, которые были проведены Кушивари и Коли на собаках, толщина dura-mater зависит от величины внутричерепного давления, чем выше давление, тем толще оболочка. Она имеет наружную и внутреннюю поверхности. Наружная поверхность выстилает на всем своем протяжении внутреннюю поверхность черепной коробки и прилегает к этой коробке фиброзными продолжениями с сосудами и нервами. Это прилегание различно на своде и основании черепа. На своде относительно слабое прилегание за исключением уровня швов, где она прилегает очень прочно. Ее относительно легко можно отслоить, как описал Маршан под именем "Зонт", который можно отклеить", спереди назад от заднего края малых крыльев клиновидной кости, на 2-3 см до внутреннего затылочного бугра. Сверху вниз на несколько сантиметров в сторону от серповидной связки, до горизонтальной линии, которая, идя от заднего края малых крыльев, встречает верхний край пирамиды и идет над горизонтальной частью латерального синуса. На основании черепа она прилегает очень прочно, особенно на следующих точках: апофиз crista galii, на заднем крае малых крыльев клиновидной кости, в области клиновидных передних и задних апофизов, у верхнего края пирамиды и окружности затылочного отверстия. Прилегание dura-mater зависит еще и от возраста, она более выражена у взрослых, чем у детей и увеличивается по мере старения. И это вне всяких патологических состояний. Она дает продолжение сосудам и нервам, которые выходят из черепа, проходя вместе с ними через их соответствующие отверстия, а далее она отходит от сосудов и нервов за этими отверстиями, чтобы продолжаться по экстракраниальному периосту. Эти продолжения сопровождают большой языко-глоточный нерв до передней фасетки мыщелка, затем вагус, глоссофарингеус и спинальный нерв, также сопровождает внутреннюю яремную вену до выхода из заднего рваного отверстия, 7 и 8 пару черепно-мозговых нервов во внутреннем слуховом проходе, где она связывается с периостом, мандибулярный нерв в овальном отверстии, верхний максилярный нерв в большом круглом отверстии, обонятельные волокна до нозальных ямок. На уровне оптического отверстия и сфеноидальных щелей dura-mater проходит в орбиту, где она смешивается с одной стороны, с переиостом полости орбиты, а с другой стороны, снабжает оптический нерв фиброзной оболочкой, которая сопровождает его до глазного яблока, где она без демаркации сливается со' склеротической оболочкой. Dura-mater над оптическим нервом образует серповидную складку(палатка оптического нерва), которая идет от сфеноидальной окружности до переднего клиновидного отростка. В оптическом канале нерв прилегает к стенкам канала через свою оболочку, и это объясняет факт, когда нерв может быть поражен при переломах канала и заболеть при инфекции синуса. Эти продолжения еще увеличивают его прилегание к основанию черепа (с.118). В области швов черепа тонкие сосудисто-нервные пучки содержатся в мягкой соединительной ткани и покидают dura-mater, чтобы дойти до волосистой части черепа в извилистых поперечных каналах. Внутренняя поверхность. На внутренней поверхности от dura-mater отходят отростки, которые разделяют различные части внутри мозга и поддерживают их взаимное расположение, каким бы не было положение головы. Этих отростков пять: палатка мозжечка, серповидна связка мозга, серповидная связка мозжечка, палатка гипофиза и палатка обонятельных луковиц. Палатка мозжечка (намет) - это перегородка, горизонтально натянутая между передней поверхностью мозжечка, которую она покрывает, и нижней поверхностью затылочных долей, которые лежат на ней. Она имеет 2 поверхности и два края. Верхняя поверхность. Она выше в центральной части, чем в латеральных. По средней медиальной линии она прилежит к основанию серповидной связки мозга. С каждой стороны от нее лежат затылочные доли. Нижняя поверхность имеет форму свода, лежит на мозжечке и по средней линии прикрепляется к серповидной связке мозжечка. Передний край или малая циркумференция. Она очень сильно вогнута кпереди, передним краем базилярного желоба затылочной кости образует овальное отверстие Пагиони, через которое проходит ствол мозга. На каждом из его концов передний край палатки мозжечка проходит над пирамидой, пересекает большую циркумференцию кнаружи от заднего клиновидного апофиза и фиксируется на верхушке и наружном крае переднего клиновидного апофиза. Концы двух краев палатки мозжечка образуют треугольник, третья сторона которого представляется передне-задней линией, соединяющей два клиновидных апофиза. Этот треугольник заполнен пластинкой dura-mater, в которой проходит глазодвигательный нерв. От трех сторон этого треугольника отходят три выроста, которые опускаются к основанию черепа и крепко там фиксируются на передней поверхности пирамиды до щели клиновидной кости, также как и на дне турецкого седла. Эти выросты образуют внутренние, наружные