Профилактика пролежней. Сестринский уход за пролежнями различной тяжести
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
количество - до 50 мл, 50 - 100 мл, более 100 мл; откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая розовая; запах мокроты: есть/нет. * Кровохарканье: есть/нет; прожилки или чистая кровь; цвет крови (алая или темная); частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю; * Боли в груди или спине: есть/нет; характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая; Локализация __________________________________________; связь: с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела; иррадиация боли (указать куда) ___________________________ что облегчает боль ____________________________________; усиливается ли боль: при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны, при глубоком дыхании, при положении на правом/левом боку. * Одышка: есть/нет; постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре характер одышки — инспираторная, экспираторная, смешанная; * Приступы удушья: есть/нет; связь с физической нагрузкой (в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице); с различными запахами (указать какими) , длительность ______; сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими свистящими хрипами; поведение и положение больного во время приступа; эффективность применяемой терапии (какой именно). СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ * Боли в области сердца: есть/нет; постоянные или приступами; локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иррадиация (указать куда)_______________________, характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, другие -сопровождаются ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением, _______________________________________ интенсивность (указать какая) _____________________________ продолжительность-до 5 мин., 5-15 мин, более 15 минут; частота болевых приступов - несколько раз в день, в неделю, в месяц, возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды; поведение и положение больного во время приступа болей болевой приступ облегчает (указать что) ______________________ * Сердцебиение, перебои: есть/нет; постоянное, приступами; интенсивность _________________________________________, длительность - несколько минут, до часа, несколько часов; частота - несколько раз в день, в неделю, в месяц; • возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды; сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом; снимается - самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких); * Наличие перемежающейся хромоты, онемения, чувства «ползания мурашек»; * Отеки: есть/нет; локализация __________________________________________ время их появления (к вечеру, утром). СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ * Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище * Прием пищи (отметить): ___________ способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами; частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью). * Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. * Жажда: есть/ нет выпивает жидкости за сутки - до 2 литров, 2-3 литра, более 3 литров. * Сухость во рту: есть/ нет. * Слюноотделение: нормальное / гиперсаливация. * Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений. * Запах изо рта: есть/ нет (указать какой), * Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное. * Какая пища не проходит (указать)._____________________________ * Отрыжка, есть/ нет воздухом, пищей, желудочным содержимым. * Изжога: есть/ нет; связь с приемом и видом пищи: есть/ нет; что облегчает изжогу (указать) ________________________________ * Тошнота: есть/ нет, зависимость от приема пищи и ее характера: да/ нет. * Рвота: есть/ нет; • натощак, после приема пищи, • облегчает самочувствие больного: да/ нет; • характер рвотных масс съеденной пищей, съеденной накануне пищей, желчью, цвета «кофейной гущи», с примесью свежей крови. * Боли в животе: есть/ нет; локализация________________________________________________ иррадиация________________________________________________ обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли, облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло; зависимость от приема и характера пищи: да/' нет; характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов пли постепенно нарастающая, длительность _________, чем сопровождаются __________________ * Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: есть/ нет. * Вздутие живота: есть/ нет. * Отхождение газов: есть/ нет. * Урчание в животе: есть/ нет. * Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); запоры: есть/.нет, сколько дней. поносы: есть/ нет, частота стула в сутки; бывают ли боли при акте дефекации, да/ нет; характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара); цвет и запах кала _____________________________________ примеси: слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты, нет; выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). * Возможность самообслуживания при дефекации (отметить):_______ не нуждается в помощи, частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей); постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: есть/нет. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ * Боли в поясничной области: есть/нет; характер: тупые, острые, приступообразные; иррадиация_______________________________________________ длительность______________________________________________ причина возникновения или усиления_________________________ облегчает боли (указать что) _________________________________ * Мочеиспускание: не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное); дизурические явления: есть/ нет; резь, жжение, боли во время мочеиспускания, (в начале, в конце, во время акта); частота мочеиспускания ночное мочеиспускание: есть/ нет; количество мочи за сутки; до 400 мл, 400-700 мл, до 2 л, более 2 л; цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива, наличие крови; прозрачность: прозрачная, мутная. * Возможность самообслуживания при мочеиспускании (отметить): не нуждается в помощи, частично нуждается в помощи (при использовании катетера); постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций ПОЛОВАЯ СИСТЕМА * Молочные железы: нагрубание, болезненность, молозиво, наличие уплотнения. * Влагалищные выделения: есть/нет характер: гнойные, гноевидные, творожистые, пенистые, кровянистые * Боли внизу живота: есть/нет. характер: тянущие, ноющие, схваткообразные, острые, тупые, кинжальные; возникают, усиливаются: в покое, при движении. * Нарушение менструальной функции; менструации: болезненные, обильные, продолжительные, редкие, скудные, регулярность: регулярные,; нерегулярные; * Маточные кровотечения: есть/нет. * Жжение, зуд, неприятные ощущения во влагалище: есть/нет. