Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
КомментарииКомментарий: Отлично, но в дополнительных клинических данных не забывайте об осмотре уха и возможном синдроме Ханта Пациентка обратилась на прием к неврологу с жалобами на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения. При осмотре состояние удовлетворительное, Т 36,6 ◦С, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена. Пульс - 68 /мин. АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и брюшной полости патологии не обнаружено. За 5 дней до заболевания ела вяленого лещас мужем, у которого развились подобные симптомы. 1. Обоснуйте предварительный диагноз 2. Укажите степень тяжести 3. Объясните современные особенности эпидемиологии данного заболевания 4. Охарактеризуйте возбудителя заболевания 5. Назначьте этиотропную терапию 1.Ботулизм,легкое течение. На основании жалоб на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения; данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное , температура 36,6, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена, пульс - 68 /мин, АД 120/75 мм рт. ст.Эпидемиологического анамнеза: за 5 дней до заболевание ела вяленого леща с мужем у которого развились подобные симптомы. 2.Легкая степень. 3.Особенности эпидемиологии ботулизма: -отсутствие контагиозности (не передается от больного к здоровому); - человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. -раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. 4.Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная,грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размером (0,6 – 0,9) мкм. ; продуцируют нейротоксины (ботулотоксины).Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение нескольких месяцев, 100 °C – в течение нескольких часов, 120 °C – в течение 30 мин. Вегетативные формы размножаются при температуре 28-35 °C ( тип Е - 3 °C),бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °C. 5.Специфическая терапия: при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз. Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина: антибиотикотерапия – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней, или ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь. У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток. 1.Выделите ведущие синдромы заболевания. 2.Обоснуйте предварительный диагноз. 3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее. 4.Специфическая терапия. 5.Изложите методику введения ПСС. 1.Ведущими синдромами являются синдром тонического напряжения скелетных мышц и судорожный синдром; так же имеет место интоксикационный синдром. 2.Предварительный диагноз - столбняк, генерализованная форма,тяжелая форма . На основании наличия типичной клинической картины(тризм жевательных мышц, повышения тонуса скелетной мускулатуры, дисфагия, судороги).Эпидемиологического анамнеза :данные о травме, сопровождавшейся нарушением целостности кожи. 3.Тяжесть заболевания - тяжелая. Эта степень тяжести выставлена, поскольку инкубационный период при ней составляет 1-2 недели, а симптомы нарастает в течение 3-5суток. Характерен выраженный гипертонус мышц всего тела, лихорадка до 39 градусов, судорожные приступы короткие и редкие.(неправ) 4.Специфическая терапия включает в себя введение противостолбнячной сыворотки (для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки) или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2—3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект и антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны). 5.Противостолбнячная сыворотка вводится на максимально ранних сроках, однократно, внутримышечно, в дозировке 50-100тыс МЕ, с предварительным тестом на индивидуальную чувствительность. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока. Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый. Ваш предполагаемый диагноз План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр. Ваш диагноз и его обоснование Тактика ведения Задача 1 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Иммунологическое исследование: IgM HAV УЗИ печени,ОБП. 3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,тяжелая степень, осложн. острая печеночная недостаточность Обоснование:уже лечится в стационаре по поводу гепатита В ,так как у больного вирусный гепатит подтвержден иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, выражено нарастание желтухи,появление геморрагического синдрома. Лабораторных данных: Билирубинемия - 350 мкмоль\л,повышение АЛТ -( 5,2 ммоль/(ч×л)), протромбин - 48 %. 2. ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма,стеркобилин в кале,уробилин в моче.УЗИ печени,ОБП. 3.Режим постельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки. Лактулоза по 15-30 мл 2-3 раза в день. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,средней степени тяжести. Обоснование: на основании жалоб : на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig M Hbcor Ag - пол. 2.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. Комментарии Комментарий: Задача 1 В плане обследование обязательно необходимо писать маркеры вирусных гепатитов. У пациента нет рвоты, т.е. он сможет получать достаточное количество жидкости перорально, поэтому он не нуждается в парентеральной введении растворов глюкозы и рингера. Задача 2 Обследовать на маркеры ВГД, суперинфекция осложнение течение гепатита. Обязательно этиотропное лечение. Задача 3 Обязательно этиотропное лечение. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 4,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопроса Задача 1 У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см. 1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 2 У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр. 1. Ваш диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных исследований Ваша тактика Задача 1 1.Острый вирусный гепатит C?, безжелтушная форма,легкое течение Обоснование: эпид анамнез работает медицинской сестрой в отделении реанимации, лабораторно: на протяжении года повышение АЛТ, объективного осмотра: увеличение печении до 1,5 см. 2 Клинический анализ крови; Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Иммунологическое исследование :IgM HCV, ПЦР РНК HCV. УЗИ печени,ОБП. 3. Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Противовирусная терапия: стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела. Задача 2 1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести Обоснование: заболевание началось с повышения температуры до 38-39, головной боли слабостью, через 3 дня ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. Объективный осмотр: увеличение печени. Иммунологическое исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож. 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. УЗИ печени,ОБП. 3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл. Задача 3 1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение, осл. острая печеночная недостаточность Обоснование: на основании эпид.анамнеза больная работает медицинской сестрой в реанимации, данных анамнеза заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах, повысилась температура до 38-39, сильные боли в правом подреберье, многократная рвота, на восьмой день появилась желтуха. Объективно больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала ночью, весь день сонлива. елтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом. увеличение печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации. Лабораторно увеличение биллирубина, снижение протромбина, увеличение АЛТ. 2.АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Определение: НВsAg, AT-HBcAg IgM, DNA HBV 3. Госпитализация, перевод в палату интенсивной терапии. Назначение противовирусной терапии(стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина), патогенетическая (внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут.),симптоматическая. Комментарии Комментарий: Задача 1 Пациентку необходимо обследовать и на другие маркёры вирусных гепатитов. После получения результатов исследования, решается вопрос о назначении противовирусных препаратов. Задача 2 Когда пишем диагноз ВГА, то не указываем острый/хронический, поскольку по классификации нет хронической формы ВГА, возможна только острая форма. Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза. Если пациент может употреблять жидкость перорально (отсутствует рвота), то не нужно назначать введение растворов парентерально. Задача 3 Отсутствуют клинические синдромы при обосновании диагноза. Необходимо исключить вероятность других парентеральных вирусных гепатитов. Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1.Врач должен снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода.Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. 2.Да, так как риск заражения умеренный. Постконтактная профилактика (ПКП) представляет собой краткосрочный курс антиретровирусных препаратов( АРп) для снижения вероятности развития ВИЧ-инфекции после контакта с биологическими жидкостями, инфицированными ВИЧ. Длтельность составляет 28 дней.АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ. 3.Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная — при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. ольная 35 лет обратилась к семейному врачу с жалобами на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель. Ухудшение состояния произошло постепенно: на протяжении 3-х недель нарастали вышеуказанные жалобы и снижалась толерантность к физической нагрузке. При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. При рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты. С дигнозом: Грипп. Двусторонняя пневмония, больная была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение. Врач приемного отделения усомнился в правильности диагноза и направил больную дополнительно на КТ органов грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”. 1.Выскажите свое предположение о диагнозе. 2. Оцените действия семейного врача. 3.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 4.Назначьте план подтверждения диагноза. 5. Дальнейшая тактика в отношении данной больной. 1.ВИЧ IV(стадия вторичных заболеваний),пневмоцистная пневмония( тк. жалобы на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке, лихорадку до 39оС, постоянную тупую боль в груди, сухой кашель; .При осмотре обращает внимание дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, астения, увеличение всех групп лимфатических узлов. Дыхание через нос свободное. При аускультации - небольшое количество сухих хрипов, тахикардия. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ до 50 мм/час. Сатурация кислорода 80 %. ЧД- 26/мин. при рентгенологическом обследовании легких: с двух сторон симметричные интерстициальные инфильтраты, на КТ грудной клетки, где было выявлено снижение прозрачности легочной ткани: "cимптом матового стекла”) 2. Действия семейного врача были неверными, так как он не заподозрил ВИЧ-инфекцию Нужно было собрать эпидемиологический анамнез, назначить анализы для выявления ВИЧ-инфекции,провести КТ. 3.Данное заболевание необходимо дифференциаровать с другими заболеваниями, поражающими лёгкие у больных с ВИЧ инфекцией. При туберкулёзе имеются явления интоксикации, субфебрильная лихорадка, сухой кашель,КУБ - положительный, Бактериология — выделение из мокроты b.tuberculosis , Rg-исследование легких (очаги, каверны). При ЦМВ в лёгких картина пневмонии, покашливания, слабость, субфебрильная лихорадка. Морфологически в лёгких "инфекционный альвеолит". Часто полиорганное поражение. Висцеральная форма саркомы Капоши. Характерны изменения на коже( ачальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок ., трахеи, пищевода, желудка. В лёгких при морфологическом исследовании - веретенообразные клетки. Клинически слабость, покашливание. Рентгенологически - очаговая полиморфная диссеминация. При пневмоцистной пневмонии же характерны постепенное начало с одышки, сухой навязчивый кашель, фибрильная лихорадка. Патогномоничный и ведущий синдром - одышка инспираторного характера.Прии аускультации - небольшое количество сухих хрипов.Рентгенологическая картина - инфильтрация в виде "хлопьев снега", "матового стекла "( что наблюдается у больной). 4. Серологический анализ крови: иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА); иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ; число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести; Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки. 5.Тактика - получить диагностическое подтверждение ВИЧ.Затем поставить больную на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию. Лечение пневмоцистной пневмонии: Бисептол по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня. Оксигенотерапия ( т.к.цианоз носогубного треугольника,сатурация кислорода- 80 %. ) |