5. Синдром механической желтухи. Синдром механической желтухи
 Скачать 1.84 Mb.
|
|
Ангиография дополняет комплекс исследований для выявления архитектоники артериальных сосудов, в частности аномального их расположения, для выяснения отношения опухоли с крупными венами, верхнебрыжеечной и воротной. Для этого может быть проведена целиако- и мезентерикография, прямая и непрямая спленопортография. Диагностическая ценность ангиографии напрямую зависит от размера опухоли. Так, при размерах опухоли до 5 см в диаметре ее информативность составляет 55%, а менее 2 см в диаметре - лишь 14%. Это сложный метод диагностики. Биопсия под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику, но из-за малого объема взятого из опухоли материала возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсии несколько улучшает положение. Возможно проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит. Лапароскопия может преследовать как диагностические, так и лечебные цели. Осмотр печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, прямой осмотр поджелудочной железы, взятие асцитической жидкости, материала для гистологического исследования - вот неполный перечень диагностических мероприятий, позволяющих установить топический и морфологический диагноз. А техническая возможность наложения лапароскопической холецистостомы позволяет ликвидировать желчную гипертензию и предупредить тем самым такое грозное осложнение, как печеночная недостаточность. Но этот инвазивный метод диагностики ограничен после ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а некоторые пациенты не могут перенести и наложение пневмоперитонеума. Интраоперационная холедохоскопия - незаменимое исследование при раке холедоха, ему принадлежит решающая роль в дифференци- альной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями холедоха, поскольку оно позволяет сделать биопсию и холедохолитиаз. Хотя его проведение и удлиняет время операции, это окупается ясностью диагноза и четким выбором хирургической тактики. Выбор комплекса диагностических исследований зависит от оснащенности лечебного учреждения. Вместе с тем следует подчеркнуть, что все методы диагностики нужно оценивать по критерию «стоимость-эффективность» и всегда необходимо стремиться к получению наиболее полной информации о характере патологического процесса. Мы считаем, что этому способствует приведенный ниже алгоритм. Предоперационная подготовка должна начинаться сразу же после установления диагноза и причины механической желтухи. Методы, объем и сроки подготовки определяются характером заболеваний. Ее главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза и в конечном счете профилактика послеоперационных осложнений. Даже паллиативные хирургические вмешательства у больных с панкреатодуоденальным раком сопряжены с высокой степенью операционного риска, а механическая желтуха нередко приобретает характер главного самостоятельного заболевания, поэтому ее ликвидация должна рассматриваться в ряду таких же неотложных мер, как операция при острой кишечной необходимости или купирование почечной колики. Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, тем не менее очевидная польза будет только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся: внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в сутки для восстановления запаса гликогена в печени, улучшения детоксикационной функции печени; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полиионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени; назначение витаминов группы В, жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника изза отсутствия в нем желчи; назначение препаратов защиты печени - метионина, липокаина, витогепата, улучшающих кровообращение в печени и регенерацию печеночной ткани; назначение трентала, пентоксофелина и актовегина для улучшения окислительно-восста- новительных процессов в гепатоцитах; назначение эссенциале как источника незаменимых аминокислот и фосфолипидов; назначение викасола (провитамина К) для увеличения синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений; назначение глутаминовой кислоты, связывающей аммиак и выводящей его через почки, для профилактики печеночной недостаточности, L-аргинин; антибиотики при гнойном холангите (рифаксимин, ванкамицин, эритромицин, метронидозол); аминогликозиды (неомицин, мономицин) противопоказаны из-за нефротоксического действия. Декомпрессия билиарной системы. