5. Синдром механической желтухи. Синдром механической желтухи
 Скачать 1.84 Mb.
|
|
ТЕМА № 15 СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Цель обучения После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы синдрома механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - дифференциально-диагностические признаки механической желтухи; - показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству; - принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах; - варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента. После проведения занятия по данной теме студент должен уметь: - формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний; - определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству у пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - разрабатывать план операции и возможные ее варианты; - назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства; - формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10; - оценивать эффективность проведенного хирургического лечения; - разрабатывать комплекс мер профилактики заболеваний и их осложнений; - оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни больного; - формулировать выписной диагноз пациента. После проведения занятия по данной теме студент должен владеть: - методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения; - оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп; - методами общего клинического обследования пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны; - алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин и данной и ранее изученных тем представлена на схемах 29, 30. Информационная часть В общей структуре злокачественных опухолей рак поджелудочной железы (ПЖ) составляет 2-7% и занимает 5-е место среди причин смерти от рака после рака легких, колоректального рака, рака молочной железы и рака предстательной железы. В 95% случаев рак ПЖ имеет эпителиальную природу. Описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей ПЖ (фибромы, липомы, миксомы, невриномы, ганглионевромы, гемангиомы, лимфангиомы, гемангиолимфомы и солидные аденомы ПЖ). Диагностика и дифференциальная диагностика причин механической желтухи. На основании только общеклинических исследований (пальпации, перкуссии и аускультации) и сбора анамнеза поставить правильный диагноз опухоли чрезвычайно сложно. На дожелтушном этапе такие клинические признаки, как боль в эпигастрии, похудание, потеря аппетита, могли бы позволить заподозрить опухоль, но они не являются специфичными и даже в сочетании с изменением некоторых лабораторных показателей (анемия, снижение альбуминов, повышение СОЭ) не позволяют поставить правильный диагноз. Диагностика заболеваний органов панкреатодуоденальной области в последние десятилетия заметно улучшилась. Это связано прежде всего с широким внедрением современных неинвазивных и малоинвазивных методов исследования: ультрасонографии, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, хотя полной удовлетворенности существующими  Схема 29. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин  Схема 30. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем методами диагностики нет. Поэтому продолжается поиск новых методов исследования, рационального сочетания раннее известных методов, новых диагностических алгоритмов, совершенствование старых диагностических приемов: от неинвазивных к инвазивным, от скрининговых методов к узкоспециализированным. На первом месте в диагностике панкреатодуоденального рака справедливо стоит УЗИ органов брюшной полости - скрининг-метод, значение которого трудно переоценить. За последние 15-20 лет это исследование стало отправной точкой любого диагностического алгоритма. Оно отличается простотой, неинвазивностью, возможностью получения многочисленных срезов, полной безопасностью для больного и малой стоимостью. Современные приборы, основанные на принципе серой шкалы, позволяют диагностировать опухоли поджелудочной железы в 95% случаев. Но ультрасонография имеет и недостаток: чем меньше опухоль, тем менее чувствителен этот метод диагностики. Опухоли менее 2 см в диаметре и метастазы менее 1 см плохо визуализируются. Ограничены его возможности также и для оценки результатов оперативного лечения и диагностики рецидивов. При ультразвуковом исследовании диагноз опухоли устанавливается по основным и косвенным эхографическим признакам этой патологии. Чаще всего визуализируется локальное увеличение головки поджелудочной железы, нечетко ограниченное новообразование неоднородной структуры с пониженной эхогенностью. Из дополнительных признаков наиболее часто выявляют билиарную гипертензию, реже расширение вирсунгова протока, дуоденостаз. На основании увеличения диаметра внутри- и внепеченочных желчных протоков можно косвенно судить о причине и локализации блока. Если при ультрасонографии не подтверждается холедохолитиаз, то у больных пожилого возраста это почти наверняка означает опухоль панкреатодуоденальной области. В последние годы появилось новое поколение аппаратов, предназначенных для эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющих провести его путем введения датчиков в просвет двенадцатиперстной кишки и даже в просвет холедоха и вирсунгова протока при фиброгастродуоденоскопии, или в брюшную полость во время лапароскопии, или во время лапаротомии в просвет верхнебрыжеечной и воротной вены. Эндоскопическое УЗИ проводится