Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
 Скачать 1.04 Mb.
|
Особенности ведения беременностиВедение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения. Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь. Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышением артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развития плода. Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода. По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и, другой патологией сердечно-сосудистой системы за время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз: Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности. Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко врачам приходится решать, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12-часовом сне. Полезен дневной 1-2-часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости. Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение. Ведение родов Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор — ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации. Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики: Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации. Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана. Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода. Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных — во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок. Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент. Исследования крови — обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови. УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры — от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности. Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии — ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце. Как правило, наиболее тяжелый период родов — потуги (период изгнания плода) — стараются укорачивать с помощью эпизиотомии — рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения. Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах); при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии; при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения. Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации. После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца. К содержанию Послеродовый период Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7-11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание. После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно. Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом. 56 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с артериальной гипертензией и их профилактика. Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность - это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью. 1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция. 1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя. 2А - неустойчивое повышение АД. 2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических). 3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения органов. 3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности. При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана. Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке. Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость. Больные с гипертонической болезнью - это группа риска ( и для беременной и для плода). Степени риска: 1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания. 2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%). 3 степень - максимальная угроза жизни беременной. 1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония. При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима. При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны). Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни: преждевременная отслойка плаценты. Отслойка сетчатки расстройство мозгового кровообращения внутриутробная гипоксия плода. Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин. 57 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с пиелонефритом и их профилактика. Пиелонефрит — наиболее распространенное при беременности инфекционное почечное заболевание. Оно характеризуется воспалением мочевыводящих путей, тканей и внутрипочечных сегментов. Возбудителями заболевания являются микробы, которые размножаются в организме. Причинами возникновения пиелонефрита при беременности принято считать снижение иммунитета, изменение гормонального фона, а также постепенное сдавливание мочеточников маткой. При отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс может привести к осложнениям в виде хронического течения болезни, гламерулонефрита или почечной недостаточности. Цистит — заболевание, которое при беременности встречается у 10-50% женщин. Оно характеризуется воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря и как следствие постоянными позывами к мочеиспусканию. Дискомфорт и боли при цистите — не основная причина необходимости его лечения во время беременности. Заболевание может привести к серьезным осложнениям на почки. Чтобы устранить угрозу для здоровья матери и будущего ребенка, необходимо своевременно обратиться к доктору. Мочекаменную болезнь провоцирует нарушение фосфорно-кальциевого обмена, наличие пуринов в пище, плохая экологическая ситуация. В отличие от цистита и пиелонефрита данное заболевание при беременности менее опасно. Оно не влияет на развитие плода, но является причиной болезненного дискомфорта у женщин. Гломерулонефрит — иммунологическое заболевание почечных тканей, которое может протекать в острой или хронической форме. Оно возникает как следствие переохлаждения, воздействия инфекций или токсических компонентов. Гломерулонефрит при беременности может быть осложнением пиелонефрита. Патология представляет опасность для плода. Благоприятность прогнозов напрямую зависит от своевременности лечения. Возможные осложнения во время беременности: невынашивание беременности; задержка внутриутробного развития плода; гестоз; фетоплацентарная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; обострение патологического процесса в почках с развитием почечной недостаточности. Факторы, влияющие на течение беременности: состояние почек до беременности и характер изменения их функции во время беременности; наличие обострений пиелонефрита или гломерулонефрита; расположение почек. Диагностирование болезней мочевыделительной системы при беременности Чтобы исключить развитие осложнений при беременности, необходимо своевременно выявить возможные почечные патологии: цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит. Для этого наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; анализ мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому); бактериальный посев мочи; УЗИ почек с оценкой состояния чашечно-лоханочной системы; необходимо также исследование сердечно-сосудистой системы: ЭКГ; артериальное давление; исследование глазного дна. Для контроля развития плода и состояния фетоплацентарного комплекса проводятся: УЗИ, допплерометрия; КТГ. Лечение болезней мочевыделительной системы (почек) у беременных В зависимости от типа заболевания (цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит) при беременности назначается индивидуальное лечение. Медикаментозная терапия включает: спазмолитическую; мочегонные средства (сборы трав, толокнянка, почечный чай); антибактериальные препараты и уросептики. 