Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Диагностика тазового предлежания. 1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется. 2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду: а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево; б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию; в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз. 3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании). 4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании: а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода) б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях. Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки:у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя:у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка. 5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др. Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежанииплода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода): головка согнута (угол больше 110°); головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°); головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°); чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ). Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды. 6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. 7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины. 8. При необходимости используют рентгенографию. Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях. Осложнения тазового предлежания: а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде. При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях: 1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров). 2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода). 3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы. 4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери. 5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек. 6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном). 7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму. 42 Косое и поперечное положение плода. Причины, диагностика. Запущенное поперечное положение плода. Методы родоразрешения. Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения. Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом. Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное. Этиологические факторы: а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих. б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины. в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки. г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке. д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагностика. 1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. 2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний. 3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Течение беременности и родов. Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдаетсянеустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное). Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты. Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки. При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению. Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение. Ведение беременности и родов. Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода. 1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец) 2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство») Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами. 3. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Беременной опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Врач садится с правой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же делают поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наружный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим его извлечением, или кесаревым сечением. 4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полости матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды. Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом. Этапы операции: введение руки во влагалище и матку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с последующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при первой позиции вводить левую руку, при второй - правую, что облегчает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после поворота приступают к извлечению плода за ножку. В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение. Показания:у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях. 43 Разгибательные головные предлежания. Классификация. Диагностика. Влияние на плод. Осложнения у матери. Разгибательные предлежания плода встречаются в 0 5-1 0 % родов, преимущественно у повторнородящих. Степени разгибания головки: 1-я степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр кот 12 см. Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка - надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см. Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Самым неблагоприятным предлежанием является лобное. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и, следовательно, временным состоянием. Переднеголовное предлежание может превратиться в затылочное, или в лобное. Лишь в отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется. Разгибательные предлежания возникают иногда еще до родов. Обычно с началом родов устраняются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистевидной гигроме шеи плода, при крупных подслизистых миомах матки разгибательное состояние может сохраниться во время родов. В большинстве случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов. Факторами способствующими возникновению разгибательных предлежаний являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плаценты аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины. Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими отличительными моментами: первый момент - разгибание головки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, образование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины. ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет определенные трудности. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родов. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен я сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки называют брахицефалической. Первый момент механизма родов — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер — от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см. По мере продвижения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит надпереносье, кот. является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу. Третий момент - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край симфиза, происходит сгибание головки в шейной части, рождаются теменные бугры и затылок. Четвертый момент— разгибание головки. Происходит после образования 2й точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки. Пятый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородное излитие околоплодных вод. 1й и 2й период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода. |