Ххх. 7 пара - АРИТ (шоки). Шок это форма критического состояния организма, проявляющаяся множественной органной дисфункцией, каскадно развивающейся на основе генерализованного кризиса циркуляции и, как правило, заканчивающаяся летально без лечения. Шоковый фактор
 Скачать 284.52 Kb.
|
|
Пред-агональное состояние. Характеризуется спутанным сознанием, не определяющимся, как правило АД, пульс нитевидный или не прощупывается, усиливается цианоз. Дыхание поверхностное, частое. Ритм сердечных сокращений и дыхания правильный. Агональное состояние. Характеризуется отсутствием сознания, глазных рефлексов и реакций на внешние воздействия. Зрачки широкие. Отмечается брадиаритмия. Пульс ощутим только на крупных артериях. Дыхание редкое, судорожное - дыхание типа Чейна – Стокса. Клиническая смерть. Характеризуется остановкой кровообращения и дыхания. Фактически, это время – 5-6 минут – пока клетки коры головного мозга сохраняют жизнеспособность. Клиническая смерть – это промежуточное состояние между жизнью и смертью. Таблица 6. Оценка объема тяжести травмы   После подсчета баллов получившееся число умножают на коэффициент. Примечания 1. При наличии повреждений, не указанных в перечне объема и тяжести травмы, начисляется количество баллов по типу повреждения, по тяжести соответствующего одному из перечисленных. 2. При наличии соматических заболеваний, снижающих адаптационные функции организма, найденную сумма баллов умножается на коэффициент от 1,2 до 2,0. 3. В возрасте 50–60 лет сумма баллов умножается на коэффициент 1,2, старше – на 1,5. Клиника: - болевой синдром - интоксикация, а вследствие синдрома длительного сдавления то это и аутоинтоксикация, развитие септического шока в последствие Лечение: Вазопрессоры, которые вызывают спазм и сужение сосудов: - альфа два адренорецепторы: увеличивает ОПСС - альфа один адренергическая стимуляция: увеличивает сократимость, без большого ув ЧСС: норадреналин, мезотон в развидение 2. инотропы: повышают сократимость миокарда, стимуляция адренергических рецепторов и как следствие ув. ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов): дофамин, добутамин, адреналин Лечение. Основные направления в лечении. Устранение действия травмирующего агента. Устранение гиповолемии. Устранение гипоксии. 1 Обезболивание осуществляется введением анальгетиков и наркотиков, выполнением блокад. 2 Оксигенотерапия, по необходимости интубация трахеи. 3 Возмещение кровопотери и ОЦК (плазма, кровь, реополиглюкин, полиглюкин, эритромасса). 4Нормализация обмена веществ, так как развивается метаболический ацидоз, вводится хлористый кальций 10 %-ный – 10 мл, хлористый натрий 10 %-ный – 20 мл, глюкоза 40 %-ная – 100 мл. При травматическом шоке инфузионную терапию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью не менее 150 мл/мин. При этом предпочтительно вводить раствор ГЭК в комбинации с кристаллоидным кровезаменителем (соотношение 1:1 - 1:1,5). После стабилизации систолического давления на уровне более 90 мм рт. ст. переходят на капельное введение растворов. свежезамороженная плазма; альбумин. гипотонические растворы: 5% растворы декстрозы и глюкозы; изотонические растворы: физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, трисоль, Plasmolyt; гипертонические растворы: 7,5% раствор хлорида натрия 5 Борьба с витаминным дефицитом (витамины группы В, витамин С). 6 Гормонотерапия глюкокортикостероидами – преднизалон внутривенно однократно 90 мл, а в последующем по 60 мл каждые 10 ч. 7 Стимуляция сосудистого тонуса (мезатон, норадреналин), но только при восполненном объеме циркулирующей крови. 8 В проведении противошоковой терапии участвуют и антигистаминные препараты (димедрол, сибазон). Геморрагический шок– это состояние острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая развивается после потери значительного количества крови и приводит к уменьшению перфузии жизненно важных органов. Виды: - компенсированный - декомпенсированный обратимый - декомпенсированный необратимый 1. Компенсированный шок: отмечается бледность кожных покровов, холодный липкий пот, пульс который становится малого наполнения, частый, как компенсаторная реакция организма АД может оставаться еще в пределах нормы, но в дальнейшем будет иметь тенденцию к снижению и уменьшение мочеотделение 2. декомпенсированный обратимый: кожа и слизистые оболочки приобретают цианотическую акраску, т.