Профилактика пролежней. Сестринский уход за пролежнями различной тяжести
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Практическая часть 2.1 Наблюдение из практики Я проходила практику в ГУЗ «Карсунской РБ». Во время прохождения практики я проводила уход за кожей тяжелобольной пациентки во время лечения в стационаре. 1 этап сестринского процесса - обследование Объективно: незначительные боли в области крестца, лопаток, потливость. Субъективно: состояние пациента средней тяжести; положение в постели - пассивное; поверхность кожи не повреждена, отмечается ее покраснение в области крестца, лопаток, температура – 37.0, АД – 135/90,ЧДД – 18, пульс – 89. 2 этап сестринского процесса - диагностика Сестринский диагноз: пролежни 1 стадии. Проблемы пациента: Настоящие: незначительная боль в области крестца, лопаток, потливость. Приоритетные: покраснение поверхностей кожи. Потенциальные: риск развития или усугубления имеющихся пролежней. Краткосрочная цель: к седьмому дню гиперемия кожи уменьшится. Долгосрочная цель: к моменту выписки больного из стационара состояние пациента будет удовлетворительное. 3 этап сестринского процесса – планирование ухода Проведу текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу (см. приложение №1). Изменю положение тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Обработаю кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой, камфорным спиртом или раствором уксуса. В течение дня обеспечу пациента употреблением жидкости не менее 1,5 л в сутки. Под места образования пролежней подкладываю ватно-марлевые круги или резиновые круги. Образовавшиеся пролежни обработаю кварцеванием, начиная с 1 - 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 - 7 мин. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье поменяю. При смене постельного и нательного белья слежу, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок. Места покраснения кожи обрабатываю слабым раствором перманганата калия. Проведу контроль АД, ЧДД, пульс, температуру тела. 4 этап сестринского процесса – реализация плана Провела текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу (см. приложение №1). Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье поменяла (см. приложение №2). Места покраснения кожи обработала слабым раствором перманганата калия. Провела контроль АД, ЧДД, пульс, температуру тела (см. приложения №3-6). 5 этап сестринского процесса – оценка ухода При своевременном уходе и лечении пролежней наступило улучшение состояния пациента Заключение Изучив сестринское обследование пациентов при пролежнях, можно сделать вывод, что работа медицинской сестры в лечении, реабилитации и уходе больных очень важна, потому что медицинская сестра рассказывает больному и его родственникам о правильном уходе, профилактике заболевания и его лечения для быстрого выздоровления пациента. При правильном сестринском обследовании, постановке сестринского диагноза, при планировании ухода, осуществление сестринского ухода за пациентом с пролежнями - наступило улучшение состояния пациента. Список литературы 1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002). 2. Воробьев А.А., Цуриков Ю.М., Поройский С.В. Лечение пролежней у тяжелобольных пациентов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2007.- №2. - С. 33-34. 3. Климиашвили А.Д. Диагностика, лечение и профилактика пролежней. // Амбулаторная хирургия. - 2007. - №3. - С. 64-68. 4. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. // Медицина неотложных состояний. - 2007. - №5 (12). - С. 99-103. 5. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, №12. - С. 40-45. 6. Петров С.В. Общая хирургия. - СПб.: Лань, 2007. - 672 с. Приложение 1. Оценка риска развития пролежней по Ватерлоу
Приложение 2. Смена постельного и нательного белья у тяжелобольного пациента Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному 1. Чистую простыню скатываю валиком по длине на 2/3. 2. Убираю одеяло, осторожно приподнимаю голову пациента и убираю подушки. 3. Поворачиваю пациента на бок от себя. 4. На освободившейся половине постели скатываю грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента). 5. На освободившуюся часть кровати раскатываю подготовленную чистую простыню валиком к пациенту. 6. Поворачиваю пациента на другой бок лицом к себе. 7. Убираю грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляю чистую, натягиваю и заправляю со всех сторон под матрас. 8. Укладываю пациента на спину, подкладываю подушки в чистых наволочках. 9. Сменяю пододеяльник, укрываю пациента одеялом. Смена нательного белья у тяжелобольного пациента Установила доверительные отношения с пациентом, объяснила цель и ход манипуляции, получила его согласие. Вымыла, осушила руки. Приготовила все необходимое. Надела маску, перчатки. Приподняла верхнюю половину туловища пациента. Осторожно скатала грязную рубашку до затылка. Приподняла обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку перевела через голову пациента. Затем сняла рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала снимаю со здоровой руки, а затем с больной. Положила грязную рубашку в клеенчатый мешок. Одеваю пациента в обратном порядке: вначале одела рукава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекинула рубашку через голову и расправила под телом пациента. Сняла перчатки, помыла руки. Приложение 3. Измерение артериального давления пролежень лечение уход 1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния 2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца 3. Подложить валик или кулак под локоть пациента 4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец) 5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп 6. Соединить манжету с тонометром 7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того 8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки 9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление 10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление. 11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках 12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения Приложение 4. Измерение пульса Установить доверительные отношения. Проинформировала пациента о предстоящей процедуре. Получила согласие на процедуру. 2. Вымыть и осушить руки. 3. Придала пациенту удобное положение (сидя, лежа) и предложила расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть навесу. 4. Прижала II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (I палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовала пульсацию артерий. 5. Взяла часы или секундомер и исследовала пульсацию артерии (характеристики пульса). 6. Определила ритм пульса в течение 30 секунд. 7. Определила частоту пульса за 1 минуту. 8. Прижала артерию сильнее к лучевой кости и определила напряжение пульса. 9. Определила наполнение пульса (степень наполнения артерии кровью). 10. Определила величину пульса (по напряжению и наполнению пульса). 11. Сообщила пациенту результат исследования (частоту пульса). 12. Помогла пациенту занять удобное для него положение или предложила встать. 13. Вымыла руки. 14. Записала результаты исследования в температурный лист. Приложение 5. Измерение ЧДД Алгоритм:
Приложение 6. Измерение температуры тела Алгоритм:
Приложение 7. Карта сестринского осмотра ОГБПОУ «Карсунский медицинский техникум имени В.В. Тихомирова» КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ________________________________________(ФИО пациента, возраст) Ф.И.О. __________________________ Выполнено студентом группы:_____ СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Дата и время поступления _____________________________________ Дата и время выписки_________________________________________ Ф.И.О._______________________________________________________ Пол _______ Возраст ________ Постоянное место жительства__________________________________ Адрес родственников и № телефона_____________________________ Образование _________________________________________________ Место работы, профессия или должность родителей Инвалидность ________________________________________________ (есть, нет. род и группа инвалидности) Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: основное заболевание _________________________________________ осложнения___________________________________________________ ЖАЛОБЫ в настоящее время ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА * Кашель: есть/нет; сухой или с мокротой; время появления кашля: утро, вечер, ночь; постоянный или периодами; связан с определенным положением тела (указать каким) _____________, с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды. * Мокрота: |