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение опухолей панкреатодуоденальной области, в настоящий момент является признанным большинством хирургов. Главной задачей первого этапа является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству. К подобным методам разгрузки желчевыводящей системы относят лапароскопическую и чрескожную холецистостомию, чрескожную гепатохолангиостомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стентирование холедоха. Выбор какоголибо из этих способов определяется прежде всего уровнем обтурации желчевыводящих путей, оснащенности лечебного учреждения, наличием квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и становятся отправной точкой для определения возможного способа декомпрессии желчевыводящей системы. При наличии обструкции на уровне фатерова соска с целью его осмотра прибегают к фибродуоденоскопии, при подтверждении опухолевого поражения выполняют супрапапиллярную холедоходуоденостомию. Чаще всего после этой манипуляции в кишку под давлением начинает поступать желчь. Если опухоль распространяется на интрадуоденальный отдел холедоха, желчеотток не восстанавливается. В таких случаях после выполнения ЭРПХГ целесообразно прибегать к стентированию холедоха. Эндоскопический способ декомпрессии в виде стентирования зоны опухолевой обструкции можно пытаться применить и при более проксимальных уровнях блока. Как способ восстановления естественного пассажа желчи, если его удается выполнить, ретроградное стентирование является альтернативой оперативному вмешательству у пациентов с высоким операционным риском и/или признаками генерализации опухолевого процесса. При ультразвуковых признаках блока на уровне головки поджелудочной железы и наличии увеличенного желчного пузыря чаще всего можно произвести лапароскопическую либо чрескожную чреспеченочную холецистостомию под УЗИ-контролем. Если сравнивать эти методы между собой по травматичности, глубине анестезиологического пособия, возможности выполнить дренирование желчного пузыря, когда он не выступает из-под края реберной дуги, когда имеется спаечный процесс после ранее проведенных операций на органах верхнего этажа брюшной полости, то ЧЧХС предпочтительнее. Сложности в выполнении ЧЧХС под УЗИ-наведением могут возникать при небольших размерах «ложа» желчного пузыря или плохой его визуализации. Чрескожная гепатохолангиостомия выполняется при проксимальном блоке желчевыводящих путей, когда опухоль распространяется до гепатикохоледоха, бифуркации или долевых протоков, а также при дистальном уровне поражения в тех случаях, когда желчный пузырь «отключен», или после проведенной ранее холецистэктомии. Эту манипуляцию проводят под ультразвуковым или рентгентелевизионным контролем, она может быть осуществлена в виде наружного или наружновнутреннего дренирования. В последнем варианте дренаж, если это удается, проводится через зону обструкции в дистальный отдел желчевыводящих путей или в двенадцатиперстную кишку и таким образом восстанавливается естественный пассаж желчи. Вслед за наружновнутренним дренированием у пациентов с признаками генерализации опухоли может быть выполнено антеградное эндобилиарное протезирование, что избавит больного от подобного по эффекту, но гораздо более травматичного открытого вмешательства. Безусловно, из арсенала средств ликвидации желчной гипертензии не исключаются и хирургическая холецистостомия, и формирование обходных билиодигестивных анастомозов. В любом случае необходимо стремиться к наименее травматичному вмешательству, имея в виду, что оно должно быть безопасным, не увеличивать риск предстоящей операции, не вести к спаечному процессу, а самое главное - быстро устранять эндотоксемию. Реинфузия желчи должна проводиться предпочтительно в просвет двенадцатиперстной кишки через тонкий зонд. В первые 2-3 дня после разгрузки желчь является токсичной из-за высокого содержания аммиака, в этот период ее возврат в желудочно-кишечный тракт нецелесообразен. Дебит желчи за сутки чаще всего от 0,5 до 1,5 л, однако нередко после декомпрессии может достигать и 2-3 л. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии! Лишь при категорическом отказе от проведения тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами. Эфферентная терапия - один из элементов предоперационной подготовки, ее применение, по литературным данным, считается показанным у 30-40% больных уже при второй степени гепатоцеребральной недостаточности в условиях стабилизации гемодинамики и сохранении выделительной функции почек: при гипербилирубинемии 150 мкмоль/л и более; лабораторных показателях - увеличении ACT и АЛТ в 4 раза и более, ЩФ в 5 раз и более, увеличении молекул средней массы в 2 раза и более. В качестве предоперационной подготовки проводится плазмаферез (2-4 сеанса с интервалом 2-3 дня и объемом элиминации плазмы за один сеанс не более 500-800 мл). При выраженном холестазе применяют метод плазмообмена: за 1 сеанс - 40% объема циркулирующей плазмы; за 2 сеанса - до 70%; за 3 сеанса - более 70%; за 4 сеанса - 100% объема циркулирующей плазмы в сочетании с плазмосорбцией на волокнистых сорбентах. В тяжелых экстренных случаях, например при остром холангите, когда необходима срочная подготовка, лечение проводят непосредственно накануне операции. В этих случаях предпочтителен один сеанс гемосорбции, которая эффективнее элиминирует метаболиты. Повторное проведение гемосорбции приводит к травме форменных элементов крови и разрушению белковых субстратов, угрозе кровотечения при операции. Указанные методы детоксикации могут быть проведены и в послеоперационном