Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели

• Название: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_zachet.docx
• Тип: Документы; #891374
• страница: 13 из 30

Ведение родов При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные пути. При несвоевременном излитии вод проводят профилактику сла­бости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот­ветствия головки плода размерам таза. По­пытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем может нанести вред. Кесарево сечение показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла­бости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та­за, показано родоразрешение путем нало­жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

44 Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения. Принципы родоразрешения.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87 ² (6400) двоен, четверней - один раз на 87 ³ (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода , и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

45 Невынашивание беременности. Причины. Принципы диспансеризации.

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен­ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. (10-25% от всех беременностей). 50% в I триместре, 20% во II триместре, 30% в III триместре.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: высокая перенатальная смертность, заболеваемость, бездетный брак Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед самопроизвольный аборт (выкидыш), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, относят к очень ранним преждевременным родам и гестации исчисляют перинаталь­ную смертность, прерывание беременности при сроке 22—28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным оказывают помощь не в гинекологическом отделе­нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд­ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатомическое исследование.

46 Самопроизвольные аборты. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15—20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень
ранних и субклинически протекающих выкидышей. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидьшш в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями. Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др., а также медицинские факторы: генетические поломки карио типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционнные заболевания, предшествующие аборты и др. Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращении матки приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. В зависимости от клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

47 Привычное невынашивание. Этиология. Принципы диспансеризации.

Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.

В зависимости от срока прерывания беременности различают:

а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)

б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.

Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагнозапривычное невынашивание.

Этиология:

1. Патологические состояния организма женщины

а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов

б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод

3. Генные и хромосомные нарушения

4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.

В зависимости от клинических симптомови срока беременности различают: а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.

Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Лечение:

1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.

2. Психотерапия, аутотренинг.

3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)

4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)

5. Физиотерапия:

• 
  Эндоназальный электрофорез.
  
• 
  Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.
  
• 
  Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.
  
• 
  Иглорефлексотерапия.
  
• 
  ГБО
  

6. Иммунодепрессивная терапия.

7. Пересадка аллогенной кожи.

8. Лечение аллогенными лимфоцитами.

9. Гормональная терапия по показаниям:

• 
  в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2таб;
  
• 
  при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;
  
• 
  дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.
  
• 
  гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.
  
• 
  глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).
  

10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал

11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

48 Преждевременные роды. Этиология. Особенности ведения. Влияние на плод.

 (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности; плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см), но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении.

 49 Ранние токсикозы беременных. Этиология, клиника, лечение.

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.

К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникаю­щих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) лег­кую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося па­тологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести — фазе интоксика­ции (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением ди­строфических процессов (фаза дистрофии).

Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беремен­ной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. На­блюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегета­тивного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением ап­петита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота по­вторяется несколько раз (2—4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормаль­ная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное да­вление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое на­строение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 — 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10—15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу.

Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных на­рушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в ре­зультате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятель­ности желез внутренней секреции — гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Кли­ническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90—100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апа­тия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а так­же уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беремен­ность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию — чрезмерную рвоту.

Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной ор­ганизации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота — тяжелое общее заболевание, характеризующееся наруше­нием функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней се­креции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают ги­повитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов на­рушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возни­кает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические измене­ния в печени, почках и других органах.

Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безус­пешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшает­ся, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизи­стой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Тем­пература тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возни­кают выраженная тахикардия (100—120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляют­ся белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, сни­жается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билиру­бина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухуд­шении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистро­фии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.

Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности сле­дующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.

Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).

Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных ме­роприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью вос­становления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвожива­нием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную си­стему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений.

В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, дли­тельный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно прохо­дит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом на­трия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкор­кой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30—50 мл 4% рас­твора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза в день подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1—2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания.

Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин реко­мендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глю­козы 0,5 г) по 1 — 2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1 — 2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 — 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только в состоя­нии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продол­жается 7 — 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает этаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 — 0,004 г 2—3 раза в день. При лечении аминази­ном и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс).

Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 — 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция вну­тривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].

Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организ­ма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витамина­ми. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит меди­цинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30—50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хло­рида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению пита­тельных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 —2 л изотонического рас­твора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы ре­комендуется введение небольших доз инсулина.

Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюко­зой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20—40 мл 40% раствора со 100—200 мл аскорбиновой кислоты).

Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют рас­творы более сложного состава (Рингера, Рингера—Локка, Тироде), содержа­щие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.

Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить рас­творы гидрокарбоната (бикарбоната) натрия внутривенно (100—150 мл 5% раствора) или в клизме.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80— 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.

После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее ле­чение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддают­ся лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве слу­чаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии не­прекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В та­ких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.

СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацера­ция кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается само­чувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основ­ном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и об­щеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению со­путствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выз­доравливания беременность развивается нормально.

