Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
 Скачать 0.9 Mb.
|
Вопрос 2Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00  Отметить вопросТекст вопросаБольная, 57 лет, которая находится в отделении реанимации с диагнозом столбняк, осмотрена инфекционистом на 4-й день болезни в связи с ухудшением состояния. Выявлена умеренно выраженная ригидность мышц шеи. спины и живота, повышенная потливость кожи,, судороги возникают 1-2 раза в сутки. На коже лица и туловища обильная крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Лицо и веки мшеремированы. За 3 недели до настоящего заболевания, работая в поле, порезала ногу стеклом, рану не обработала, к врачу не обращалась. 1.Обоснуйте основной диагноз. 2.Чем обусловлено ухудшение состояния. 3.Назначьте лечение больной на момент осмотра. 1. Столбняк, генерализованная форма, легкое течение Обоснование:Наличие раны при работе с землей в анамнезе и характерная клиническая картина:судорожный синдром, продолжительный инкубационный период (примерно 21 день), нечастое возникновение судорог в течение суток, умеренно выраженная ригидность мышц туловища свидетельствует о легком течении генерализованной формы столбняка. 2. Крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом, гиперемией лица и век- картина аллергической реакции. В условии не указано, но возможно, больной была введена противостолбнячная сыворотка без предварительной десенсебилизации по Безредке, что вызвало аллергическую реакцию- крапивницу, в связи с чем состояние больной ухудшилось (возможно предположить также сывороточную болезнь, но в условии не описаны лихорадка, возможные боли в суставах и мышцах, ангионевротический отек и др.) 3.Лечение: 1. Антигистаминные препараты внутрь (лоратадин, супрастин, димедрол), возможно применение антигистаминной мази на участки сыпи 2.Противосудорожная терапия (Диазепам, седуксен) 3. Для лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин 4. Дезинтоксикационная терапия (гемодер, реополиглюкин) 5. Если есть запоры- слабительные средства На 4й день болезни введение анатоксина скорее не нужно, ибо токсин циркулирует в крови в свободном виде не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется, и, возможно, он был введен при поступлении больной. КомментарииКомментарий: Тема 12 Задача 1 Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных методов исследования Тактика ведения Задача 2 У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол. 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование 2. План дополнительных методов исследования 3. План лечения Задача 3 Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование План дополнительных исследований План лечения Задача 1. 1.предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом) 2.План дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и HEV.) Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV) 5. УЗИ печени 3.Тактика ведения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Вирусный гепатит А Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С. 2. План дополнительных методов исследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и его фракции, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, белковый состав) 3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина) 4. ПЦР для обнаружения РНК HAV ( Возможно также для исключения вирусного гепатита С ПЦР для определения РНК HСV) 5. УЗИ печени 3. План лечения 1. Постельный режим 2. Диета: стол № 5 3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется 5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) 6. Витаминотерапия Задача 3 Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение Обоснование: в анамнезе- протезирование зубов, наличие преджелтушного периода с астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза. 2.План дополнительных исследований 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи. 2. ПЦР для определения ДНК HBV 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени 3.План лечения 1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей 2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами 3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы) 4. Поддержание артериального давления (допамин) 5. При явлениях нарушения гемостаза- викасол 6. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. 7. При развитии дыхательной недостаточности- инагляции кислорода/ИВЛ 8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал) КомментарииКомментарий: |