е. акроцианоз, больной становится заторможенный, пульс малого наполнения, частый, значительное снижение АД, ззначительное снижение центрального венозного давления, олигурия, индекс Альговера повышен (P.s. Индекс Альговера или шоковый индекс, представляет собой отношение частоты пульса к САД). На ЭКГ можем наблюдать ишемию миокарда 3. декомп. необр.: отмечаются более глубокие нарушения кровообращения, которые носят необратимый характер, усугубляется полиорганная недостаточность. - сознание отсутствует, АД снижает в плоть до нуля, до критических цифр, кожные покровы уже мраморного цвета, анурия, ИА 1 ст. Шоковый индекс не превышает 1, 2 ст. нее более двух Более 2: несовместимое с жизнью состояние Этиология:травмы с повреждением крупных сосудов, острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв аневризмы аорты, геморрагический панкреатит, разрыв селезенки или печени, разрыв трубы или внематочная беременность, наличие долек плаценты в матке и др. Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные. Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния. Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены. По клиническим данным и величине дефицита объема крови различают следующие степени тяжести. 1. Не выраженная – клинические данные отсутствуют, уровень артериального давления в норме. Объем кровопотери до 10 % (500 мл). 2. Слабый – минимальная тахикардия, небольшое снижение артериального давления, некоторые признаки периферической вазоконстрикции (холодные руки и ноги). Объем кровопотери составляет от 15 до 25 % (750—1200 мл). 3. Умеренная – тахикардия до 100–120 ударов в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое давление 90—100 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия. Объем кровопотери составляет от 25 до 35 % (1250–1750 мл). 4. Тяжелая – тахикардия более 120 ударов в мин, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется тонометром, ступор, крайняя бледность, холодные конечности, анурия. Объем кровопотери составляет более 35 % (более 1750 мл). Лабораторно в общем анализе крови снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, которые обусловлены недостаточной коронарной циркуляцией.
Можно для ориентировочной оценки вычислять шоковый индекс Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД). В норме он равен 0,5 (см. таблицу). Шоковый индекс, или индекс Альговера, представляет отношение частоты пульса к систолическому давлению. В норме равен 1 При шоке 1 степени индекс Альговера не превышает 1. При 2 степени – не более 2; при индексе более 2 – состояние характеризуют как несовместимое с жизнью.
+ В норме 6,0 -12,0 см водн. ст. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см. водн.ст. Лечениегеморрагического шока предусматривает остановку кровотечения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование сосудосуживающих средств или сосудорасширяющих средств в зависимости от ситуации. Инфузионная терапия предусматривает внутривенно введение жидкости и электролитов в объеме 4 л (физиологический раствор, глюкоза, альбумин, полиглюкин). При кровотечении показано переливание одногруппной крови и плазмы в общем объеме не менее 4 доз (1 доза составляет 250 мл). Показано введение гормональных препаратов, таких как мембраностабилизаторы (преднизолон 90—120 мг). В зависимости от этиологии проводят специфическую терапию. Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока: 1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, и частоту и характер дыхания, психический статус). 2. Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оттока к сердцу. 3. (сначала пальцевое прижатие наложение жгута, максимальное сгибание конечности, наложение зажима на кровоточащий сосуд. 4. Поварачивают на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. 5. Катетеризують одну - две периферические вены катетером большого диаметра 6. Набирать 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержание гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов. 7. Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носо-лицевую маску или носовую канюлю. 18. Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока. 1 Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). При условии развития шока 2 – 3 степени, темп инфузии должен равняться 200 – 300 мл/мин. 2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами 3. Согревают женщину, но не перегревают ее. Вводимые растворы подогревают до 36°С 4. Катетеризують мочевой пузырь. 