50 Прегестозы. Роль женской консультации в профилактике и диагностике преэклампсии

Преэклампсия - поздний токсикоз беременных, характеризующийся головной болью, нарушением зрения (мелькания, затуманивание), тошнотой, болями в животе и поносом; предшествует возникновению припадка эклампсии.

Преэклампсией страдают около 20% будущих мам, имеющих хроническую гипертонию, и примерно 6% женщин, не знавших до беременности, что такое высокое давление. В большинстве случаев болезнь протекает в мягкой форме: давление, как правило, не поднимается выше 140/90, и нет никаких явных симптомов, кроме отеков лица и рук.

Не стоит все списывать на беременность: частые головные боли, рвота, бессонница, нарушение зрения так же являются предвестниками преэклампсии. Резкое увеличение веса (примерно один килограмм в неделю) тоже может быть причиной преэклампсии. Чаще всего преэклампсия развивается после тридцатой недели беременности. Но и это не повод для самоуспокоения. Без своевременного лечения преэклампсия может внезапно перейти в редкое заболевание, эклампсию, при которой существует угроза для жизни, как матери, так и ребенка.

Признано, что генетические факторы как материнского, так и отцовского происхождения могут определять развитие этого грозного осложнения беременности.

В частности важную роль в развитии преэклампсии может играть возраст отца. Таковы результаты последних исследований, проведенных американскими специалистами. Когда отцом ребенка становился мужчина в возрасте от 35 до 44 лет, риск преэклампсии у матери возрастал на 24%, а если отцу было более 45 лет, то, соответственно, на 80% по сравнению с ситуацией, когда мужчинам было от 25 до 34 лет. Во внимание принимались возраст матери, а также другие факторы, которые могли бы повлиять на здоровье роженицы и ребенка.

Нефропатия характеризуется наличием отеков, белка в моче, гипертонией. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функции центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давлениями отеком мозга. Больные заторможены или возбуждены. Их мучает головная боль, иногда под ложечкой, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройства зрения -- пелена перед глазами, мелькание мушек и т.д., связанные с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и иные осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может повлечь его гибель до рождения или во время родов.

Лечение преэклампсии

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

51 Преэклампсия (гестозы второй половины беременности). Этиология, патогенез, классификация.

Преэклампсия - характеризуется тем, что к клини­ческой картине позднего гестоза присоединяются симптомы, указы­вающие на нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего про­исходят отек мозга и повышение внутричерепного давления.

Клиника: головная боль с локализацией в лобной или затылочной области, сильные постоянные или пульсирую­щие головные боли, которые могут наблюдаться одновременно с расстройством зрения; нарушение зрения (периодически возникаю­щее перед глазами мерцание ярких и темных пятен, «туман» в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, реже временная потеря зрения); боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте жи­вота, иногда тошнота и рвота, боли по всему животу, позыв на де­фекацию; общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость; цианоз или своеобразная окраска лица (на фоне нор­мального цвета лица синеватый оттенок в области крыльев носа и губ, вызванный нарушением кровообращения в капиллярах); нарас­тание отдельных или ведущих симптомов гестоза (отек, протеину­рия, олигурия, гилертензия).

Преэклампсия чаше возникает при первой беременности, в воз­расте до 25 и после 35 лет, на фоне любой формы позднего гестоза, иногда преэклам­псия развивается на фоне относительно благоприятного течения за­болевания, но чаше при более тяжелой форме гестоза. Грозными признаками являются быстрый подъем АД с одновременным уменьшением пульсового давления, тяжелые патологические изменения со стороны глаз (выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки).

Появление на фоне гестоза различной формы и степени тяжести нарушений функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился при­падок эклампсии.

При всех формах позднего гестоза выявляется маточно-плацентарная недостаточность. При легких формах эффективность маточно­го кровотока поддерживается усилением сердечной деятельности и повышением АД. Тяжелые формы гестоза сопровожда­ются нарушением кровоснабжения матки и процессов диффузии в плаценте. Снижение кровотока в матке и плаценте служит проявлением генерализованных сосудистых расстройств и происходит в основном за счет уменьшения пульсового АД и ухудшения венозного оттока крови, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода.

Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на коррекцию гиповолемии и артери­альной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентар­ного кровообращения и почечного кровотока.

6. Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся признаками значительного раздра­жения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить факторами, провоцирующими при­падок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состо­ит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.

Предсудорожный период.Появляются мелкие фибриллярные по­дергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верх­ние конечности; взгляд становится застывшим, неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.

Период тонических судорог.Вслед за подергиванием верхних ко­нечностей голова больной откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледне­ет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глаз­ных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим. Продолжительность периода – 20-30 с.

Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напряга­ются. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период, как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин, а иногда и более.

Период разрешения припадка.Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания язы­ка), лиио становится менее синюшным и постепенно розовеет. Зрач­ки суживаются. Пульс начинает прощупываться, причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучша­ется его наполнение.