единым аппаратом, объединяющим ультразвуковой датчик и фиброволоконную оптику; при этом из просвета желудка, двенадцатиперстной кишки, холедоха и вирсунгова протока в радиусе 80 мм исследуются ткани окружающих органов, сосуды и лимфатические узлы. Эндоскопическое УЗИ адекватно демонстрирует тип, локализацию и степень выраженности билиарной обструкции. Это наиболее точный метод визуализации малых опухолей, он позволяет определить врастание опухоли в воротную вену и ее резектабельность. Внутрипротоковая эхография позволяет поставить диагноз «рак in situ», дифференцировать опухоль и вирсунголитиаз, определить положение камней в протоке и их величину. Интраоперационное УЗИ дает возможность оценки опухоли непосредственно после обнажения поджелудочной железы, произвести прицельную пункцию или биопсию. Но все УЗИ имеют один общий недостаток - малую информативность при пневматизации кишечника или эмфиземе тканей передней брюшной стенки. Лабораторные методы диагностики являются обязательными, но не решающими в распознавании панкреатодуоденального рака, сводятся к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяют установить топический диагноз. В комплексе биохимических проб наиболее важное - исследование пигментного обмена на основании определения билирубина крови. Для механической желтухи как опухолевого, так и другого генеза характерна гипербилирубинемия до 150-200-300 мкмоль/л (иногда и выше) в основном за счет прямой фракции билирубина, т.е. связанного с глюкуроновой кислотой. Однако при длительной (более 1-1,5 мес) и интенсивной желтухе из-за дегенеративных изменений печеночных клеток может повышаться и непрямой билирубин. Определение билирубина (уробилина) в моче и кале (стеркобилина) мало значимо для диагностики. Достаточно точным методом определения состояния печеночной паренхимы является исследование активности трансферраз сыворотки крови (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы и лактатдегидрогеназы. Для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляют коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. При механической желтухе отмечено, что более всего повышается активность ГГТП (в 20 раз), менее всего активность ЛДГ (в 1,5 раза), значительно повышается и активность ЩФ. Обязательным моментом лабораторной диагностики является определение сахара крови. Это косвенно может указывать на эндокринную недостаточность поджелудочной железы, иногда сопровождающую опухолевый процесс, при котором может иметь место тенденция к развитию умеренной анемии и повышению СОЭ. Серологическая диагностика основана на исследовании опухолевых маркеров, в качестве которых, по литературным данным, чаще всего используется карбогидратный антиген СА 19-9, чувствительность этого метода при раке поджелудочной железы достигает 95%, специфичность 87%. В диагностике и динамическом наблюдении используется также антиген СА 242 и раковоэмбриональный антиген (РЭА). Уровень и СА 19-9, и С 242 одинаково зависит от стадии заболевания (размера опухоли). Онкомаркеры могут быть использованы на всех стадиях лечебного процесса: в скрининге, диагностике, определении прогноза и мониторинге. С другой стороны, существенное влияние на уровень, например, СА 19-9 оказывает присоединившаяся желтуха из-за нарушения обмена билирубина в печени. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является непременным методом диагностики, особенно при подозрении на рак фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Осмотр кишки через дуоденоскоп позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска или двенадцатиперстной кишки, сделать биопсию опухоли и морфологическое исследование. При раке поджелудочной железы можно выявить и косвенные признаки опухоли: отсутствие желчи в просвете кишки, деформацию и/или инфильтрацию стенки кишки, - и прямые признаки опухоли: прорастание стенок кишки и изъязвление. В некоторых случаях при ФГДС возможна немедленная ликвидация механической желтухи либо путем агентирования опухоли, либо путем эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы и опухолях холедоха ФГДС чаще всего не приносит значимой информации. Цитологическое исследование дуоденального содержимого, желчи и панкреатического сока позволяет иногда верифицировать диагноз, но забор желчи, а тем более панкреатического сока, сопряжен со значительными техническими трудностями. КТ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики панкреатодуоденального рака. Но указанный метод исследования целесообразно проводить только после УЗИ и ФГДС по строгим показаниям. Подготовка к проведению КТ дополняется контрастированием желудочно-кишечного тракта и одновременно внутривенным введением 40,0-76% урографина. Основные КТ-признаки опухолевого процесса в поджелудочной железе: - увеличение размеров железы; - очаговое изменение плотности ее ткани; - бугристость очертаний; - атрофия дистальной части железы; - признаки обтурации холедоха и вирсунгова протока; - отсутствие парапанкреатических и внутриорганных жировых прослоек; - увеличение регионарных лимфатических узлов. Рентгеновская компьютерная томография позволяет визуализировать опухоли от 2 см и более в диаметре и метастазы в печени такого же размера. В плане дифференциальной диагностики опухолевого роста и хронического панкреатита следует отметить, что для панкреатита характерны негомогенная структура всей (или почти всей) железы, плотность которой может