периоде при прогрессировании печеночной недостаточности, гнойном холангите, тяжелом панкреатите и обширном нагноении послеоперационной раны. Общим противопоказанием для проведения эфферентной терапии служит геморрагический синдром и агональное состояние больного. Энтеросорбция. Экстракорпоральные методы детоксикации организма ограничены известными недостатками и дороговизной применяемой для этого аппаратуры. Для энтеросорбции практически нет противопоказаний, кроме пареза желудочно-кишечного тракта. Она подкупает своей простотой и высоким клиренсом токсических метаболитов. По литературным данным, 2-3-дневная энтеросорбция по эффективности равна 1 сеансу гемосорбции. Применяемые для энтеросорбции препараты недороги и доступны. К ним относят углеродные (карболен, ваулен, полифепан), кремний-органичес- кие (аэросил) соединения, соединения на основе поливинилпирролидона (энтеросорб, энтеродез, полисорб в суточной дозировке 80-100 см3). Энтеросорбция заметно снижает уровень билирубина, креатинина, среднемолекулярных пептидов. Выбор срока оперативного лечения определяют клинико-лабораторными критериями, стабилизацией показателей пигментного обмена, снижением явлений эндотоксемии, а также улучшением аппетита и сна. Ориентировочный срок предоперационной подготовки 2-3 нед с момента начала лечения. Уменьшение, равно как и укорочение этого срока, может неблагоприятно повлиять на исход оперативного лечения. Хирургическое лечение. Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. При лечении рака органов панкреатодуоденальной зоны приходится решать как чисто онкологические, так и специфические проблемы, связанные с этой локализацией опухоли. До настоящего времени основным методом лечения рака этих локализаций является хирургический, а выбор того или иного метода оперативного вмешательства зависит от многих факторов: первичной локализации опухоли; степени распространенности опухолевого процесса; гистологической структуры, формы роста и степени дифференцировки опухоли; степени операционного риска, зависящего от нарушения функции различных органов и систем, вызванного опухолевым процессом, желтухой, сопутствующими заболеваниями, возрастом и другими факторами; степени нарушения функции поджелудочной железы после операции; продолжительности жизни после операций. 1. Локализация опухоли при раке органов панкреатодуоденальной зоны имеет большое значение, во многом обусловливая частоту резектабельности (от 45% при раке большого дуоденального сосочка до 8-13% при других локализациях рака). 2. Распространение опухоли, как и локализация процесса, влияет не только на частоту резектабельности, но и на выбор способа паллиативного пособия. Местное распространение опухоли за пределы поджелудочной железы (кроме прорастания в двенадцатиперстную кишку и дистальный отдел холедоха) можно считать противопоказанием к радикальной операции. Поражение крючкообразного отростка железы, как правило, исключает резекцию. Отдаленные метастазы или метастазы в области лимфоузлов проксимальной части гепатодуоденальной связки, воротной или нижней полой вены, брыжейки поперечной ободочной кишки или аорты являются противопоказанием к радикальной операции. На выбор вида операции влияет общее состояние больного. Пожилой возраст больного, длительная желтуха, выраженные сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, легочные, сахарный диабет, а также ожирение, являются противопоказанием к радикальной операции. Из всех перечисленных общих противопоказаний к радикальным операциям ведущее место занимает желтуха. При этом тяжесть состояния больного возрастает пропорционально степени и тяжести желтухи, что следует принимать во внимание при выборе метода операции. 3. Радикальной операцией при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока следует считать гастропанкреатодуоденальную резекцию, а при раке тела поджелудочной железы - тотальную панкреатэктомию, т.е. операции, всегда связанные с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, а также нарушением секреторной и инкреторной функций железы. Вопросы компенсации функций поджелудочной железы очень сложны, поэтому эти факторы также должны учитываться при выборе метода операции как в отношении ее объема, так и в отношении включения оставшейся части поджелудочной железы в процесс пищеварения. Выбор метода операции при раке желчного пузыря также зависит от распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного, т.е. от наличия общих противопоказаний. 4. Обычную холецистэктомию можно считать достаточно радикальной лишь при раке, который случайно выявлен уже после операции при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря. Если же на операции макроскопически можно диагностировать опухоль желчного пузыря, то она уже должна дополняться удалением ложа желчного пузыря. При врастании опухоли в серозный покров пузыря операция должна дополняться клиновидной резекцией прилегающей ткани печени. При проксимальной локализации рака внепеченочных желчных протоков единственной радикальной операцией может быть резекция протока (отступив не менее чем на 1 см от края опухоли) с удалением лимфатического аппарата в области печеночно-двенадцатиперстной связки и формированием анастомоза между печеночным протоком и желудочно-кишечным трактом. 