|
|
4 практика. (!) ПРАКТИКА(ИНФЕКЦИИ)-4 (!). Сестринская помощь при сыпном тифе, при болезни Брилла Заболевание передается вшами (как платяными так и головными)
Сестринская помощь при бешенстве
Конспект
Бешенство – острое вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефаломиелитом), смертельным для человека.
Этиология Возбудитель – РНК-содержащий нейротропный вирус семейства рабдовирусов. Известно два варианта вируса: уличный, или «дикий», циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый в лабораториях для получения вакцин. Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве. Репликация вируса в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша – Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет. Возбудитель не стоек во внешней среде, при температуре 56 °C погибает в течение 15 мин, при кипячении – за 1–2 мин. Вирус устойчив к низким температурам, чувствителен к прямым солнечным лучам, высушиванию, этанолу. Быстро инактивируется 0,1 % раствором сулемы, 1–2% раствором лизола, 2–3% раствором хлорамина.
Эпидемиология Источником инфекции являются животные, как дикие (лисицы, волки, еноты), так и домашние (собаки, кошки). Наибольшее значение в эпидемиологии заболевания имеют собаки и лисицы. Возбудитель накапливается в слюнных железах животных и со слюной выделяется во внешнюю среду в последние 5–10 дней инкубационного периода и на всем протяжении болезни.
Механизм инфицирования контактный: человек заражается от больных животных при укусах или ослюнении больным животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. Наиболее опасны укусы в области головы, лица, шеи, пальцев рук. От человека к человеку вирус не передается.
Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенний период, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах.
Восприимчивость к бешенству всеобщая, чаще заболевание регистрируется среди сельских жителей.
Патогенез и патанатомия Входными воротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает ЦНС, где в клетках серого вещества мозга фиксируется и реплицируется, вызывая развитие вирусного энцефалита. Поражение нейронов головного и спинного мозга приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Затем также по ходу нервных стволов вирус распространяется на периферию и заносится в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки и др.
У людей, погибших от бешенства, обнаруживаются воспалительные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях, надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда, признаки очагового энцефалита.
Решающее диагностическое значение имеет обнаружение в цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога), специфических оксифильных включений (телец Бабеша – Негри), содержащих специфический антиген.
При укусах бешеных собак заболевание развивается в 30 %, среди покусанных волками – в 45 % случаев.
Клиника
Инкубационный период продолжается от 10 дней до 2–3 месяцев, в редких случаях – до одного года и более. Его длительность зависит от локализации укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук, наиболее длительный – при укусах в стопы), размера и глубины раны, дозы возбудителя, попавшего в рану.
В клиническом течении выделяют три периода: 1) продромальный (депрессии); 2) разгара (возбуждения); 3) терминальный (паралитический).
Продромальный период продолжается 2–3 дня. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Наблюдаются неспецифические симптомы: общее недомогание, утомляемость, головная боль, может быть тошнота, рвота, снижение аппетита, потливость, температура становится субфебрильной. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Больной подавлен, плохо спит, сон сопровождается кошмарными сновидениями, появляются галлюцинации, беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.
Через 2–3 дня наступает период разгара болезни (возбуждения). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Патогномоничным симптомом бешенства, проявляющимся именно в этот период заболевания, является гидрофобия (водобоязнь). При попытке напиться, а вскоре и при виде воды, ее журчании, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Провоцировать приступ гидрофобии может дуновение струи воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия), громкий звук (акустофобия). Приступ гидрофобии начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное беспокойство (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникают ощущения стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.
Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается.
В этот период у больных возникает приступ бурного психомоторного возбуждения: они становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую (бешеную) силу. Приступ сопровождается помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.
Приступы гидрофобии длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.
Через 1–2 дня появляется обильное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, что может усилить гидрофобию, непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрывается холодным липким потом, конечности холодные. Температура тела повышена, она возрастает в ходе болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, развивается обезвоживание.
Стадия возбуждения длится 2–3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1–3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.
Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезает страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление (зловещее успокоение). Наряду с этим нарастает вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей, черепно-мозговых нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 40 °C и выше.
Смерть наступает в течение 1–2 суток от начало терминального (паралитического) периода в результате паралича сердца или дыхательного центра.
Общая продолжительность болезни составляет 3–7 дней. В условиях проведения интенсивной терапии и искусственного поддержания функции жизненно важных органов больные продолжают жить в течение нескольких недель.
Прогноз всегда неблагоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления лиц, получивших курс иммунизации.
Диагностика
Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей. Важное значение в диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов от укусов.
Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибшего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша – Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез методом флюоресцирующих антител.
Сестринский процесс, особенности ухода
Уход и симптоматическая терапия направлены на уменьшение страданий больного. Больного помещают в затемненную палату, создают спокойную обстановку, организуют возле него специальный пост.
Сестринское обследование начинается после установления доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния. Полученные данные регистрируются в карте сестринского ухода.
Обследования проводятся по схеме:
- Жалобы: страх, беспокойство, гидрофобия, сиалорея, гипертермия, потливость.
