СИНДРОМЫ ДЫХ,. Синдром бронхиальной обструкции (бронхоспастический синдром) в основе бронхоспастического синдрома
 Скачать 253 Kb.
|
Острая дыхательная недостаточность и меры неотложной помощиВ развитии острой дыхательной недостаточности можно выделить 3 стадии – начальную, глубокой гипоксии и гиперкапнической комы. Для больных с первой стадией острой дыхательной недостаточности характерны вынужденное положение – ортопноэ, учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, признаки нарушения функции центральной нервной системы – раздражительность, возбуждение (беспокойство или эйфория), иногда бред, галлюцинации. У многих больных независимо от причины заболевания обнаруживаются слышимые на расстоянии дыхательные шумы. При аускультации легких может определяться «мозаичное» дыхание, то есть в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, а в верхних – жесткое с умеренным количеством сухих и влажных хрипов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, аритмия, умеренное повышение артериального давления, симптомы острой правожелудочковой сердечной недостаточности – набухание шейных вен и увеличение печени. Электрокардиографически выявляется перегрузка правого предсер-дия, правого желудочка, отклонение электрической оси вправо. Во второй стадии (глубокая гипоксия) острой дыхательной недостаточности состояние больных крайне тяжелое: резко выражена одышка, дыхание поверхностное, больные судорожно хватают ртом воздух. Положение вынужденное – ортопноэ. Периоды возбуждения сменяются безразличием, сонливостью, заторможенностью. Иногда возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При аускультации над целым легким или на большом участке обоих легких могут не прослушиваться дыхательные шумы («немое легкое»), лишь на небольших участках слышны дыхание и хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются симптомы нарастающей декомпенсации: пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмичен, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа. Шейные вены набухшие. На электрокардиограмме видны признаки нарастающей перегрузки правых отделов сердца, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии. В третьей стадии (гиперкапническая кома) сознание отсутствует, разлитой диффузный цианоз, холодный пот. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна – Стокса). Арефлексия, мидриаз. При аускультации легких дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Пульс нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено или не определяется, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, фибрилляция желудочков. Вскоре наступает асфиксия (прекращение дыхания), остановка сердечной деятельности и смерть. При асфиксии вследствие удушения или повешения остановка сердца предшествует остановке дыхания. Лечение острой дыхательной недостаточности требует реанимационных мероприятий, направленных на устранение причин, вызывающих гиповентиляцию, стимуляцию активного самостоятельного дыхания, анестезию в случаях тяжелых травматических повреждений, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию и коррекцию кислотно-основного состояния. Если ведущим механизмом острой дыхательной недостаточности является обтурация бронхов, принимают срочные меры по освобождению дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. При закупорке дыхательных путей секретом бронхиальных желез и невозможности откашливания применяют: а) дренаж положением (постуральный дренаж) – поднятие ножного конца кровати на 30° на срок от 30 минут до 2 часов, б) вспомогательный кашель – энергичное надавливание на грудную клетку больного при его попытках откашливания. Бронхоаспирацию проводят с помощью введенного через нос в трахею резинового катетера, соединенного с вакуумным отсосом. При нарастающих явлениях асфиксии необходима срочная интубация с помощью ларингоскопа с последующим отсасыванием содержимого дыхательных путей через эндотрахеальную трубку. Если асфиксия вызвана инородным телом, то может потребоваться срочная трахеостомия и удаление инородного тела с помощью бронхоскопа. При наличии обильной пенистой мокроты (отек легких) показаны аэрозоли пеногасителей (пары 50% этилового спирта с кислородом или антифомсилан). Для возбуждения дыхательного центра рекомендуется бемегрид (50 мг капельно внутривенно в 100 – 200 мл 5% раствора глюкозы). С целью стимуляции кашля и разжижения мокроты показана микротрахеотомия – прокол трахеи через кожу троакаром или иглой и введение в нее полиэтиленового или тефлонового катетера для инстилляций в дыхательные пути 5 – 10 мл изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками. При внезапном прекращении дыхания, а также агонии и клинической смерти основным условием проведения реанимационных мероприятий является искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Она позволяет поддерживать жизнь больного с глубоким и стойким нарушением дыхания в течение многих суток. Оксигенотерапия