Профилактика пролежней. Сестринский уход за пролежнями различной тяжести
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Подъем по лестнице: не нуждается в помощи; нуждается в наблюдении или поддержке; не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой. Посещение туалета: не нуждается в помощи; частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.) нуждается в использовании судна, утки. ЛИХОРАДКА Повышение температуры тела: есть/ нет, указать какая______________ в какое время суток (утро, день, ночь) длительность лихорадочного периода ____________________________ ознобы; есть/нет; потоотделение: есть/нет. Что снижает температуру______________________________________ ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА * Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита. * При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме: • Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых; высыпания на коже различного характера; внезапный отек каких-либо частей тела; зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями; ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь; боли в мышцах и суставах; отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья; ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей; приступы полиурии; чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень; нарушение сна; повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией. * Влияние на заболевание или его обострение: • факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купания; • физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких), определенного места (дома, на работе и т. д.); • различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов, овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, пива, вина, других алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов; • разных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; • контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом, • беременности, менструации, кормления ребенка. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом сестринского обследования * Когда впервые заболел_______________________________________ * С чем связывает больной свое заболевание______________________ * Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и др. * Начало заболевания - острое, или постепенное. * Первые симптомы:____________________ _______________ * Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью __________________________________________ * Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект __________ * Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного * Описать мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного по возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные, отражающие патологию)_____________________________________________ * Трудоспособность за период настоящего заболевания * Психические переживания в связи с болезнью (отношение больного к болезни на разных этапах и внутренняя (субъективная) картина болезни) * Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения. в семье _________________________________________ на службе _________________________________________ с окружающими больными медицинским персоналом, __________ врачом ___________________________________ * Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам * Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. * Реакции больного: на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких)_______________ возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; _______ на контакты с химическими веществами (какими)_______________ косметическими средствами, средствами от насекомых и т. д.;_____ на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т.д. ______ * Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов:________________________________ * Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др.__________________ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ * Место рождения____________________________________________ * Ребенок от___________ беременности, ___________ родов * Исходы предыдущей беременности____________________________ * Как протекала беременность__________________________________ * Как протекали роды_________________________________________ * Ребенок родился с массой тела_______, длиной тела _______________ * Закричал сразу: да, нет * Оценка по шкале АПГАР при рождении _________ баллов * Нервно–психическое развитие до 1 года________________________ * Вскармливание до 1 года : естественное, искусственное * Применяли смеси ___________________________________________ * Схема введения прикорма _____________________________________ * Проф. Прививки : по возрасту, не проводились * Причины мед. отводов________________________________________ * Посещал ДДУ: да, нет * Проводилось закаливание: да, нет * Методы закаливания_________________________________________ * Бытовые условия: жилплощадь: благоустроенная/неблагоустроенная,____ этаж, ___ кв. м, количество проживающих на ней лиц ________, жилье: теплое, холодное, сырое; * Численность семьи _____, обеспеченность: ниже прожиточного минимума, на уровне прожиточного минимума, средний доход, высокий. * наличие в семье других членов, требующих внимания, заботы (дети, инвалиды, хронические больные): есть/нет. ____________________________ * Характер питания: питается: дома, в столовой; регулярно/не регулярно, частота ____ раз в день; характер принимаемой пищи:_______________________________ * Пребывание на воздухе ___________. * Физическая активность: менее 30 мин в день, более 30 мин. * Занятия физкультурой и спортом: да/нет, * Перенесенные ранее заболевания травмы _______________________ операции__________________________________________________ осложнения _____________________________________________ Перенесенные инфекционные заболевания______________________________ туберкулез, болезнь Боткина, сифилис. __________________________ * Соблюдение правил личной гигиены: баня, смена белья и прочее (отметить): персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье): не нуждается в помощи; нуждается в помощи. прием ванны: без посторонней помощи; нуждается в посторонней помощи. * Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз _____________________________________________ * Болезни ближайших родственников (наследственность):__________ * Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители _________ и были ли реакции на переливание ____________________ * Религиозный статус: христианин, буддист, мусульманин, неверующий. * Прочие сведения — в зависимости от характера заболевания и личности больного _______________________________________________ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ * Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; * Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован - дезориентирован; * Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное; * Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает; * Нарушение