достигать 30-50 единиц Хаунсфилда, равномерное увеличение железы в объеме, реже атрофия ее ткани. Специфическим симптомом хронического панкреатита являются обнаружение множества мелких кальцификатов в паренхиме и главном панкреатическом протоке, а также наличие мелких псевдокист. КТ может быть предпринята как метод контроля за состоянием поджелудочной железы после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в вирсунговом протоке. Значительным положительным моментом КГ является возможность исследовать железу и забрюшинное пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным - ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается разрешающая способность метода. Магнитно-резонансная томография основана на получении информации на базе эффекта ядерно-магнитного резонанса при изменении градиента магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. МРТ позволяет оценить состояние не только поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: клетчатку забрюшинного пространства, лимфатические узлы, сосуды, элементы гепатодуоденальной связки. Следует особо отметить, что по денситометрической (телегистологической) картине возможно поставить точный морфологический диагноз опухоли, например аденокарциномы. Этот метод очень хорош и перспективен в плане дифференциальной диагностики между опухолями, кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. При МРТ можно получить изображение среза поджелудочной железы как в горизонтальной, так и во фронтальной и вертикальной плоскостях и различных аксиальных проекциях. Вместе с тем наличие некоторых инородных тел в исследуемой зоне, например скрепочного шва после наложения тканесшивающих аппаратов, создает значительные помехи, и это мешает визуализации исследуемого органа. Рентгеновские контрастные методы диагностики включают в себя целый спектр исследований, направленных на выяснение характера патологического процесса и его локализации. Известно, что при обтурационной желтухе и спустя некоторое время после ее разгрузки страдает выделительная функция печени. Именно поэтому такие методы, как инфузионная и пероральная холеграфия (т.е. экскреторные методы исследования), в этот период не являются информативными. Релаксационная дуоденография предполагает исследование кишки после приема атропина или аэрона, когда по деталям рельефа слизистой оболочки и контуров кишки можно предположить наличие опухоли головки железы, фатерова соска и самой кишки. Рентгенологические признаки опухоли: - сужение или расширение подковы двенадцатиперстной кишки; - изменение ее просвета; - смещение желудка; - сдавление поперечно-ободочной кишки. Отсутствие каких-либо изменений при дуоденографии говорит о необходимости дальнейших поисков. Показания к дуоденографии в настоящее время достаточно узкие - наличие клиники дуоденального стеноза. Чрезвычайно важным и информативным методом диагностики является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), применение которой в клинической практике значительно расширило возможности диагностики панкреатодуоденального рака. При этом целесообразно контрастировать избирательно тот проток, который необходим для получения информации. При ЭРПХГ можно выявить дистальную границу поражения вирсунгова протока и холедоха, но эта манипуляция может осложниться острым панкреатитом и должна проводиться по строгим показаниям. Чрескожная чреспеченочная холецистография (холангиография) (ЧЧХГ) преследует те же цели, что и ЭРПХГ, но при этом контрастируется проксимальная часть желчного дерева, причем по ЧЧХГ можно судить о состоянии внутрипеченочных желчных протоков, а при механической желтухе это исследование может быть закончено их дренированием. Два момента ЧЧХГ, дренирование желчного дерева и его контрастирование, могут быть осуществлены в разное время, и контрастное исследование (фистулография) может быть выполнено уже после ликвидации желтухи или, например, после лапароскопической холецистостомии. Форма культи холедоха, уровень «обрыва», его протяженность, а также изменения внутрипеченочных протоков в сочетании с другими диагностическими приемами позволяют довольно точно установить причину обструкции терминального отдела холедоха. После фистулографии возможно развитие или усиление холангита, поэтому ее целесообразно проводить непосредственно накануне оперативного вмешательства. Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) связано с внутривенным введением радиофармпрепаратов с целью получения изображения поджелудочной железы для проведения дифференциальной диагностики между воспалительными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также метастазами в печени. Для диагностики используются изотопы йода, индия, золота, технеция и селена, проводится либо сканирование печени и поджелудочной железы с двумя изотопами и «вычитанием» изображения печени, либо сцинтиграфия Sе-метионином, либо сцинтиграфия на гамма- камере. Этот метод диагностики характерен вообще очень большой лучевой нагрузкой на организм, сопоставимой с полугодовой или годовой допустимой максимальной нормой, и на поджелудочную железу в частности. Учитывая значительную сложность интерпретации сканои сцинтиграмм, этот метод диагностики не может быть опорным. Кроме того, Sе-метионин в настоящее время не выпускается, в силу приведенных выше обстоятельств он не получил широкого распространения и представляет интерес лишь в исторической перспективе. |