Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

• Название: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
• Дата: 10.03.2021
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: zadachi_IB.docx
• Тип: Документы; #183552
• страница: 8 из 61

Комментарии

Комментарий:

Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна..  Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

            С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать.

            Обьясните  происхождение герпеса при этом заболевании

            Пути подтверджения преджполагаемого диагноза

            Назначьте специфическое лечение больному                                  

Задача 1.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Сыпной тиф 

Обоснование: С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0ᵒС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2ᵒС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7ᵒС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

1. В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические из­менения — универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильт­рат — периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование дест­руктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбо васкулит. 

При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и при­соединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В резуль­тате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-про-лиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.
1. ОАК (тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.)

2. ОАМ (обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве)

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Исследование электролитов (K, Na) 

6. Коагуллограмма.

7. Реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

8. Реакции связывания комплемента (РСК).

9. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

10. Иммуноферментный метод (ИФА).

11. Для выявления антигенов риккетсий Провачека полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Этиотропное лечение:  АБП тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хлорамфеникол в качестве препаратов выбора. Доксициклин - взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Хлорамфеникол- суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. При тяжелой форме течения заболевания повышение дозы до 4г/сутки

Патогенетическая терапия: 

1. Длительная оксигенотерапия.

2. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы P

3. Антикоагулянты (для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома) Гепарин- в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl

4. Иммунные препараты интерлейкина-2 (ронколейкин)

Задача 2.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Диагноз: Лептоспироз, 

Обоснование: заболевание началось с озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

2. Объясните  происхождение герпеса при этом заболевании: 

Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л)  характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией и может являться предиктором желудочно-кишечных кровотечений в разгаре лептоспироза. Выявлена связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Сочетание высокой ФВ:РКо с тромбоцитопенией и снижением степени агрегации тромбоцитов говорит о ранней вторичной тромбоцитопатии при лептоспирозе.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля"

6. Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ).

7. Серологические исследования: "золотым стандартом" является  реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА).

8. ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу.

4. Назначьте специфическое лечение больному    

1. Госпитализация в инфекционное отделение.

2. Постельный режим.

3. Диета стол №5 

4. Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн  ЕД х 6 раз/сут. в/м.
Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в,  или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м, или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь. Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.

5. Патогенетическая терапия: 

НПВС: Аспирин 100мг - 300 мг/сут (3 табл.).

Антигистаминные препараты: Цетрин - внутрь по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день 

Энтеросорбенты: Энтеросгель - Внутрь, за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой.

Дезинтоксикационная терапия: Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия, 5 % раствора декстрозы, меглюмина натрия сукцината. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела.

Комментарии

Комментарий:

Желательно детализировать формулировку диагноза...

1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

 

2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

        5. Назначьте неотложную терапию

Задача 1

1. Обоснуйте диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма

Обоснование: Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. 

В анамнезе больная ухаживала за свиньями,  у которых отмечались повышение температуры, понос (нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными)


2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя:

1. Общетоксический синдром (Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер)

2. Диспептический синдром ( понос, рвота) 

3. Артралгический синдром (С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей)

4. Поражение печени ( Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л) 

5. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з.)


3. Дайте характеристику возбудителя

Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica -- подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию  и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин

Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа).

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

1. Лабораторные исследования: 

1. Клинико-лабораторные исследования: 

1. Общий анализ крови; 

2. Общий анализ мочи; 

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 

2. Лабораторно-этиологические исследования: 

1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 

3. Серологические методы: 

1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).

2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 

3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 

4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 

4. Инструментальные исследования: 

1. ЭКГ 

2. УЗИ органов брюшной полости 


5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней

Задача 2

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

1. Инфекционный мононуклеоз (Клинически дифференцировать сложно нет полиочаговости нет сыпи)

2. Краснуха (IgM к вирусу краснухи ИФА. Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости)

3. Аденовирусная инфекция ( IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости)

4. Бактериальные пневмонии. (В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ. Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.)

5. Сепсис (В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ. )

2. Ваш окончательный диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок

3. Определите форму заболевания

Генерализованная форма


4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

Тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком

1. Общетоксический синдром (повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах. На 19 день болезни T 40.2 °С, )

2. Суставной синдром (Ломота в суставах. На 8й день полиартрит)


3. Поражение печени и селезенки (спленогепатомегалия )

4. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з)


5. Токсическо-инфекционный шок (АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется, психомоторное возбуждение)

5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней

Комментарии

Комментарий:

К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния.

 К задаче №2

Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Каков механизм заражения больного

4.         Назначьте специфическое лечение

Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

3. Лечение.

Задача 1.

1. Предварительный диагноз и его обоснование

Чума, бубонная форма

Обоснование:  При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон)

2. Какая клиническая форма болезни

Инкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней.

Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.

3.Каков механизм заражения больного

Механизм заражения данного больного определить невозможно,  врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком)

Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных
промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы

4. Назначьте специфическое лечение

1. Режим – охранительный (постельный) 

2.  Диета – щадящая, основная лечебная диета 

3. Этиотропная терапия:

1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно;

2. Местное назначение антибиотиков(стрептомицин по 0,5 г)

Задача 2

1. Наиболее вероятный диагноз.

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы


2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

1. Лабораторные методы исследования: 

1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ)

2. ОАМ 

3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай))

4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы)

5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой)

6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай))

7. Биохимические 
2. Инструментальная диагностика 

1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии)

2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии)

3. Специальная диагностика

1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение)

2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ)

3. Лечение.

 Госпитализация

1. Немедикаментозное лечение:

1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)

2. Обильное питье

3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное

2. Медикаментозное лечение:

1. Этиотропная терапия:

1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки.

2. Антибактериальная терапия:

начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры.

3. Патогенетическая терапия:

Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов

4. Местная терапия: 

Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции).

5. Симптоматическая терапия:

1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки

2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки.

Комментарии

Комментарий:

Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова.

1 Основной диагноз и его обоснование.

2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.

3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

 

1. Основной диагноз и его обоснование

Диагноз: Менингит 

Обоснование: острое начало заболевания, лихорадочно-интоксикационный синдром ( выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц.) общемозговая симптоматика ( выражено психомоторное возбуждение), менингеальный синдром ( разлитая головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой. Резко выражены менингеальные знаки.) 

 2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обоснование:выраженный токсикоз является основной причиной осложнения менингококковой инфекции - церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора).

3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).

1. Госпитализация в специализированное инфекционное отделение.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней) Бензилпенициллин натриевая соль + Цефалоспорин 3-го поколения Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин

Бензилпенициллина натриевая соль 400-500 тыс. ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в

Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).

3. Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного 

Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить

4. Противоотечная терапия: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга

Приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.

форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.

Противопоказания к введению маннитола: 

1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л. 

2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг. 

3. Сердечная недостаточность. 

4. Почечная недостаточность

5. Респираторная поддержка: Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги. 

2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресссиндрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200). 

3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на проводимую терапию. 

4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Комментарии

Комментарий: