Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

• Название: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
• Дата: 10.03.2021
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: zadachi_IB.docx
• Тип: Документы; #183552
• страница: 1 из 61

В  Хирургическое отделение на 14 день болезни доставлен больно с диагнозом «внутреннее кровотечение». Из анамнеза установлено, что заболевание развивалось постепенно и сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню. Лечился амбулаторно по поводу острого бронхита. Непосредственно перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета. Объективно при поступлении: Температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перетонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см.

            Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

            Укажите осложнение и его причину

            Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике  в этот период болезни

            План обследования больного

            Лечение данного больного

1.Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести, острое течение.

Основываясь на данных анамнеза заболевания: постепенное развитие заболевания, которое сопровождалось умеренной головной болью, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем и нарастающим повышением температуры от 37,8ᵒС в первый день болезни до 39,1ᵒС к 7 дню, перед поступлением состояние ухудшилось: появилась резкая общая слабость, головокружение, дважды был кашицеобразный стул , состоящий из сгустков темно-вишневого цвета
объективных данных: температура 37ᵒС, очень бледен, пульс нитевидный 140 в минуту, АД - 80/40ммрт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный, перитонеальных знаков нет, печень увеличена до 2,5см., можно предположить  диагноз "брюшной тиф, типичная форма, острое течение". Тяжелая форма, так как есть осложнение в виде внутреннего кровотечения, выраженность интоксикационного синдрома более 14 дней, выражена гепатомегалия.

2. Осложнение: внутреннее кровотечение. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к кровотечению.
3. Для третьей недели характерна стадия грязных язв:  отторжение некротических участков, образование язв, покрытых некрозом.

4. План обследования: 
а) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) бактериологический метод диагностики для обнаружения бактерий в крови, моче, кале; исследование желчи после 15 дня нормальной температуры.
г) серологический метод диагностики реакция Видаля, РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi‑антигенов.

5. Госпитализация в инфекционных стационар. Соблюдение охранительного режима.
Обеспечить холод на живот, ограничить прием жидкости до 500 мл, не кормить 10-12 часов (после купирования кровотечения  диета №2,4) 
Введение 0.9% NaCl, желатиноль, плазма
Гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота
Этиотропная терапия: левомицетин в период температуры и 10 дней без температуры

Комментарии

Комментарий:

При выборе этиотропной терапии предпочтение отдается ципрофлоксацину. 

Больной 26 лет военнослужащий, спустя две недели после возвращения из района боевых действий на 3 день от начала болезни, обратился к врачу с жалобами на высокую лихорадку (с первого дня 38,8- 40,0оС), сильную головную боль, ломоту в суставах и пояснице. При осмотре выявлено: склерит, конъюнктивит, обложенный коричневым налетом язык, который дрожит при высовывании. Пульс 120 в мин. Ритмичен. АД 105/80 мм. рт. ст., тоны сердца несколько приглушены. При исследовании органов дыхания патологических изменений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Диагнозы возможных заболеваний

2. Перечислить необходимые методы лабораторного обследования в соответствии с наиболее вероятным диагнозом

3. Назначить патогенетическую терапию

4. Определить показания и выбор к назначению антибиотиков

Шахтер поступил в клинику инфекционных болезней на 7 день болезни. Заболел остро, когда после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечени, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней. При поступлении состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился. Билирубин на 8 день болезни общий 425мкмоль/л, свободный 175мкмоль/л, АЛ1,68мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60мг/%, креатинин 600мг/+%. Со слов больного в шахте, где он работает очень много крыс.

            Предварительный диагноз. Обосновать диагноз

            Укажите специфические методы лабораторного исследования подтверждающие диагноз

            Принципы лечения

1) 1. Сыпной тиф, средняя степень тяжести. Дифференцировать можно с гриппом, ОРЗ, лептоспирозом

2. Общий анализ крови
Серологическое исследование: РНГА,РСК,РНИФ с моноклональными антителами,ИФА, ПЦР 

3. Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом
Дезагреганты для профилактики тромбообразования
Анальгетики
Седативные препараты
Антикоагулянты