речи: нет/есть: невозможность/трудность говорить при сохранение понимания обращенной речи (афазия моторная); невозможность/трудность понимания обращенной речи при сохранении возможности говорить (афазия сенсорная), невозможность/ трудность называть предметы сохранение понимания обращенной речи (афазия моторная); смешанная афазия; отсутствие голоса; заикание; косноязычие; врожденная немота. * Телосложение: правильное, неправильное; * Рост__________ Вес_________ * Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА, ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА * Состояние кожи: • цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные, другие_________________ • тургор; нормальный, снижен; • влажность: нормальная, повышенная, сниженная; • сыпь_______________________________________________________ • пролежни (их описание)______________________________________ • дефекты (локализация, описание) * Видимые слизистые: цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные; влажность: сухие, влажные; сыпь ______________________________________________________ * Особенности придатков кожи (ногти, волосы): (при патологии описать) G * Жировая клетчатка: наличие отеков: есть /нет; характер___________________________________________________ локализация ___________________________________________ * Лимфоузлы: локализация увеличенных л/у ________________________ величина: до 1 см, 1-2 см, 2-3 см, более 3 см; консистенция: эластичная, плотная, размягченная; болезненность при пальпации: есть/нет. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА * Скелет: Деформация: есть/нет; Деформация позвоночника: есть/ нет; Отсутствие конечностей (описать): _____________ Наличие протезов: есть/нет. * Суставы: Деформация: есть/нет; Движения в суставах: в полном объеме, ограничены; мышечные контрактуры (описать)_________________________ суставные контрактуры (описать) _________________________ Болезненность при пальпации: есть/нет (локализация) * Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен. * Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует. локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге, * Наличие скелетного вытяжения, гипсовых повязок, остеосинтеза: ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА * Дыхание через нос: свободное, затруднено. * Перкуссия придаточных пазух: болезненна, безболезненна * Изменение голоса: есть/нет. * ЧДД _____в мин. * Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная. * Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологическое. * Окружность грудной клетки: В покое ____см; на вдохе _____см; на выдохе ____см; Экскурсия грудной клетки ___________ см; * Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное (описать где) _______________________________________ * Наличие шумов, хрипов: (описать) ____________________________ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА * Наличие видимых извитых височных артерий: есть/нет. * Наличие расширенных вен голени: есть/нет. * Пульс: Частота: _____________в мин. Симметричность: есть/нет; Ритмичный - аритмичный; Наполнение: хорошее, слабое; * Артериальное давление на обеих руках: правой ___ левой ___ мм/рт.ст. * Область сердца: изменена, не изменена. * Видимая пульсация: есть/нет * Аускультация: Тоны ясные, приглушенные, Сердцебиение: ритмичное, аритмичное. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ * Слизистые полости рта: цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные, влажность: сухие, влажные; высыпания: есть/нет, * Зубы: (описать)______________________________________________ * Живот: Участвует в акте дыхания: равномерно, неравномерно; Симметричный /нет; Наличие расширенных вен передний брюшной стенки: есть/нет; Увеличение в объеме: есть/нет. * Поверхностная пальпация: безболезненна, болезненна. Симптомы раздражения брюшины: есть/нет. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА * Поколачивание по поясничной области: болезненно, безболезненно. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА * Видимое увеличение щитовидной железы: есть/нет. Экзофтальм: есть/нет. НЕРВНАЯ СИСТЕМА * Менингеальные знаки: есть/нет. * Зрачковые рефлексы: живые, вялые, отсутствуют, разная величина зрачков. * Нарушение походки: нет/есть. * Чувствительность: сохранена, снижена, отсутствует, повышена. * Координация движений. Пальценосовая проба: выполняет уверенно, мимопопадание, интенсивное дрожание, Проба Ромберга; устойчив, отклонение вправо, влево * Вегетативная нервная система: Ладони, стопы: потливость, сухость; Микроклимат, вызывающий ухудшение самочувствия: душный, теплый, холодный, влажный, наличие резких запахов, нет. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА * Настроение: ровное приподнятое, пониженное, тоскливое, легко меняющееся * Поведение: соответствующее ситуации, несоответствующее ситуации, спокойное, суетливое, агрессивное, возбужденное, растерянное. * Интерес к познанию окружающего: сохранен, снижен, отсутствует. * Способность самостоятельно спланировать, осуществить и проконтролировать свой день: сохранена, не сохранена. * Жизненная активность: обычная, повышена, понижена, отсутствует * Способность сосредоточить внимание сохранена, снижена, отсутствует. * Легкость переключения внимания: присутствует, отсутствует. * Особенности внимания: нормальное, рассеянное, легко отвлекаемое, легко истощаемое. * Особенности восприятия: Чувствительность к происходящему: обычная, повышенная, пониженная, отсутствует Искажение восприятия: присутствует, отсутствует. * Особенности памяти: Способность к запоминанию: сохранена, снижена, повышена Способность к воспроизведению полученной информации, сохранена, снижена, повышена * Особенности мышления: Вид мышления: конкретное, абстрактное, теоретическое. Наличие расстройств мышления по содержанию: навязчивые идеи, сверхценные идеи, бред * Особенности сознание: Нарушения ориентировки во времени, присутствуют, отсутствуют, изменена. Нарушения в собственной личности: присутствуют, отсутствуют, изменена. Нарушения в пространстве: присутствуют, отсутствуют, изменена. * Особенности эмоций: • Преобладание эмоционального настроя: положительного, отрицательного. • Неустойчивость эмоционального состояния: присутствует, отсутствует. • Особенности эмоционального реагирования: бурное проявление эмоций, спокойное проявление, скупость эмоционального реагирования. * Волевая активность: сохранена, отсутствует, повышена, понижена. * Двигательная активность: повышена, снижена, наличие суетливости, импульсивности, заторможенности. * Речевая активность: повышена, понижена. Особенности речи пациента: на уровне понимания смысла текста и простых понятий,__________________________________________________ На уровне оперирования сложными терминами и понятиями_____________ * Умственная работоспособность и темп умственной деятельности: |