проводится с использованием назофарингеальных носовых катетеров, кислородной палатки (тента) или специальной маски. Может быть применена гипербарическая оксигенация. Хроническая дыхательная недостаточность и лечебные мероприятияВ зависимости от клинических проявлений различают 3 стадии или степени хронической дыхательной недостаточности: 1 – скрытую, латентную (компенсированную), 2 – выраженную (субкомпенсированную) и 3 – легочно-сердечную декомпенсацию (декомпенсированную). Основным критерием деления хронической дыхательной недостаточности на степени является одышка. Дополнительными клиническими признаками хронической дыхательной недостаточности считаются цианоз, гипертрофия правого желудочка, особенно при обструктивных вентиляционных нарушениях, отеки, гипоксическое поражение паренхиматозных органов. Часто при длительной хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом, пальцы рук и ног имеют вид барабанных палочек, а ногти – вид часовых стекол, что позволяет сделать вывод о продолжительности заболевания. По выраженности одышки можно достаточно точно определить степень хронической дыхательной недостаточности. Это объясняется тем, что в каком бы из звеньев функции аппарата внешнего дыхания не происходили нарушения, они прежде всего отражаются на изменениях вентиляции и проявляются одышкой. Первая степень хронической дыхательной недостаточности протекает без гипоксемии и выявляется при повышенной физической нагрузке, во время которой больные отмечают незначительную одышку, повышенную утомляемость, иногда цианоз. Частота дыхания в состоянии покоя не превышает 20 в мин, а после дозированной физической нагрузки – 26 – 28 в мин. После непродолжительного отдыха одышка исчезает. Хроническая дыхательная недостаточность второй степени характе-ризуется дальнейшим нарушением функции аппарата внешнего дыхания, умеренной гипоксемией. Одышка усиливается и беспокоит больных даже при незначительном физическом напряжении (ходьба, выполнение небольших трудовых процессов). Дыхание в покое учащено до 20 – 25 в мин., глубина его может быть уменьшена. Могут появляться признаки сердечной недостаточности: учащение пульса, увеличение печени на 2 – 3 см, иногда отеки нижних конечностей. Эти симптомы исчезают после продолжительного отдыха. Хроническая дыхательная недостаточность третьей степени проявляется даже в состоянии покоя. У больных отмечается постоянная одышка, которая в отдельные периоды проявляется в виде приступов удушья, выраженный цианоз. Дыхание поверхностное, в покое – 30 в мин и более. Постоянная тахикардия в покое до 100 ударов в мин, имеется недостаточность кровообращения 2 «Б» – 3 стадии. С целью объективизации степеней хронической дыхательной недостаточности используют функциональные показатели вентиляции легких: ЖЕЛ (% к должной), максимальную вентиляцию легких – МВЛ (% к должной), объем форсированного выдоха за 1с – ОФВ1 (л), тест Тиффно – отношение ОФВ1 к фактической ЖЕЛ (%), показатели пневмотахометрии – ПТМ и показатель скорости движения воздуха – ПСДВ (отношение фактической МВЛ к фактической ЖЕЛ), уровень насыщения артериальной крови кислородом (оксигемоглобин в крови, %), парциальное давление кислорода крови (РаО2, мм рт. ст.), парциальное давление углекислого газа крови ( РаСО2, мм рт. ст). Уровень обструкции в бронхах (мелкие, средние, крупные) определяют по показателям петли воздушного потока – объема. Функциональные показатели вентиляции легких при хронической дыхательной недостаточности представлены в таблице. При хронической дыхательной недостаточности лечебные мероприятия направлены на лечение основного заболевания (этиопатогенетическая терапия), поддержание и восстановление функции аппарата внешнего дыхания (симптоматическая терапия). Главной задачей симптоматической терапии является поддержание проходимости дыхательных путей, т.е. борьба с бронхиальной обструкцией. В комплекс мер симптоматического лечения входит разжижение секрета бронхиальных желез и облегчение откашливания, промывание бронхов, использование бронхорасширяющих средств, кислородная терапия и др. Таблица Функциональная оценка степени хронической дыхательной недостаточности
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ: 1. Каков характер нарушения легочной вентиляции при бронхоспастическом синдроме? 2. Каковы основные патогенетические механизмы приступа удушья? 3. Назовите основные клинические симптомы острой легочной гипертензии. 4. Каковы особенности кашля при поражении крупных и мелких бронхов? 5. Охарактеризуйте все варианты изменений аускультативной картины при бронхоспастическом синдроме. 6. Что такое проба Вотчала? 7. Каков характер вентиляционных нарушений при долевом инфильтративном уплотнении легочной ткани? 8. Чем характеризуются «плевральные» боли? 9. В каких случаях при синдроме инфильтративного уплотнения легких выслушивается смешанное дыхание? 10. Что такое дистелектаз? 11. В какую сторону смещаются органы средостения при обтурационном ателектазе, синдроме скопления жидкости и воздуха в плевральной полости? 