4. Антибиотики: тетрациклины: Доксициклин
Левомицетин

2) 1. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень. Осл: почечно-печеночная недостаточность
На основании эпидем. анамнеза: работает шахтером, в шахте много крыс; анамнеза заболевания: заболевание началось остро, после потрясающего озноба температура тела повысилась  до 39ᵒС, проявилась головная боль, боль в икроножных мышцах, пояснице. На 4 день присоединилась желтуха склер и кожи, на 5 день отмечалось обильное носовое кровотечение, кровоизлияния в склеры. Продолжительность лихорадки 6 дней; объективного осмотра: вял, адинамичен, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и склеры интенсивного желтого цвета. На коже туловища единичные кровоизлияния, в склеры обоих глаз массивные кровоизлияния. Тахикардия, АД-160/90 мм рт.ст. Печень увеличена до 5 см, пальпируется селезенка, последние два дня не мочился; лабораторных исследований: Билирубин на 8 день болезни общий 425 мкмоль/л, свободный 175 мкмоль/л, АЛТ,68 мкмоль/л, в крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ, мочевина 60 мг/%, креатинин 600мг/+%, можно предположить диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.

2. Общий анализ крови, мочи
Биохимический анализ крови
Бактериоскопическое исследование 
Бактериологическое исследование 
Серологическое: РМАЛ, РСК, РНГА, ИФА, ПЦР
Биологический метод
Материал для исследований: кровь, моча, ликвор

3. Этиотропная терапия: Антибиотики: пенициллины (Бензилпенициллин, Ампициллин), Цефалоспорины.
Патогенетическая терапия: дезинтаксикационная терапия с форсированным диурезом
Дезагреганты для профилактики тромбообразования

Комментарии

Комментарий:

Задание 1-пункт 4 нет ответа каковы показания ? 

1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней  обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС.

Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой  за неделю до заболевания родителей наблюдалось  кратковременное  (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись  симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение  СОЭ.  Заболевание  длилось около  полугода. Выздоровление полное.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм     заражения, наиболее вероятный путь и факторы инфицирования)

3. Каков патогенез желтухи

4. Лабораторные методы подтверждения диагноза

5. Принципы лечение, диспансерного наблюдения

 

2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке.  Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного.

1. Установите предварительный диагноз

2. Укажите клиническую форму заболевания

3. Перечислите основные  патогенетические факторы данной формы болезни

4. Лабораторная диагностика

5. Рекомендуйте патогенетическую терапию

1)1. Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение
На основании эпидем анамнеза, Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались; анамнеза заболевания: Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи,  диспептических явлений.  Однако  при  осмотре  выявлены  субфебрилитет  (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи  и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС., можно предположить диагноз:  Псевдотуберкулёз, артралгическая форма, средняя степень тяжести, острое течение
2. источник инфекции:свиньи, крупный рогатый скот, грызуны, человек больной или носитель
 механизм заражения: фекально-оральный, путь передачи: пищевой, может быть бытовой, водный
3. В печени формируются псевдотуберкулезные очаги - "гранулемы", происходят дистрофические изменения в результате чего возникает желтуха.
4.Серологические методы исследования крови: РА, РИГА
Бактериологическое исследование кала
5. Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Пефлоксацин ( курс лечения заканчивать не ранее 10-12 дней после нормализации температуры);
Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез)
НПВС: Диклофенак, Индометацин
Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил)
Витаминтерапия
Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум)
Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования кала.

2) 1.Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение.
На основании анамнеза заболевания: заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале.Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы,  наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована.  При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение  в течение 2 лет  не  выявило отклонений в состоянии  больного; можно предположить диагноз: Псевдотуберкулёз, вторично-очаговая форма: синдром Рейтера, тяжелая степень, хроническое течение.
2. Вторично-очаговая форма: синдром Рейтера ( уретрит, конънктивит, артрит)
3. Бактерии проникают в кровь (бактериемия, токсинемия), далее могут попать в паренхиматозные органы с формированием некротических очагов, микроабсцессов, дистрофических изменений.
4. Серологические методы исследования крови: РА, РИГА
Бактериологическое исследование кала
5. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия( Реополиглюкин, Гемодез)
НПВС: Диклофенак, Индометацин
Десенсибилизирующая терапия( Супрастин, Тавегил)
Витаминтерапия
Эубиотики (Лактобактериум, Бифидумбактериум)
Консультация хирурга по поводу эрозивного проктита, офтальмолога, уролога

Комментарии

Комментарий:

Задание1- Иерсиниоз, генерализованная форма(илеит, гепатит, лимфаденопатия, полиартрит), средней тяжести. 

