Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
Вопрос 2Выполнен Баллов: 3,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопросаБольной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Определите тактику врача. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза. Принципы профилактики 1.ВИЧ-инфекция, (скорее, 2а стадия, так как имеется потеря массы тела более, необъяснимая диарея и лихорадка более месяца, но вторичных заболеваний и изменений со стороны внутренних органов не описано) Обоснование: в анамнезе много случайных половых контактов как гетеро-, так и гомосексуальных; характерная клиника:лихорадка более одного месяца, диарея более одного месяца, заметное снижение массы тела, ночные поты, генерализованная лимфаденопатия. 2.Тактика врача Необходимо сообщить пациенту его предположительный диагноз, получить его добровольное согласие на обследование и лабораторное подтверждение. Провести дифференциальную диагностику с другими иммунодефицитными состояниями (врожденными) и узнать о применении иммуносупрессивных препаратов (гормональная терапия, лучевая терапия, химиотерапия). При получении положительных результатов лабораторных исследований поставить на диспансерный учет. Направить к специалистам центра борьбы с ВИЧ/СПИДом для назначения больному антиретровирусной терапии. Также, в случаях выявления ВИЧ-инфицированного проводят эпид. расследование для обнаружения источника заражения и обследования контактных лиц. ВИЧ-инфицированных информируют об уголовной ответственности за распространение заболевания. 3. Лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза 1. Тесты для определения антител к ВИЧ: К ним относится ИФА и иммунный блотинг 2.Также, эффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса (тест, для определения антигена ВИЧ) 3.Для оценки тяжести поражения иммунной системы исследуют содержание лимфоцитов СD4 4. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции: 1. Исключение распространения ВИЧ половым путем (исключение беспорядочных половых связей, безопасный половой контакт с использованием презервативов, правильное половое воспитание, борьба с проституцией) 2. Исключение распространения инфекции через кровь (ликвидация инъекционной наркомании,обследование донорской крови, органов,обработки медицинского инструментария, применения шприцев, игл, систем для трансфузий и других приспособлений одноразового использования, обследование беременных) 3.Профилактика заражения мед.работников ( своевременное обнаружение болеющих,выполнение техники безопасности при работе с биологическими жидкостями человека, своевременное выполнение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции при аварийных ситуациях) 4. Санитарно-просветительные беседы среди населения КомментарииКомментарий: 1. стадия 2А - бессимптомная. а у данного пациента достаточно много симптомов. В инфекционное отделение доставлен больной, заболевание которого возникло очень остро и сопровождалось ознобом, повышением температуры до 39ᵒС, приступообразной болью в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, а также жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. При поступлении состояние средней тяжести, вял, адинамичен.Со стороны органов дыхания без отклонений от нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 104 в минуту, АД _ 100/60 мм рт.ст. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области. Из анамнеза установлено, что больной 5 лет назад перенес брюшной тиф. Клинический ан.крови: Э -4,2.10в12ст/л, Нв- 134г/л, ЦП- 1,0, СОЭ -14 мм/час, Л - 9,2.10в9ст/л, э -3%, п - 8%, с - 71%. Л - 14%. М - 4%.. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200, из кала выделен S.typhi и S.typhimurium. 1.Выберите симптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа и симптомы не сойственные этому заболеванию 2. Обоснуйте предварительный диагноз 3.. Лечение больного 1.Cимптомы, свидетельствующие в пользу брюшного тифа: озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония, вздутие живота, ускоренная СОЭ (для мужчин референсное значение - 2-10 мм/час), лейкоцитоз (референсное значение - 4-910в9ст/л,) Симптомы не типичны: приступообразная боль в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. 2. На основании симптомов:озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония,вздутие живота, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. Из анамнеза установлено, что больной 5 лет назад перенес брюшной тиф. Из кала выделен S.typhi ( в пользу брюшного тифа) На основании симптомов:озноб, повышением температуры до 39ᵒС,вялость, адинамичность, гипотония,вздутие живота, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз. приступообразная боль в эпигастральной и околопупоной области. Через несколько часов присоединилась тошнота, многократная рвота, жидкий, водянистый стул грязно-зеленого цвета. РНГА с сальмонеллезным антигеном 1 : 200.из кала выделен S.typhimurium. (в пользу сальмонелеза) 3.Лечение : госпитализация, строгий постельный режим (постельный режим необходимо соблюдать до 6 – 7-го дня нормальной температуры. С 7 – 8-го дня разрешается сидеть, а с 10 – 11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить), диета стол 4а (весь лихорадочный период),потом 4,2,13 Антибактериальная терапия: левомицетин внутрь по 0,5 г 4р в сут./ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь дважды в сутки или офлоксацин по 0,4 г внутрь дважды в сутки) в течение 7-10 дней. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестероидные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия). В случаях нарастания интоксикации показан преднизолон внутрь по 45 – 60 мг/сут в течение 5 – 7 дней. Дезинтоксикационная терапия :Внутривенно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. Регидратационная терапия. Пероральная : глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день. Витаминотерапия, антиоксидантная терапия:Аскорбиновая кислота — в течение 20–30 дней по 0,05 г три раза в день. У больного 27 лет спустя несколько дней после возвращения из Хабаровского края возникло острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией. При осмотре на 5 день болезни выявлены тахикардия, гипотония, умеренно выраженная ригидность мышц затылка. 1. Какие из перечисленных симптомов свидетельствуют за и против сыпного тифа? 2. Назначьте дополнительные исследования 3. Вероятный диагноз Больной сантехник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро: озноб, повышение температуры до 39ᵒС., головная боль, интенсивные боли в икроножных мышцах, пояснице. На 3 день возникла желтуха склер и кожи, на 5 день - обильное носовое кровотечение, уменьшение диуреза, усиление миалгии. При поступлении состояние тяжелое: вял, адинамичен, с трудом отвечает на вопросы, интенсивная желтуха склер и кожи, массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3. В течение суток не мочился. Предварительный диагноз. Обоснование. Объясните патогенез развития геморрагического синдрома при этом заболевании Назначьте все необходимые дополнительные исследования Специфическая терапия при этом заболевании, продолжительность её. ЗАДАЧА№1 1.В пользу сыпного тифа:острое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, головной болью, дрожанием головы, рук, эйфорией,тахикардия, гипотония. Против:умеренно выраженная ригидность мышц затылка. 2.Неспецифическая лабораторная диагностика – общий анализ крови( увидим лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ)., общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование электролитов калий, натрий), коагуллограмма. Основной метод диагностики (стандарт диагностики) серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. При проведении РСК диагностически достоверным считают титр 1:160. Положительный результат в РНГА можно получить с 3–5-го дня болезни, диагностический титр этого метода составляет 1:1000. РА по сравнению с РНГА менее чувствительна и имеет диагностический титр 1:160. В РНИФ и ИФА определяют специфические IgМ и IgG. Для достоверности диагностики необходимо использовать параллельно несколько серологических тестов, обычно РСК и РНГА. Для выявления антигенов риккетсий Провачека можно использовать ПЦР. 3.Сыпной тиф,начальный период. ЗАДАЧА№2 1.Предварительный диагноз: Лептоспироз,желтушная форма, тяжелое течение Обоснование: так как у больного выраженный интоксикационный синдром, боли в икроножных мышцах,гипертермия, желтуха ,геморрагический синдром ( массивные кровоизлияния в склеры, на туловище единичные геморрагии) .гепатоспленомегалия (печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3), анурия.(В течение суток не мочился) 2.Причина геморрагического синдрома в выраженной лептоспиремии и токсинемии. Они поражают эндотелий капилляров, что приводит к их дилатации, капилляростазу и повышению их проницаемости их с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома. Таким образом, геморрагическая сыпь носит диапедезный характер . 3.Обследования: Общий анализ крови (в анализе крови определяют гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко ускоренную СОЭ, тромбоцитопению, умеренную анемию). Биохимический анализ крови (уровень билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, холестерин). Общий анализ мочи (в общем анализе мочи обнаруживают повышенную концентрацию белка, эритроцитурию, незначительную лейкоцитурию, гиалиновые, иногда зернистые цилиндры). Коагулограмма. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля". Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ). . Серологические исследования: "золотым стандартом" является реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА). ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу. 4.Госпитализация. Постельный режим. Диета стол №5 или сто№7 (с ограничением жиров и соли). Основные методы лечения больных – антибиотикотерапия и введение специфического противолептоспирозного гамма-глобулина.Этиотропная терапия— антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки в течение 5-10дней.Салуретики (фуросемид) - при необходимости для стимуляции диуреза. При длительной анурии,нарастания гипекалиемии,креатинина - гемодиализ. Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов. В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп. 1. Установите предварительный диагноз 2. Какой наиболее вероятный путь инфицирования 3. Укажите клиническую форму заболевания 4. Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни 5. Рекомендуйте патогенетическую терапию 2. Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. 1. Какое заболевание переносит больной. Обоснование. 2. Укажите клиническую форму заболевания 3. Методы лабораторной диагностики 4. Принципы лечения 5. Меры профилактики в очаге 1.Иерсиниоз?, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера(конъюктивит,артрит,уретрит) ,тяжелая степень, острое течение. 2.Путь- алиментарный(пищевой). 3.Вторично-очаговая форма: синдром Рейтера(конъюктивит,артрит,уретрит) . 4.Патогенез - генерализация инфекции путем ее проникновения из полости кишечника через его эпителий, формирование батериемии и токсинемии с развитием токсико-аллергического шока, дальнейшая гематогенная диссеминация в различные органы и ткани( т.о. бактериемия и токсинемия ,которые воздействуют на суставы вызывая воспалительные изменения, интенсивную артралгию).Во внутренних органах - проникновение возбудителя в клетки органов, а так же их внеклеточное размножение с образованием гранулем в паренхиматознх органах.( формированием некротических очагов, микроабсцессов, дистрофических изменений). 5. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез) НПВС: Диклофенак, Индометацин Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил) Витаминтерапия(Группы В,С) Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум) 1.Псевдотуберкулёз, генерализованная форма,тяжелая степень,осложн. менингитом,острое течение. Обоснование:так как наличие выраженного интоксикационного синдрома и незначительного катарального синдрома с характерными изменениями языка ("малиновый язык"), характерная сыпь, так же распространяющаяся на кисти и стопы по типу перчаток и носков,гепатомегалия. Так же эпид. анамнез - возможный контакт с грызунами. Лабор.исследов( Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0, тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.–1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор. Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %), СМЖ (жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л). 2.Генерализованная форма 3.Лабораторная диагностика: Бактериологический метод (бак посев крови, испражнений).Серологический метод - ИФА, РСК, РПГА - определение специфических антител, выявление нарастания титра антител в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. Иммунологические методы - РИФ - определение антигена в клиническом материале (крови, выделениях) до 10дня болезни. 4.Лечение: Антибтиотики: внутривенно фторхинолоны + цефалоспорины: ципрофлоксацин 200.0 2 раза/день и цефтриаксон 1-2г 2 раза/день. Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами в/в капельно. Для лечения менингита - дегидратация для снижения внутричерепного давления ( манитол); ноотропы;оксигенотерапия. Антигистаминные препараты (лоратадин). Препараты стимулирующие метаболические процессы. 5.Меры профилактики: Дератизация. Соблюдение санитарно-гигиенических правил источниках водоснабжения и продовольственно-пищевых объектах. Санитерно-просветительная работа В инфекционное отделение поступила больная Н., 43 лет, с жалобами на высокую лихорадку и головную боль. Больна второй день. При осмотре на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует. Увеличены регионарные лимфоузлы. Из анамнеза выяснено, что живет в местности, где регистрировалась туляремия. Работает на скотобойне. 1. Наиболее вероятный диагноз и его краткое обоснование. 2. План обследования. 3. Лечение. В стационар поступил один из туристов, отдыхающих в лесу. Пили воду из стоячего водоема. Поступивший больной заболел через 2 дня после возвращения домой. Заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа. Состояние при поступлении средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Через 13 дней уменьшилась правая небная миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани, глубокая язва 1. Предварительный диагноз и его обоснование 2. Клиническая форма болезни 3. Механизм заражения 4. План обследования и лечения больного 1. Сибирская язва,кожная форма,средней тяжести. Обоснование :на основании жалоб( на высокую лихорадку и головную боль), объективного осмотра: на предплечье обнаружен карбункул, вокруг которого выраженный отек, болезненность отсутствует,увеличены регионарные лимфоузлы. Эпидемиологического анамнеза:работает на скотобойне. 2. План обследования: ОАК – ( можем увидеть нормо-лейкоцитоз , лимфоцитоз, ускоренная СОЭ); Бактериоскопия: обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка); бактериологический метод: выявление B.anthracis из карбункула, биологического материала больного; ПЦР: положительный результат; Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод флюоресцирующих антител, РНГА (РПГА), ИФА. При подозрении на кожную форму сибирской язвы можно выполнить пункционную биопсию кожи в центре первичного аффекта.Применяют также и аллергологическую диагностику сибирской язвы. С этой целью проводят внутрикожную пробу с антраксином, дающую положительные результаты уже после 5-го дня болезни. 3.Режим — постельный до нормализации температуры. Диета — стол № 13. Антибиотикотерапия: Пенициллин (при кожной форме 2 – 4 млн ЕД/сут). Также используют препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, левомицетин, цефалоспорины II – III поколений.Одновременно с этиотропной терапией однократно вводят с противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20–100 мл внутримышечно . Местная терапия: обработке поражённых участков кожи растворами антисептиков. 1.Туляремия, ангинозно-бубонная форма,средней тяжести Обоснование: так как заболел остро: озноб, высокая температура, боль в горле при глотании и болезненность шеи справа.объективного осмотра: состояние средней тяжести. Зев не ярко гиперемирована, на правой резко увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, который снимается с трудом. Справа увеличены задние шейные лимфатические узлы размером до 3х4см в диаметре. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные. Эпидемиологического анамнеза: пил воду из стоячего водоема. 2.Ангинозно-бубонная форма. 3.Алиментарный - при употреблении инфицированной воды ( пил из стоячий водоема) 4.ОАК ( умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ ускоренная). Для специфической диагностики туляремии применяют аллергические тесты(ранним метод диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном - тулярином (0,1 мм внутрикожно), которая становится положительной с 3--5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24--48 ч)., бактериологическое исследование и биологическую пробу.Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики).ПЦР исследование,ИФА на антитела (IgM и IgG) - крови. Лечение: .Режим — постельный . Этиотропная терапия: Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно.Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры).Наряду с этиотропной проводят патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры). Больной К., 22 лет, заболел остро, когда появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При поступлении состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст.. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Э - 4,0.1012\л, Нв -150 г\л, Л - 4,5.109\л, э-0, п-3, с-46, л-45, м-6, СОЭ - 7 мм\час. 1.Обосновать клинический диагноз. 2.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3.Принципы лечения больного Клинический диагноз: ОРВИ, Грипп, тяжелое течение, осложненный менингитом Обоснование: так как заболел остро, появился озноб, головная боль, преимущественно в лобной части, светобоязнь, боли при движении глазных яблок. Температура повысилась до 39° С. К концу второго дня появился насморк, мучительный сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Объективно: состояние тяжелое. Беспокоит интенсивная головная боль, многократная рвота. Температура 39,8° С. Кожные покровы горячие, влажные. Слизистая зева отечная, синюшная, имеются мелкоточечные геморрагии. В легких дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс 92 в минуту (тахикардия), удовлетворительного наполнения, ритмичный. . Выражена ригидность мышц затылка. Положительный верхний симптом Брудзинского (менингеальный синдром) 2. 1).Провести анализ спинномозговой жидкости. 2)Лабораторная диагностика включает следующие методы: РФА (реакция флюоресцирующих антител) .РТГА, РСК, РН (серологические реакции). Вирусологическое исследование (на куриных эмбрионах)-применяется редко. 3).Инструментальные исследования: рентгенография органов дыхания. 3.Противовирусная терапия (“Ремантадин”- только при гриппе А “Амантадин” (“Мидантан”); “Тамифлю” (oseltamivir) .Длительность приема: – амантадина – 3 – 5 дней по 100 мг дважды в сутки; – ремантадина – по схеме (1-й день – по 100 мг 3 раза в день; 2 – 3-й день – по 100 мг 2 раза в день; 3 – 4-й день – по 100 мг 2 раза в день и 4-й день – по 100 мг 1 раз в день). Антибактериальная терапия :Бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300 тыс ЕД/кг/сут внутримышечно и внутривенно с интервалом 4 ч.(. Препаратами резерва являются цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цеф-пиром, цефепим), карбопенемы (меропенем), монобактамь' (азтреонам). Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10-14 дней).Патогенетическая терапия - дезинтоксикационная терапия:используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Симптоматическая терапия: Антиконгестанты (мезатон, нафтазин, галазолин и другие сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа); Жаропонижающие :аспирин,парацетамол, ибупрофен. Отхаркивающие средства и муколитики. Комментарии Комментарий: 1. обосновывать диагноз нужно выделяя ведущие синдрома, а не перечислять объективные данные. Вы написали только менингеальный синдром и то не полностью, а остальные? 2. Антибактериальная терапия бензилпенициллином ? зачем? для лечения менингита? но он же вирусной этиологии! Вопрос 2 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопроса АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ ЦИТОЗ 4 в 1 мм3/лимфоциты/ БЕЛОК 296 мг/л САХАР 2,78 ммоль/л ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л Реакция Панди отр. Реакция Нонне-Апельта отр. Ликворноедавление - 290 ммводногостолба Учитывая показатели СМЖ - менингизм(т.к. повышено ликворноедавление - 290 ммводногостолба). Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. 1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать. 3.Какой патогенез геморрагической сыпи. 4.Принципы лечения данного больного. 1.Диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия + менингит),тяжелое течение Обоснование: на основании жалоб (сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи, лихорадки 38,9),также спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня. Объективного обследования : температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.( выражен менингеальный синдром) 2.Изменения в периферической крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренное СОЭ, возможна тромбоцитопения. 3.Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. 4.Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней.( показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики. К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.) Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. ( вводят 40 – 50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза). Мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, маннитола) Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1 ,В2 ,В6 , глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу. Задача 1 Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Дайте классификацию болезни. 4. Лечение Задача 2 Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica. Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре. 1. Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием. 2. Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии. 3. Оцените данные лабораторных исследований. Задача 1 1. Предварительный диагноз: Острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести Обоснование: так заболевание началось остро с повышением температуры тела до 38,7о С, и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести 2. Возможные осложнения: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционно-токсический + дегидратационный) шоки,кишечное кровотечение,выпадение слизистой оболочки прямой кишки,перитонит,прободение кишечника,инвагинация. токсический мегаколон, дисбактериоз, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой,выпадение слизистой оболочки прямой кишки, пневмонии,миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Классификация. • Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:типичная колитическая;атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая). • Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:рецидивирующая; непрерывная. • Шигеллёзное бактериовыделение:субклиническое; реконвалесцентное. В данном случае: ОКИ,по типу(варианту): типичный колитический, по тяжести: среднетяжелая форма, по длительности :острое. 