12. Какие результаты физикального обследования могут быть получены у больного с компрессионным ателектазом вследствие скопления жидкости в плевральной полости? 13. Какое положение займет больной с синдромом полости в легком для улучшения отхождения мокроты и почему? 14. Какие заболевания чаще всего приводят к развитию эмфиземы легких? 15. Какое количество жидкости в плевральной полости может быть выявлено при физикальном обследовании больного? 16. Что такое хилоторакс, гидроторакс, гемоторакс? 17. На каком боку предпочитают лежать больные с синдромом жидкости в плевральной полости? 18. Опишите показания и методику проведения плевральной пункции. 19. Назовите причины и основные клинические симптомы спонтанного пневмоторакса. 20. Назовите критерии оценки тяжести дыхательной недостаточности. УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: 1. Больной Б., 58 лет. Жалобы на одышку с преимущественным затруднением вдоха, сухой кашель. Объективно: грудная клетка расширена в передне-заднем размере, под– и надключичные ямки сглажены, ЧД – 21 в мин. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями определяется коробочный звук, поля Кренига 12 см с обеих сторон; подвижность нижнего края легких по срединно-ключичным линиям – 1,5 см (слева и справа). Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное, бронхофония ослабленная. О каком синдроме можно думать? Составьте план необходимого обследования. 2. Больная В., 31 год. Жалобы на сильный озноб, сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, умеренный акроцианоз, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, температура – 39,6° С. Дыхание поверхностное, ЧД – 24 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева от четвертого ребра и ниже – тупой перкуторный звук. Голосовое дрожание и бронхофония слева усилены. Аускультативно над нижней долей левого легкого выслушивается бронхиальное дыхание и легкая крепитация. О каком синдроме можно думать? Составьте план необходимого обследования. 3. Выраженная смешанная одышка в покое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, выбухают межреберные промежутки. Голосовое дрожание справа не проводится. Перкуторно ниже третьего ребра тупой звук. Дыхание не прослушивается. Бронхофония не проводится. О какой патологии можно думать? 4. Кашель, скудная мокрота ржавого цвета, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле и глубоком вдохе. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание слева ниже 4-го ребра сзади усилено. Перкуторно – тупой звук. Дыхание бронхиальное, бронхофония усилена, определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. О каком патологическом синдроме можно думать? 5. Резко выраженная одышка. Положение вынужденное, больной лежит на правом боку. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание от 2 до 3 ребра резко усилено, здесь же притупленный тимпанит, дыхание бронхиальное, бронхофония усилена. Ниже 3 ребра перкуторно абсолютно тупой звук. Дыхание не прослушивается, голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. О какой патологии можно думать?6. Кашель сухой, боли в правой половине грудной клетки усиливаются при глубоком дыхании и при кашле. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание справа от 4 до 6 ребра несколько усилено, перкуторно на этом участке притупленный тимпанит. Дыхание ослаблено, везикулярное, нежная крепитация. О какой патологии можно думать? 7. У больного отмечается смешанная одышка при физической нагрузке, тупые постоянные боли справа под лопаткой. Грудная клетка симметричная, активно участвует в акте дыхания. Справа от 4 до 6 ребра голосовое дрожание не проводится. Перкуторный звук на этом участке тупой, дыхание не прослушивается, бронхофония резко ослаблена. О какой патологии можно думать? 8. Одышка, приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха. Кашель сухой. При перкуссии звук ясный легочный, в нижне-боковых отделах с коробочным оттенком. Дыхание над поверхностью легких жесткое, масса сухих свистящих хрипов на всем протяжении. Голосовое дрожание и бронхофония в нижне-боковых отделах ослаблены. О какой патологии Вы думаете? 9. У больного отмечается выраженная одышка в покое. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание ниже 5 ребра не проводится. Перкуторно здесь определяется тимпанический звук. Дыхание не прослушивается, бронхофония не проводится. На уровне 3 – 4 ребра голосовое дрожание усиленное, притупленный тимпанит, дыхание с бронхиальным оттенком. О какой патологии Вы думаете? 10. У больного отмечается сухой кашель, лихорадка до 40,5° C. Грудная клетка слева несколько отстает в акте дыхания, в подмышечной области от 5 до 7 ребра резко ослаблено голосовое дрожание. Перкуторно – тупой звук, дыхание резко ослаблено, везикулярное. Бронхофония ослаблена. О какой патологии Вы думаете? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||