и задние поверхности кавернозного синуса. Задний край или большая циркумференция (окружности). Кзади она выпуклая, прикрепляется на внутреннем затылочном бугре по обе стороны желоба правого и левого латерального синуса на верхнем крае пирамиды и, наконец, на заднем клиновидном апофизе. Вдоль этого края проходят латеральные синусы кзади и верхние петрозные синусы по сторонам. Вблизи от вершины петрозной пирамиды задний край палатки мозжечка имеет отверстие, через которое проходит тройничный нерв. Он дает доступ к полости Меккеля, в которой лежит Гассеров ганглий. Серповидная связка мозга. Это - вертикальная перегородка, которая идет в щели между долями мозга и разделяет их. Она имеет две поверхности, два края, основание и верхушку. Поверхности, которые соответствуют внутренним поверхностям полушарий мозга: Основание - задняя, наклоненная кзади и книзу, она продолжается на медиальную линию палатки мозжечка, которую она держит натянутой. Прямой синус идет вдоль линии соединения серповидной связки и палатки мозжечка. Верхушка его начинается на апофизе crista Halle и посылает продолжение в слепое отверстие. Верхний край - он очень выпуклый, занимает среднюю линию от верхнего внутреннего затылочного бугра до слепого отверстия. В этом крае лежит, верхний продольный синус. Нижний край - он выпуклый, тонкий и идет по верхней поверхности мозолистого тела, но лежит непосредственно на нем только в задней части. Этот нижний край содержит в своей толще нижний продольный синус. Серповидная связка мозжечка. Это - вертикальная медиальная срединная пластинка, разделяющая два полушария мозжечка. Латеральные поверхности соответствуют полушариям мозжечка; основание, направленное кверху соединяется со срединной частью палатки мозжечка; верхушка направлена книзу и кпереди, она разделяется на две на уровне затылочного отверстия и эти две ветви окружают это отверстие и направляются к заднему рваному отверстию. Каждая из них содержит в нижней своей части соответствующий задний затылочный синус. Задний край является выпуклым и прикрепляется по внутреннему затылочному гребешку, он содержит задние затылочные синусы. Передний край оказывается вогнутым и свободным и он связан с нижним червем. Палатка гипофиза. Это - горизонтальная перегородка, натянутая над-турецким седлом. Она прикрепляется по передней поверхности квадратной пластинки клиновидной кости кзади, на заднюю губу оптического желоба и к четырем клиновидным апофизам спереди. Она соединяется со стенкой кавернозного синуса вдоль линии соединения верхних и внутренних поверхностей синуса. Она имеет два листка: поверхностный, который представляет собой только палатку гипофиза и глубокий, который выстилает турецкое седло и приходит к предыдущему на уровне оптического желоба. Палатка гипофиза покрывает гипофиз, она имеет отверстие, через которое проходит ствол гипофиза, и содержит коронарный синус. Палатка обонятельных луковиц. Так называют маленькую складку dura-mater в форме полумесяца, натянутую с каждой стороны по средней линии над передней поверхностью обонятельной луковицы между апофизом crista Halle и внутренним краем орбитальных бугров лобной кости. Этой пластинки часто не имеется. Краниальная dura-mater и волосистая часть головы иннервируются тройничным нервом, кавернозными ветвями и автономной системой. Различают менингеальные ветви: передние - через решетчатые нервы, носовой нерв первой ветви тройничного нерва, и латеральные ветви тройничного нерва. Одна из этих менингеальных ветвей, которую называют возвратным нервом Арнольда. Идет от глазного нерва и затем разделяется в палатке мозжечка. Менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва проходит через большое круглое отверстие, а ветвь максилярного нерва - через овальное отверстие. Имеются еще задние менингеальные ветви, которые являются веточками вагуса и большого языкоглоточного нерва и которые идут к dura-mater задней ямки, также как менингеальные ветви, от С и С3, которые проходят через большое затылочное отверстие. 2) Dura-mater Корешковая спинномозговая (рис.56) Корешковая dura-mater - это фиброзная муфта, содержащая спинной мозг и позвоночные корешки. Она идет от большого окципитального отверстия до второго позвонка - sacrum. Диаметр ее больше, чем диаметр спинного мозга, а также спинномозгового канала. а) Верхний конец. Он прочно фиксирован к третьему шейному позвонку, а от окружности большого затылочного отверстия продолжается в dura-mater черепа. Вертебральные артерии ее пересекают на уровне акципито-атлантного сочленения. в) Нижний конец. Он спускается сверху, от нижнего конца спинного мозга и обволакивает элементы конского хвоста и терминальные нити. Он оканчивается в тупике на 2-м сакральном позвонке, но продолжается с терминальными нитями до копчика -копчико-медуллярной связкой. Эта связка фиксирована к задней