Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
Вопрос 2Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопросаБольная, 57 лет, которая находится в отделении реанимации с диагнозом столбняк, осмотрена инфекционистом на 4-й день болезни в связи с ухудшением состояния. Выявлена умеренно выраженная ригидность мышц шеи. спины и живота, повышенная потливость кожи,, судороги возникают 1-2 раза в сутки. На коже лица и туловища обильная крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Лицо и веки мшеремированы. За 3 недели до настоящего заболевания, работая в поле, порезала ногу стеклом, рану не обработала, к врачу не обращалась. 1.Обоснуйте основной диагноз. 2.Чем обусловлено ухудшение состояния. 3.Назначьте лечение больной на момент осмотра. 1. Столбняк, генерализованная форма, легкое течение Обоснование:Наличие раны при работе с землей в анамнезе и характерная клиническая картина:судорожный синдром, продолжительный инкубационный период (примерно 21 день), нечастое возникновение судорог в течение суток, умеренно выраженная ригидность мышц туловища свидетельствует о легком течении генерализованной формы столбняка. 2. Крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом, гиперемией лица и век- картина аллергической реакции. В условии не указано, но возможно, больной была введена противостолбнячная сыворотка без предварительной десенсебилизации по Безредке, что вызвало аллергическую реакцию- крапивницу, в связи с чем состояние больной ухудшилось (возможно предположить также сывороточную болезнь, но в условии не описаны лихорадка, возможные боли в суставах и мышцах, ангионевротический отек и др.) 3.Лечение: 1. Антигистаминные препараты внутрь (лоратадин, супрастин, димедрол), возможно применение антигистаминной мази на участки сыпи 2.Противосудорожная терапия (Диазепам, седуксен) 3. Для лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин 4. Дезинтоксикационная терапия (гемодер, реополиглюкин) 5. Если есть запоры- слабительные средства На 4й день болезни введение анатоксина скорее не нужно, ибо токсин циркулирует в крови в свободном виде не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется, и, возможно, он был введен при поступлении больной. Конец формы 12 тема гепатиты Задача 1 Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных исследований План лечения Задача 1. 1.предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом) 2.План дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и HEV.) Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV) 5. УЗИ печени 3.Тактика ведения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Вирусный гепатит А Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С. 2. План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и его фракции, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, белковый состав) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. ПЦР для обнаружения РНК HAV ( Возможно также для исключения вирусного гепатита С ПЦР для определения РНК HСV) 5. УЗИ печени 3. План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 3 Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение Обоснование: в анамнезе- протезирование зубов, наличие преджелтушного периода с астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза. 2.План дополнительных исследований 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи. 2. ПЦР для определения ДНК HBV 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени 3.План лечения 1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей 2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы) 4. Поддержание артериального давления (допамин) 5. При явлениях нарушения гемостаза- викасол 6. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. 7. При развитии дыхательной недостаточности- инагляции кислорода/ИВЛ 8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) ……. Задача 1 Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%. Ваш диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования План лечения Задача 2 Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование. План дополнительных методов исследования План лечения Задача 3 У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 1 1. Острый вирусный гепатит Обоснование: Имеется преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, который сменился характерным потемнением мочи (возможно, это безжелтушная форма, так как синдром желтухи не описан), также выявлены нарушения со стороны печени: увеличение билирубина, трансаминаз и снижение протромбинового индекса) 2.План дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, содеожание белков, глюкозы,) 3. коагулограмма 3. Биохим. анализ мочи 4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M,HBsAg, IgM anti-HBCor HBV, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV ПЦР для обнаружения генетического материала гепатитов 5. УЗИ печени 3.План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется Если подтвердится один из гепатитов (В,С,Д) применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 2 Предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В Есть длительный преджелтушный период с гриппоподобным и диспептическим синдромами, характерный симптом желтухи, изменения со стороны печени( увеличение, болезненность в правом подреберье, увеличение билирубина и трансаминаз, значительное снижение ПТИ, петехии- симтом нарушения гемостаза), обнаружение в крови австралийского антигена. 2.План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков), полная коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи. 2. ПЦР для определения ДНК HBV Определение мареров других острых вирусных гепатитов для их исключения) 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печении 3.План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия Применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия (аскорутин, витамин К) Задача 3 У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит А, субклиническая форма Обоснование: Клиники нет, наблюдается лишь повышение печеночных ферментов, билирубин в пределах нормы, в крови наличие маркера острого гепатита А (Ig M HAV) 2.План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови,биохимический анализ крови, биохимический. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина), коагулограмма 4. ПЦР для обнаружения РНК HAV 5. УЗИ печени 3. Тактика ведения 2. Диета: стол № 5 4. Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия. 13 тема ВИЧ Текст вопросаВо время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. 1.Действия врача в подобной ситуации. 2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики? 3.Назовите степени риска заражения. 1. Алгоритм действия врача случае порезов и уколов: -немедленно снять перчатки -вымыть руки с мылом под проточной водой - обработать руки 70 % раствором этилового спирта - смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода -заполнить журнал аварийных ситуаций 2. Необходимоть проведения химиопрофилактики есть, так как у больного подтверждена ВИЧ-инфекция 3.Риск заражения вирусом в результате случайного укола иглой в медицинских условиях характеризуется самым низким показателем передачи ифекции. По данным ВОЗ вероятность того, что случайный укол зараженной ВИЧ иглой приведет к развитию инфекции- приблизительно 0,53 %, таким образом, степень риска низкая. (Наиболее высокая степень риска- переливание инфицированной донорской крови (0,95), инъекционное употребление наркотиков(0,80). Незащищенный половой акт (0,001-0,0015) если он единичный- также низкая степень риска, вертикальный путь (0,15) низкая) |