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА * Изменение роста: есть/ нет. * Нарушение веса: ожирение, истощение, нет. * Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов, гнойничковые образования. * Менструальный цикл: нарушен/ нет. * Половое влечение: нарушено, не нарушено. * Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос. НЕРВНАЯ СИСТЕМА * Головная боль: есть/ нет. • локализация______________________________________ • время возникновения__________________________________________ • характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая__________ интенсивность________________________________________________ продолжительность_________________________________________ сопутствующие симптомы: шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице, другие ______________________________________ условия появления_______________________________________ * Тошнота и рвота, связанные с головной болью есть/нет: приносящие облегчение, не приносящие облегчения. * Расстройства обоняния: есть/нет: • отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения, • снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения; • повышено; справа, слева, двухсторонние нарушения; • извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения *Расстройства зрения есть/нет: острота зрения справа ___ слева _______; цветоощущение нарушено/не нарушено; • двоение в глазах есть/нет; другое________________________________________________________ * Боль в лице есть/нет: локализация________________________________________________ время возникновения характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая интенсивность ______________________________________ продолжительность_________________________________________ сопутствующие симптомы: шум в голове, слезотечение, другие условия появления ________________________________________ чем облегчается или снимается _______________________________ лекарственные препараты снимающие боль__________________ * Нарушения вкуса есть/нет: • отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения, • снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения; • повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения; • извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения; * Асимметрия лица есть/ нет. * Нарушения слуха есть/нет • отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения, • снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения, • повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения; • извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения; • звон, шумы в ухе: справа, слева, двухсторонние нарушения; • слуховой аппарат используется/ нет * Расстройства глотания есть/нет: поперхивание жидкой пищей, поперхивание твердой пищей, невозможность глотания. * Головокружение: есть/ нет; • характер: постоянное, периодическое; • вращение предметов: есть/ нет; • продолжительность__________________________________________ • условия появления __________________________ сопутствующие симптомы: шаткость, тошнота, рвота, другие Чем облегчается или снимается * Нарушение устойчивости есть/нет: сидя, при попытке встать из любого положения, вставание из положения лежа, при стоянии, при поворотах, при наклонах, при ходьбе. * Нарушение координации: есть/нет • при движении; • в положении стоя; • при сложных и точных движениях. * Нарушения походки есть/нет/ неустойчивость при ходьбе; скованность, трудность начала движения, отклонение от линии движений, покачивание, затруднения поворотов. * Слабость в конечностях: есть/ нет • локализация_____________________________________ • степень двигательного нарушения: легкое, умеренное, выраженное, грубое, полное отсутствие мышечного напряжения при движении; • наличие атрофии (описать) _______________________________ • объем движений в парализованных конечностях активный________ • объем движений в парализованных конечностях пассивный______ * Боли в парализованных конечностях: есть/ нет; • характер: ___________________________________________________ интенсивность ____________________________________ локализация ____________________________________________ время возникновения _________________________________ продолжительность_________________________________________ сопутствующие симптомы ___________________________ условия появления _____________________________________ * Нарушение чувствительности в конечностях: есть/ нет; характер; снижение, повышение, чувство мурашек, другое локализация _____________________________________________ * Наличие припадков, судорог; характер ____________________________________________ локализация ______________________________________________ время возникновения ______________________________ продолжительность_________________________________ сопутствующие симптомы: шум в голове, другие_______________ предвестники есть/нет, условия появления_______________________________________ лекарственные препараты______________________________ * Нарушение речи есть/ нет: • невнятная речь, • невозможность говорить; невозможность понимать сказанное. * Сон: • нарушен, не нарушен - характер нарушения: затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, раннее пробуждение, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА * Боли в конечностях: есть/ нет; • характер: _____________________________________________ интенсивность______________________________________________ локализация________________________________________________ время возникновения ______________________________________ продолжительность_________________________________________ Сопутствующие симптомы _________________________________ условия появления ________________________________________ * Боли в суставах: есть/ нет, локализация _________________________ связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды.____________ время появления болей: в покое, ночью.________________________ припухлость суставов: есть/ нет, локализация__________________ покраснение суставов: есть/ нет, локализация.__________________ затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание): есть/ нет, локализация скованность по утрам: есть/ нет.______________________________ * Боли и затруднения при движении в позвоночнике: есть/ нет. * Возможность самообслуживания (отметить):_____________________ Одевание: не нуждается в посторонней помощи; частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.; полностью нуждается в посторонней помощи.___________________ Вставание с постели: не нуждается в помощи; нуждается в наблюдении или минимальной поддержке; может сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка, не способен встать с постели даже с посторонней помощью. Передвижение может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500м, может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м; может передвигаться с помощью инвалидной коляски; не способен к передвижению. |