- Анамнез болезни: динамика симптомов от появления болей в области укуса животным, тревожного состояния до появления психомоторного возбуждения, водобоязни с последующим развитием паралитического периода.
- Эпиданамнез: наличие укуса или ослюнения кожи и слизистых оболочек собаками, волками, лисами в течение последнего полугода и ранее.
- Объективные данные: припухание и краснота тканей в области укуса, угнетенное или возбужденное состояние (в зависимости от стадии болезни), затрудненное дыхание и глотание, водобоязнь, характерное выражение лица, обильное слюнотечение, наличие судорог, парезов и параличей мышц.
У пациента возникают следующие проблемы (настоящие и потенциальные): - гипертермия;
-потливость;
- боль в месте укуса;
- головная боль;
- тревожное состояние;
- тошнота,
- рвота;
- гидрофобия;
- возбуждение;
- галлюцинации;
- агрессивность;
- предчувствие неблагоприятного исхода.
Пример сестринского диагноза: «Гидрофобия, вызванная поражением головного мозга и дополненная чувством ужаса, страха и болезненными спазмами мышц глотки и гортани при попытке питья».
Медсестра определяет цели сестринского вмешательства (краткосрочные и долгосрочные) и план сестринских вмешательств (независимых, зависимых и взаимозависимых).
Независимые вмешательства:
• определение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания;
• обеспечение регулярного питания;
• соблюдение постельного режима;
• создание психического и физического покоя;
• проведение туалета кожи и слизистых оболочек полости рта;
• взвешивание пациента один раз в три дня;
• беседа с пациентом о предстоящем выздоровлении;
• помощь в соблюдении личной гигиены;
• избегание контакта со слюной больных;
• контроль за сменой нательного и постельного белья.
Зависимые вмешательства:
• обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
• выполнение парентеральных вмешательств;
• организация парентерального питания;
• оказание под руководством врача помощи пациенту при ухудшении его самочувствия;
• оказание помощи при записи ЭКГ.
Взаимозависимые вмешательства:
• проведение консультации диетолога по поводу расширения диеты;
• обеспечение безопасности пациента при возбуждении и галлюцинации (удерживать пациента от совершения им опасных действий; корректировать его поведение; потребовать успокоиться; удалить из поля зрения опасные предметы, которые могут быть использованы пациентом);
• преграждение доступа пациента к окнам;
• недопущение проявления страха, паники.
Для предупреждения попадания слюны больного на кожу и слизистые оболочки сестра использует маску и перчатки. Предметы ухода дезинфицируются 3 % раствором хлорамина.
Лечение
Больные бешенством госпитализируются в ОРИТ инфекционной больницы в отдельную палату, изолированную от шума и других раздражителей. Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, уменьшающая страдания больного: снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства (аминазин, хлоралгидрат, галоперидол, дроперидол, гексенал, ГАМК, родедорм и др.). Для устранения обезвоживания проводится регидратационная терапия. Мероприятия по поддержанию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности направлены на продление жизни больного.
Профилактика
Предупреждение бешенства достигается комплексом профилактических мероприятий, направленных на борьбу с бешенством среди животных и предупреждение развития заболевания у людей, подвергшихся укусам инфицированных животных.
В последние годы эпизоотологическая обстановка по бешенству сохраняется напряженной, имеются регионы, где бешенство среди животных регистрируется из года в год. За антирабической помощью ежегодно обращаются около десятки тысяч человек. Антирабическую помощь оказывают в травматологических кабинетах поликлиник.
С целью ликвидации бешенства среди животных проводится обязательная регистрация собак и кошек, принимаются меры по предупреждению их бродяжничества, осуществляется профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства. Борьба с бешенством диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабической вакциной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне.
Для предупреждения бешенства у человека при укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны и наложение швов противопоказано, так как может привести к уменьшению инкубационного периода вследствие повышенной травматизации тканей. Пассивная иммунизация проводится введением человеческого антирабического иммуноглобулина, причем половину лечебной дозы вводят местно, инфильтрируя рану, остальную часть – внутримышечно.
Вакцинация людей против бешенства эффективна только при начале вакцинации не позже 14-го дня с момента укуса животным. Антирабические прививки проводят по безусловным и условным показаниям. По безусловным показаниям прививки проводят при укусах явно бешеными животными или если диагноз укусившего животного остался неизвестным. Прививки по условным показаниям проводят при укусе животными без признаков бешенства и при наблюдении за животным в течение 10 дней. Вакцинация против бешенства проводится с помощью инактивированной вакцины в зависимости от локализации, характера и давности укуса, результатов наблюдения за укусившим животным. Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота, продолжительность курса составляет 20–25 дней. В последующем проводят 2–3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.
Наряду с антирабическими мероприятиями проводится активно-пассивная профилактика столбняка.
Лабораторные исследования вируса бешенства и зараженных животных должны проводиться при соблюдении режима, предусмотренного для возбудителя ООИ.
|
|
|
Скачать 7.21 Mb.