4.Стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15. Этиотропное лечение:фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки) Регидратационную терапия:применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного. Спазмолитики: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г три раза в сутки, Энтеросорбенты: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки. Ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинормв сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки). Эубиотикы (бифидумбактерина, би-фикола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5—10 доз в сутки в течение 3—4 нед. Задача 2 1.Хронический кишечный амебиаз, стадия обострения, течение средней тяжести Обоснование:характерная клиническая картина : последнее обострение наступило 10 дней назад появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - Хронический кишечный амебиаз,течение средней тяжести . 2.Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат( признаки восполительного процесса). На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.( характерно для амебиаза) 3.При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Она обнаруживается в испражнений при амебиазе. Задача 1. Пациент заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективно: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. За сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 2 . У пациента заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул. Заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования больного. Лечение. Задача 3. У пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047. Предварительный диагноз и его обоснование. Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте. Неотложная терапия. Задача 1.Холера,обоснование :заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективных данных: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. Эпидемиологического анамнеза: за сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко, таким образом можно выставить диагноз - холера. 2.При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле. Общеклинические методы обследования: ОАК, гематокрит,электролиты (при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов) Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов 3.Патогенетическая терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь: глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Задача 2.Сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант. 1.Обоснование: так как у пациента началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул.Эпидемиологического анамнеза: заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. Таким образом можно выставить диагноз - сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант. 2.Бактериологическое исследование: рвотные массы и/или промывные воды желудка, испражнения ,кровь , моча на сальмонеллы. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больно-го, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава. В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. Более перспективно экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА. 3. Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру. Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. Задача 3.Холера,дегидратационный шок. 1. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст. В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047, таким образом можно выставить диагноз - холера. 2.Дегидратационный шок. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз( потеря жидкости и электролитов),температура - 35,2о С(гипотермия), Р-110 в минуту (тахикария), слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст (гипотония).В гемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047.(сгущение крови - повышение гематокрита,повышение плотности плазмы). 3.При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Больной Р., 27 лет, заболел остро, с повышения температура до 40˚ С, сильной головной боли в лобно-височных областях, боли в конечностях, двухкратной рвота. На 2-й день на туловище, конечностых одномоментно появилась необильная пятнистая сыпь, не сопровождающаяся зудом, усилились мышечные боли в конечностях. На 3-й день госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура 40,1˚С. Лицо гиперемировано, бледный носо-губный треугольник. Склерит и конъюнктивит, пальпируются мелкие лимфоузлы шеи. Слизистая зева умеренно гиперемирована, зерниста. На коже туловища, конечностей довольно обильная, местами сливающаяся пятнистая сыпь. Со стороны внутренних органов без существенных отклонений от нормы. На 4-й день возникло расстройство чувствительности и слабость в нижних конечностях, в течение 5-го и 6-го дней- нарушение чувствительности и слабость распространились на верхние конечности. Начала развиваться очаговая неврологическая симптоматика: девиация языка, птоз, асимметрия лица, гнусавость голоса. Обнаружены патологические рефлексы, умеренно выраженные менингеальные знаки. 1.Предварительнй диагноз. 2.Лабораторная диагностика. 1.Предварительнй диагноз: Энтеровирусная инфекция?,энтеровирусный энцефаломиелит, с развитием синдрома Гиене-Барре,тяжелое течение. 2. ОАК( лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ). Вирусологический метод: исследование смывов из ротоглотки,кала.Серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более). экспресс-диагностика: (РИФ, экспресс-тесты),ПЦР, исследование спинномозговой жидкости. КомментарииКомментарий: |