При обосновании диагноза указывать опорные признаки, не стоит копировать все условие задачи.

К лечению:гепатопротекторы, т.к. фторхинолоны обладают гепатотоксическим действием(явления гепатита уже имеются) 

Обследование: ИФА, РА, РНГА, РСК с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. Посев мочи на иерсинии

Нет ответа в отношении диспансерного наблюдения

В задании 2- замечания аналогичные. Наиболее вероятен дз иерсиниоз

У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные сведения необходимо выяснить.

3. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз.

4. План лечения.

Рабочий совхоза поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевани пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу. Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита, больной умер. На вскрытии выявлена гиперплазия лимфатических узлов брыжейки с гнойным расплавлением в центре одного из них. Свежий фибринозно-гнойный перитонит.

            1. Предварительный диагноз. Обоснование

            2 .Клиническая форма болезни

            3. Механизм заражения

            4. Лечение

1) 1. Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести.

На основании эпид. анамнеза: работает фельдшером, анамнеза заболевания:заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться "дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный; можно предположить диагноз: Сибирская язва, локализованная кожная форма (карбункулёзная), лёгкая степень тяжести.
2. Нужно узнать у больного про контакты с больными животными, если да, больных животных нужно изолировать, их трупы и зараженные объекты - сжигать. Так же необходимо выяснить о предварительной вакцинации.
3. Бактериоскопический, бактериологический методы, иммунофлюоресцентный метод, аллергологическая диагностика - внутрикожная проба с антраксином (положительная после 5 дня)
Материал: содержимое везикул и карбункула.
4. Антибиотикотерапия (Пенициллины) совместно с противосибиреязвенным иммуноглобулином.

2) 1. Абдоминальная форма туляремии, тяжелая степень, острое течение.
На основании анамнеза заболевания: поступил в отделение с жалобами на слабость, боли в животе, головную боль, небольшой кашель, жидкий стул без слизи и крови. Заболел внезапно, когда с ознобом повысилась температура до высоких цифр. За 2 дня до заболевания пил воду из колодца, из которого вытащил дохлую крысу( эпид. анамнез). Объективно при поступлении: кожа и слизистые бледные, в зеве изменений нет, сердце и легкие без патологии, тахикардия, язык сухой, вздут, болезненный. Температура во время пребывания в стационаре доходила до 40ᵒС. На 16-й день болезни развилась картина перитонита; можно предположить абдоминальную форму туляремии, тяжелой степени, острое течение.
2. Абдоминальная (желудочно-кишечная форма).
3. Алиментарный: через употребление воды, инфицированной выделениями грызуна.
4.  Так как у больного развился перитонит, следовало перевести больного в отделение интенсивной терапии и реанимации; консультация хирурга;
Антибиотикотерапия: Стрептомицин, (Гентамицин, Тетрацикин, Цефтриаксон);
Дезинтоксикационная терапия: Реополиглюкин, Гемодез

Больного, 60 лет, в течение 8 дней беспокоила умеренная головная боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера, за мед. помощью не обращался. На 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки.

Данные патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Укажите наиболее вероятный путь проникновения возбудителя в полость черепа

1. Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит
На основании жалоб на  умеренную головную боль и выделения из носа слизисто-гнойного характера можно предположить гайморит.
Так как за мед.помощью не обращался и, беря во внимание анамнез заболевания: на 9 день болезни появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,2° С. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -130/80 мм рт.ст.. Выражена общая гиперестезия. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующих 2-х дней состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть. На основании лабораторных исследований: Спинномозговая жидкость: цитоз - 1900 в 1 мкл, белок - 1750 мг\л, реакция Панди - ++++, реакция Нонне-Апельта -++++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости обнаружены стрептококки, а также подтверждением патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желто-зеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость, можно предположить диагноз:  Гайморит. Осл: гнойный (пневмококковый?) менингит.

2. Пути проникновения в полость черепа может быть гематогенный, лимфогенный, по продолжению, периневральный
так как у больного гайморит наиболее возможный путь проникновения гематогенный и лимфогенный. 

Комментарии

Комментарий: Дз верный, только менингит вторичный, этиология согласно бак посеву ликвора.