58 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гломерулонефритом и их профилактика. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка. Классификация гломерулонефрита у беременных: 1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы. 2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая). Клиника гломерулонефрита у беременных: 1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму 2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия. 3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме. 4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия. 5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки. 6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки. Течение беременности. Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений. Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; увеличение перинатальной смертности. Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска: I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита; II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хронического гломерулонефрита; III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью. Ведение беременности и родов. Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки: 1) До 12 недель беременности. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности. Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки. 2) В 36-37 недель - дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения. Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода. Лечение больных гломерулонефритом при беременности: 1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка составляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах прием белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не требуется. 2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки. 3. Гипотензивная терапия. 4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плазмы, альбумина, протеина, других белковых препаратов. 5. Десенсибилизирующая терапия. 6. Седативная терапия. 7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. 8. Кардиотоническая терапия. 9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны. Родоразрешение. 1. Преимущественно через естественные родовые пути. 2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям. 3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода. Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога. 59 Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с сахарным диабетом и их профилактика. 1) Сахарный диабет – это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях. Основные симптомы заболевания: Быстрая утомляемость, тошнота, сухость во рту, головокружение, сонливость, боль в животе. Полиурия (частое и обильное мочеиспускание), повышенный аппетит наряду с похудением и общей слабостью, кожный зуд (преимущественно в области наружных половых органов), фурункулез. Различают два типа сахарного диабета: 1-й — инсулинозависимый, развивается у людей с раннего возраста, связан с пониженной выработкой инсулина. При этом пациент должен постоянно вводить инсулин. 2-й — инсулинонезависимый, как правило, возникает у людей с повышенной массой тела или в более зрелом возрасте. Иногда достаточно соблюдать диету, нормировать физическую нагрузку и сахар в крови приходит в норму. Пациенты, страдающие сахарным диабетом при беременности, делятся на два типа: у которых беременность спровоцировала развитие заболевания. У таких пациентов формируется гестационный сахарный диабет. беременность которых протекает на фоне имеющегося в анамнезе заболевания. Основные причины возникновения: Наследственная предрасположенность (т.е. ближние родственники имеют сахарный диабет). Избыточная масса тела больше чем на 20%. Рождение детей с массой тела более 4 кг. Многоводие. Возможные осложнения во время беременности: Прерывание беременности. Поздний токсикоз, который, в большинстве случаев, начинается до 30 недель беременности с преобладанием гипертонии и отеков. Диабетическая нефропатия. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Многоводие, которое ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью. Инфекции мочевыводящих путей. С целью предотвращения возможных осложнений в течение беременности, наши врачи разрабатывают индивидуальный план обследования и лечения, который включает: исследование на сахар в моче; клинический и биохимический анализ крови; проведение специальных проб с углеводной нагрузкой; определение гликолизированного гемоглобина; УЗИ, допплерометрия; КТГ. Медикаментозная терапия включает: диетотерапия; инъекционная инсулинотерапия. Дозировка подбирается эндокринологом строго индивидуально под контролем сахара в крови и с учетом потребности в зависимости от срока беременности. До 12 недель необходимость в инсулине понижается, с 13 - суточная доза препарата постепенно повышается, достигая максимума к 30-31 неделе. После 32 - начинается постепенное снижение потребности в препарате, что связано с контринсулярным воздействием гормонов плаценты и функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. средства, улучшающие микроциркуляцию, в том числе и в фетоплацентарной зоне (актовегин, витамины, курантил). Роды проводятся через естественные родовые пути. Показания к операции кесарева сечения следующие: Сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности. Склонность к кетоацидозу. Тяжелый гестоз и сахарный диабет. Нарастание явлений нейроретинопатии. Явления интеркапиллярного гломерулосклероза. Острая почечная недостаточность. При регулярном наблюдении беременной и грамотно проведенной профилактике можно избежать тяжелых осложнений. 60 Анемия беременных. Этиология, клиника, диагностика, лечение. |