Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
26 Группы риска по материнской и перинатальной смертности.
Таблица 3 Факторы перинатального риска во время беременности и родов.
27 Задачи врача женской консультации. Задачи ЖК. Диспансеризация беременных, направленная на предупреждение осложнений беременности и родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний. Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории. Проведение работы по контрацепции, планированию семьи и профилактике абортов. Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний. Внедрение в практику современных методов диагностики и лечения заболеваний беременных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни. Обеспечение женщины правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства. Прием юрисконсульта. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильными, гинекологическими отделениями, станцией скорой помощи, поликлиникой, детской поликлиникой и другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкодиспансером). 28 Антенатальная охрана плода.
Антенатальная (дородовая) охрана плода - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлена на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 22-й недели беременности до 7-х суток жизни) В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (в частности, состояние их репродуктивной системы), aнтенатальная охрана плода начинается с подготовки к беременности, особенно в тех случаях, когда возможно ее неблагополучное течение. Основные мероприятия, направленные на охрану плода, проводятся в женских консультациях. Однако, даже при условии хорошей организации работы женских консультаций главная роль в осуществлении антенальной охраны плода принадлежит самой женщине, готовящейся стать матерью, и будущему отцу. До планирования беременности супружеская пара, имеющая риск рождения генетически неполноценного ребенка, должна получить консультацию генетика, в которой также нуждаются женщины с привычным невынашиванием беременности и мертворождениями в анамнезе. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердца, печек, крови и др.) должны быть обследованы акушером-гинекологом совместно с терапевтом (при необходимости также врачами других специальностей) для решения вопроса о целесообразности беременности и об оптимальной подготовке к ней. Необходимым условием антенатальной охраны плода является не только подготовка к беременности, но и систематическое профилактическое наблюдение с первых недель беременности, выявление у беременной факторов риска в отношении развития антенатальной патологии, рациональное ведение беременности в соответствии со степенью риска, своевременная оценка состояния плода на всех этапах внутриутробного развития и самое главное - строгое выполнение беременной всех рекомендаций врача, касающихся питания, труда и отдыха, отказ от вредных привычек. Вредные привычки (курение, прием алкоголя, употребление наркотических средств) и самолечение в период беременности должны быть полностью исключены самой женщиной. Отрицательное влияние производственных факторов на организм беременной и плода исключается при строгом соблюдении трудового законодательства, в том числе законов, охраняющих здоровье трудящихся женщин и их потомства. При нарушениях охраны труда и случайных обстоятельствах возможно действие неблагоприятных факторов на мать и плод. Патогенными могут быть как физические факторы (вибрация, гипер- и гипотермия, ионизирующее излучение) так и химические вещества (ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др.). Антенатальная охрана плода является частью государственной системы охраны материнства и детства в Казахстане. Проводимые в стране социально-гигиенические мероприятия (охрана труда беременных, создание санаториев для беременных, оплачиваемые отпуска по беременности и др.) способствуют укреплению здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка. При таком подходе большая часть в сохранении здоровья будущего ребенка принадлежит уже самой женщине, самостоятельно способной оградить плод от влияния неблагоприятных внешних факторов, которые в период внутриутробного развития плода намного опаснее для него, чем для взрослого человека. Плод развивается в организме матери, который является для него внешней средой его обитания. Следовательно, развитие плода зависит, с одной стороны, от благополучия и здоровья матери - его собственной среды обитания и, с другой стороны, от окружающей среды матери, которая также через материнский организм оказывает воздействие на плод. Организм матери защищает плод от вредных влияний окружающей среды, но защитные возможности матери, к сожалению, ограничены, и когда они истощаются, действие вредных факторов увеличиваются. Поэтому все вредные факторы, влияющие на развитие плода, условно можно разделить на две группы: исходящие от матери, исходящие из внешней среды и действующие на плод через мать. В зависимости от дозы, интенсивности, продолжительности вредного воздействия и срока беременности могут отмечаться: ускорение, замедление, полная остановка развития плода или формирование у плода врожденный уродств и пороков развития. Это было известно давно, но более пристальное внимание к проблеме и развитие в связи с этим тератологии - как науки произошло после талидомидной трагедии. В 1957 году в ФРГ в продажу было выпущено лекарство, оказывающее успокаивающее действие на нервную систему и обладающее низкой токсичностью. Препарат, изготовлявшийся в разных странах под двумя десятками различных названий, но теперь известный всем как талидомид, сразу завоевал популярность и стал успешно конкурировать с барбитуратами. Это успокаивающее и снотворное средство прописывали при некоторых формах расстройства нервной системы, к сожалению, и таких, которые иногда встречаются при беременности. Однако очень быстро прозвучали тревожные сигналы: у многих людей, принимавших лекарство длительное время, приблизительно через три месяца изменялась чувствительность в руках и ногах. Но эти изменения были не самым страшным последствием приема талидомида. В 1961 году в печати появились результаты первых исследований, связывавших применение талидомида женщинами на ранних сроках беременности с увеличением числа детей, имеющих врожденные пороки. В последующие два—три года по всему миру прокатилась волна таких сообщений: сведения о рождающихся уродливых детях поступали из Японии, Филиппин и Тайваня, из Австрии, Швейцарии, Испании, Италии, Англии и Португалии, из США, Канады и Бразилии, из Австралии. Кстати, следует заметить, что в нашей стране талидомид в медицинской практике никогда не применялся. Эта трагедия 60-х годов ясно показала, что нетоксичные или малотоксичные для взрослого человека лекарства могут оказаться чрезвычайно активными по отношению к зародышу. С этого момента тератология - наука об ошибках развития получила путевку в жизнь, а с ней получила получила такую путевку и антенатальная охрана плода. 29 Значение выбора срока родов, способа и места родоразрешения в снижении материнской и перинатальной смертности. Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно. Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полового сношения, и даже если беременность наступила после единственного полового сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозоидов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжительности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня. Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной. Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом: 1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней; 2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.; 3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности; 4) по данным ультразвукового исследования; 5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед. Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари. Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед.), чем повышается вероятность ошибки при определении срока родов. 30 Причины наступления родов. Понятие о готовности организма к родам. последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ «Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая». Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. X. Бишопом . |