5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 – 8 л/мин, при необходимости – ИВЛ. МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ При повреждениях мелких сосудов методы временной остановки могут привести к окончательной остановке благодаря тромбообразованию в сосудах. Ранения крупных сосудов, паринхиматозные кровотечения в большинстве случаев требуют применения методов окончательной остановки. В зависимости применяемых факторов они подразделяются: механические; физические; химические; биологические; комбинированные. Механические методы остановки кров-я Закручивание и раздавливание сосуда. Применяется при кровотечении из небольших сосудов обычно во время выполнения оперативных вмешательств. На поврежденный сосуд накладывается на время кровоостанавливающий зажим. В результате травмирования интимы она может склеиться или сосуд просто тромбируется. Эффект усиливается если несколько повернуть зажим вокруг оси. Метод не дает гарантии, что кровотечение не возобновится. Поэтому хирурги предпочитают пользоваться более надежными приемами. Перевязка сосуда. Перевязка сосудов более надёжный метод остановки кровотечения. Различают два вида перевязки: перевязка в ране; перевязка на протяжении. Перевязка сосуда в ране осуществляется следующим образом. Кровоточащий сосуд захватывается зажимом и перевязывается лигатурой. Необходимо перевязывать оба конца сосуда из-за возможности возникновения ретроградного кровотечения. Во время выполнения операции при невозможности сохранить сосуд хирурги стремятся сначала пережать его двумя зажимами, а затем между ними пересечь и лигировать. В современной хирургии получил распространение метод клипирования-пережатие сосуда специальными металлическими скобами. По сути, это своеобразная перевязка. Перевязка сосуда на протяжении. Метод перевязки на протяжении подразумевает выделение сосуда вне раны, проксимальнее повреждения, Обычно его применяют при ранении крупного магистрального ствола, в случаях, когда непосредственно в ране невозможно наложить зажим. Этот метод позволяет остановить массивное кровотечение из крупного сосуда, но оно может продолжаться из более мелких. Прошивание сосуда. Иногда сосуд невозможно захватить зажимом. Это бывает в случаях , когда поврежденный конец его вследствие сокращения уходит в глубь тканей. С целью остановки кровотечения прошивают окружающие ткани 8-образным швом и завязывают лигатуру, т. е. происходит его перевязка, но не изолированно, а вместе с тканями. Данный метод применяют при ранениях сосудов небольшого калибра и при паринхиматозном кровотечении (повреждение печени). Прошивание применяют и при перевязке крупных стволов. Делается это с целью профилактики соскальзывания лигатуры. Сосудистый шов и реконструктивные операции. При ранениях магистральных сосудов, особенно артерий, может нарушаться кровообращение в конечности. В таких случаях стоит задача не только остановить кровотечение, но и восстановить магистральный кровоток. Для этого производят восстановление поврежденного сосуда. Эмболизация сосудов. Развитие эндоваскулярной хирургии позволило разработать методы остановки кровотечения с помощи эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем производится селективная катетеризация сосуда, и вводятся специальные эмболы (спирали, шарики из синтетических материалов). Сосуд тромбируется и кровотечение останавливается. Удаление или резекция органа. +При повреждении селезенки обычно развиваются серьезные кровотечения. Хотя периодически появляются работы о методах ушивания ран селезенки, до настоящего времени в большинстве случаях с целью остановки кровотечения приходится удалять её. Применяется также резекция органов, обычно при кровотечениях, обусловленных обширным повреждением органа, язвенным или опухолевым процессами. Септический шок– – клинический синдром, который возникает при условии системного воспалительного ответа на инфекцию (связанного с прорывом в кровоток возбудителей или их токсинов) и является нарушением способности организма поддерживать гемодинамику и гомеостаз в результате неадекватной оксигенации тканей и циркуляторных нарушений. Возбудителями могут быть: стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая, менингококковая и энтерококковая бактерии, а также эшерихии, сальмонеллы и синегнойная палочка и др. Септический шок сопровождается нарушением функции легочной, печеночной и почечной систем, нарушением системы свертывания крови, что приводит к возникновению тромбогеморрагического синдрома (синдром Мачабели), развивающегося во всех случаях сепсиса. На течение сепсиса влияет вид возбудителя, особенно важно это при современных методах лечения. |