позвоночной связке - перфорированной медиальной мембраной - называется передняя связка dura-mater Trolars. с) Наружная поверхность Она отделена перегородками - эпидуральное пространство, занятое венозными сосудами, полужидким жиром, особенно изобильным в задней части. Этот жир входит и выходит по каналу, смотря по вариантам внутригрудного и внутриабдоминального давления. Сзади она представляет некоторое соединение. Кпереди эпидуральная полость очень узкая и dura-mater соединена с задней позвоночной связкой фиброзными продолжениями, особенно обильными в шейном и поясничном отделе. Hack и Coll описали фиброзный передне-задний мост, который в районе затылка связывает dura-mater с окципито-атлантоидной мембраной с ее малой правой интермедиальной частью. Корешки спинномозговых нервов проходят сквозь dura-mater и увлекают ее за собой продолжаясь в межпозвонковую dura-mater до межпозвонкового отверстия, где затем отправляют несколько ответвлений к периосту и в конце концов смешиваются с неврилеммой.  В очерке, написанном ssuseemki White, показано, что существуют дуральные поясничные связки, которые идут от дуральной трубки к общей задней поясничной связке и от их нервных корешков к внутренней части ножки (стебелька), проходящего внутри неврального канала. Существует связь между dura-mater и нервными корешками. Внутри этих тканей есть дуральные вены. Нервно-связочное соединение происходящее от дурального футляра корешков на уровне дисков заканчивается - далее идет позвоночная связка (ligamentum vertebrale). По уровням и ширине это связка индивидуально варьирует.д) Внутренняя поверхность. Она представляет собой париетальный листок арахноидальной оболочки. Соединяющими ходами она связана с pia-mater - на передне-заднем участке это не что иное, как простые нити (сеть), в поперечнике она представляет собой истинную мембрану, простирающуюся в высоту по всему спинному мозгу - зубчатая связка I (ligamentum dentale). Все эти связки имеют целью фиксировать и поддерживать спинной мозг в фиброзном твердо-мозговом канале, а также защищать его. Иннервация корешковой dura-mater осуществляется спино-вертебральным нервом luschka. В. Pia-mater. Pia-mater является самой глубокой из трех мембран. Это клеточно-васкулярная мембрана, поэтому ей иногда дают имя питательной мембраны. На уровне нервных стволов Pia-mater образует оболочку, которая сопровождает их вне черепа и позвоночника до их окончания, образуя неврилему. Она тоньше и более богата сосудами, чем pia-mater позвоночника и, кроме того, она меньше прилегает. Она покрывает внутреннюю поверхность мозга и заходит во все его извилины. На уровне протуберанции и корешков она более прилегает, чем на уровне мозга и мозжечка. В то же время, она там меньше васкуляризирована и более сопротивляема. Внутренняя поверхность ее имеет непосредственный контакт с нервной субстанцией, она прилегает к ней довольно непрочно соединительнотканными нитями и бесчисленным количеством маленьких сосудов, которые либо идут в нервную субстанцию, либо возвращаются в pia-mater. Внешняя поверхность имеет связь с подарохноидальным пространством, в котором циркулирует черепно-мозговая жидкость - ликвор. На уровне большой щели Биша pia-mater черепа проходит внутрь чепера, чтобы образовать хорноидальную ткань и хорноидальное сплетение. Pia-mater позвоночника Она продолжает pia-mater черепа и продолжается книзу вокруг у терминальных нитей под именем копчиковой связки, которая прикрепляется на основании копчика. Эта связка тонкая, но она хорошо сопротивляется и' способствует прочному удержанию в фиксированном состоянии нижнего окончания спинного мозга. Внутренняя поверхность. Она очень тесно прилежит к нервной субстанции благодаря многим перемычкам, которые проходят в белые пучки. Кроме того, она посылает продолжение в передние и задние срединные бороздки. Наружная поверхность. Наружная поверхность погружена в ликвор. Она связана с dura-mater передне-задними латеральными продолжениями. Передне-задние продолжения. Эти продолжения очень непрочные, особенно спереди их больше и они становятся более сопротивляющимися в задней части, образуя на медиальной линии истинную перегородку, которую называют "задняя перегородка Швальбе". Особенно она развита в грудо-поясничной области. Латеральные продолжения или ligamentum dentale - зубчатые связки Зубчатая связка натянута поперечно от pia-mater к dura-mater от латеральных масс атланта до первого поясничного позвонка. Она помещается между передними и задними корешками спинномозговых нервов. Ее наружный край имеет фестоны или вырезы, которые фиксируются на dura-mater между отверстиями, через которые проходят два соседних спинномозговых нерва. Между двумя зубцами наружный край этой связки свободен и через него идут также корешки этого же нерва. Ближе всего к черепу эти связки связаны с вертебральной артерией