5. По мнению некоторых авторов, при раке большого дуоденального сосочка, если опухоль не вышла за пределы органа, могут быть выполнены трансдуоденальная папиллэктомия или один из вариантов расширенной папиллэктомии. А наличие рака двенадцатиперстной кишки уже является показанием к выполнению дуоденэктомии. Низкий процент резецирования, большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций служат причинами того, что большинство хирургов предпочитают производить паллиативные вмешательства при раке органов панкреатодуоденальной зоны, если даже опухоль можно удалить. Более того, паллиативная операция при определенной стадии, форме роста и возрасте больного является часто единственно возможным видом хирургического пособия. Паллиативные операции преследуют следующие цели: устранение желтухи, улучшение пассажа кишечного содержимого, включение в пищеварение желчи и сока поджелудочной железы, снятие болей. Важнейшая роль принадлежит созданию различных билиодигестивных анастомозов. Однако при локализации опухоли в проксимальных отделах желчных протоков даже и такая операция далеко не всегда выполнима, и в подобных ситуациях приходится прибегать к наружному отведению желчи либо к реканализации магистральных желчных протоков на дренажах различного типа. Бурное развитие в последние годы технического прогресса в медицине привело к разработке нового типа паллиативных операций при раке органов панкреатодуоденальной зоны: эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока и поджелудочной железы; рентгеноэндобилиарным вмешательствам при раке проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. В последние годы разработан и стал применяться на практике метод криодеструкции опухолей поджелудочной железы. Криодеструкция опухоли позволяет уменьшить болевой синдром, а также вызывает девитализацию опухолевых клеток. Возможно, со временем криодеструкция опухолей поджелудочной железы сможет быть методом выбора и при локализованных опухолях у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда риск выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции или тотальной панкреатэктомии представляется крайне высоким. Однако дальнейшее расширение объема операции, поиски нового типа операций не могут существенно повлиять на продолжительность жизни больных даже, казалось бы, после радикальных операций. Поэтому вполне закономерны попытки лекарственного и лучевого воздействия на опухоли панкреатодуоденальной зоны. В настоящее время химиотерапевтическое лечение рака органов панкреатодуоденальной зоны находится в стадии разработки и для практического применения не может быть рекомендована ни одна из схем лечения, хотя, по данным отдельных авторов, наиболее эффективно при раке поджелудочной железы сочетание митомицина С, стрептозотоцина и 5-фторурацила. Разрабатываются также методы лучевого лечения. Лучевая терапия неоперабельного рака поджелудочной железы снимает болевой синдром и в 2,5 раза продлевает жизнь больных по сравнению с паллиативными операциями. Однако для проведения лучевой терапии оптимально сочетание предварительно выполненной операции с формированием билиодигестивного анастомоза с последующим облучением до СОД 50-70 Гр. По мнению некоторых зарубежных авторов, комбинированное лечение (радикальная операция + послеоперационная адьювантная лучевая терапия) должно шире применяться и в лечении операбельных форм рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Оценивать результаты леченая рака органов панкреатодуоденальной зоны следует с учетом многих факторов: размеров опухоли, ее гистологической структуры, степени анаплазии, глубины инвазии. Так, при раке желчного пузыря наихудшие результаты наблюдают при прорастании опухолью серозного покрова пузыря, особенно при низкодифференцированных формах рака. Инфильтрирующий рост опухоли, ее низкодифференцированная структура, а также метастазы в регионарных лимфоузлах значительно ухудшают прогноз при раке поджелудочной железы. Следовательно, для улучшения результатов лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны необходимо обратить внимание на следующие факторы: позднее обращение пациентов за медицинской помощью, продолжительное наблюдение за ними до госпитализации вследствие отсутствия патогномоничных симптомов на ранних этапах заболевания, при развитии желтухи необоснованно длительное обследование больных в инфекционных стационарах. В настоящее же время 5-летняя выживаемость после, казалось бы, радикальных операций колеблется от 0 до 14% при раке поджелудочной железы и от 24 до 50% при раке большого дуоденального сосочка. Средняя же продолжительность жизни при раке желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков составляет лишь месяцы. |