и большим языкоглоточным нервом, который проходит около большого затылочного отверстия. С. Паутинная оболочка Арахноидальная оболочка является тонкой соединительнотканной мембраной, которая лежит между pia-mater и dura-mater, прикреплена к dura-mater на всем своем протяжении. Она определяет субарахноидальное и супраарахноидальное пространства. Супраарахноидальное пространство является почти что виртуальным: его пересекают многие артерии и вены, также как и нервные веточки: на уровне корешков через соединяющие трабекулы зубчатыми связками, соединяют pia-mater и dura-mater. Эта оболочка появляется на 12-13 день жизни. В 30 недель она тонкая и, часто, неполная. В 38 недель она становится более сопротивляющейся. Затем от плода до трех лет жизни, можно отмечать увеличение ее толщины и ее соединений. А кружевная связка' появляется на 41 день жизни. Черепная арахноидальная оболочка, (рис.58, с. 123) Висцеральный ее листок прислоняется к dura-mater и не идет вслед за pia-mater во все уголочки мозга. Он проходит в Веролиев мост над извилинами, и в верхних отделах создает расширение субарахноидальных пространств, где образуются полоски, в которых сосредотачиваются более или менее существенные количества ликвора. Эти полости носят названия конфлюэнс: 1) передний перед хиазма оптика, 2) нижний кзади от hiasma до protuberantio occipitalis, 3) верхний - над четыреххолмием и между нижним концом полушария мозжечка и латеральным краем протуберанции. Дальше их могут называть Цистерны или озера. Щели Биша - Верхнее церебральное озеро между палаткой мозжечка и мозжечком и нижнее церебральное озеро или большая цистерна над продолговатым мозгом и книзу от мозжечка. Пахионовы грануляции представляют собой маленькие массы, в форме почки, которые чаще всего находятся по соседству с синусами и служат для реабсорбции ликвора. Эти грануляции растут изнутри кнаружи, согласно закону эксцентрической экспансии: чтобы вступить в контакт с костной поверхностью. Там возникают более или менее глубокие ямки, которые особенно замечаются на черепах стариков, а в некоторых, к счастью редких случаях, они могут полностью пройти через кости и дать внешние выступы. 2) Спинномозговая арахноидальная оболочка (рис.59) Она является продолжением черепной арахноидальной оболочки, идет от окципитального отверстия до cauda equina, плотно прилегая к dura-mater. По другую сторону отверстия она покрывает сосудисто-нервные элементы, зубчатую связку и сопровождает спинномозговые нервы до объединенного отверстия, где поворачивает обратно. Внутренняя поверхность арахноидальной оболочки дублирована лептоменингеальной оболочкой - это показано в работах Nicholas, Weller и Parkinson. Эта лептоменингеальная оболочка существует на медуллярном (спинномозговом) уровне и отсутствует на церебральном. Особенно хорошо она представлена в дорзальной области. Субарахноидальное вертебральное пространство ложем, образованным pia-mater - отделено от периваскулярного пространства Vixchow Robin - этого нет на церебральном уровне. Лептоменингеальная оболочка выстилает глубокую арахноидальную медиально, она поворачивает медиально, чтобы образовать septum posterium - заднюю перегородку, которая рыхло связывает арахноидальную оболочку и pia-mater. Надо заметить, что на уровне спины существует и латеральная перегородка. Эта leptomeningea выстилает так же pia-mater и зубчатые связки. Коллагенвоые волокна зубчатых связок более широки со стороны dura-mater, чем со стороны pia-mater. Leptomeningea - сквозная (продырявленная), она включает трабекулы, которые соединены с нервами и сосудами pia-mater, а также с самой pia-mater. Pia-mater вновь подключена к спинному мозгу коллагеновыми волокнами плотно прилегающими на уровне спины - здесь нет перфораций (продырявленности). Менее продырявленная leptomeningea присутствует и на вентральном уровне - окружая переднюю спинномозговую артерию. Плотной перегородки на-этом уровне нет. Лептоменингеа и связки отчетливо зависят от позы человека. Продырявленность нужна сосудам с целью амортизации волн давления, меняющегося от позы. Кроме того, leptomeningea служит для поддержки стабильности нервов и сосудов в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Она отграничивает пространство от pia-mater, в котором циркулирует спинномозговая жидкость, которая в районе спинного мозга резорбцируется околососудистыми (венозными) влагалищами и паравертебральными ганглиями. Арахноидальная оболочка и pia-mater иннервированы нервными сплетениями, которые так же сопровождают и сосуды. Соединение менингеальных оболочек  Латеральная поверхность позвонков зубчатая связка Задняя вертебральная соединительная связка Периферические фасции длинных нервных стволов Латеральная поверхность позвонков зубчатая связка Задняя вертебральная соединительная связка Периферические фасции длинных нервных стволов |