После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание. О случившемся больная не по­мнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Чис­ло припадков у разных беременных различно: от одного до несколь­ких десятков, в большинстве случаев 1-2.

О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судо­рожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состоя­ние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий припадок. Такую серию припад­ков принято называть экламптическим статусом. Также может наблюдаться особая форма гестоза - эк­лампсиея без судорог, когда беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

Осложнения: экламптическая кома (развивается на фоне диффузного оте­ка мозга постгипоксического генеза, а также на фоне ишемии и кро­воизлияния в мозг); кровоизлияние в мозг; нарушение кровообращения и кровоизлияния в печени, почках, плаценте, ЖКТ и дру­гих органах; частичная отслойка плаценты.

Дифдиагностику следует проводить с гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и дру­гими заболеваниями ЦНС, диабетической, уремической и печеночной комами.

Неотложная помощь.

1. Больную необходи­мо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону, освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.

3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы сердечно-сосудистой реанимации.

4. Больную необходимо ввести в нар­коз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время аку­шерского обследования и катетеризации магистральной вены.

5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные препараты - диазепам, раствор сер­нокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномо­ментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят 20 мл 25 % раствора серно­кислого магния.

6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кро­вотока - применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулян­тов, препаратов декстрана.

7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.

8. В реабилитационном периоде при­меняют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и парен­химатозных органов.

Лечение больной с эклампсией должно проводиться одно­временно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.

Независимо от клинической формы все бере­менные женщины с гестозом госпитализируются в отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает более рациональ­ное лечение и улучшает его эффективность.

52 Современные методы терапии преэклампсии в зависимости от степени тяжести.

Преэклампсия (praeeclampsia). При неправильном режиме и лечении не-фропатия может перейти в преэклампсию. Иногда преэклампсия развивается быстро на фоне предшествовавшей водянки.

Клиническая картина характеризуется наличием отеков, гипер-тензии и протеинурии. Обычно эти симптомы при переходе нефропа­тии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функций центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутри­черепного давления и отеком мозга. К гипертензии, отекам и протеи­нурии присоединяются головная боль, ощущение тяжести в области лба и за­тылка, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д.); заторможенность или возбужденное состояние. Иногда бывают боли в подло­жечной области. Головная боль и расстройство зрения указывают на наруше­ние мозгового кровообращения; нарушение зрения может быть связано с из­менениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Нарушения функций кровеносных сосудов, почек, печени и обмена веществ при пре-эклампсии более выражены, чем при нефропатии. Нарастают степень кисло­родного голодания тканей и ацидоз.

Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы (без пере­хода в эклампсию). Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может вызвать его гибель до рождения или во время родов.

Лечение основано на принципах, принятых для терапии эклампсии в связи с единством сущности патологических процессов, совершающихся в организме беременной (роженицы) при указанных формах тяжелого поздне­го токсикоза.

Необходима немедленная госпитализация. В стационаре больную поме­щают в специальную комнату, устанавливают постоянное дежурство (боль­ную ни на минуту не оставляют одну), устраняют все раздражители (шум, яр­кий свет, волнующие моменты). ,

В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количе­ствах (300-400 мл в сутки) или фрукты (500-800 г); другая пища не разрешается.

При правильном лечении обычно удается предотвратить переход в эклампсию и состояние женщины улучшается настолько,что она может до­носить беременность. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в те­чение 4—5 дней, а также при возникновении кровоизлияния в глазное дно, резкой олигурии и протеинурии показано прерывание беременности.

53 Преэклампсия тяжелой степени (клиника, диагностика, методы родоразрешения).

Еще до процесса родов такая степень преэклампсии провоцирует кислородное голодание плода. Будущий ребенок не получает питательные вещества и кровь, богатую кислородом, в количествах, необходимых для полноценного развития.

Это может привести не только к выкидышу или замиранию беременности на поздних сроках, но и к необратимым последствиям для здоровья будущего ребенка.

Смертность при родах от этой патологии одна из самых высоких.

В половине случаев преэклампсия возникает на поздних сроках до беременности, во второй половине либо во время родов, либо после них. Если медицинские специалисты диагностируют тяжелые поражения печени и почек матери, возникает необходимость срочного родоразрешения.

Клиническая картина характеризуется наличием отеков, гипер-тензии и протеинурии. Обычно эти симптомы при переходе нефропа­тии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функций центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутри­черепного давления и отеком мозга. К гипертензии, отекам и протеи­нурии присоединяются головная боль, ощущение тяжести в области лба и за­тылка, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д.); заторможенность или возбужденное состояние. Иногда бывают боли в подло­жечной области. Головная боль и расстройство зрения указывают на наруше­ние мозгового кровообращения; нарушение зрения может быть связано с из­менениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Нарушения функций кровеносных сосудов, почек, печени и обмена веществ при пре-эклампсии более выражены, чем при нефропатии. Нарастают степень кисло­родного голодания тканей и ацидоз.

Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы (без пере­хода в эклампсию). Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может вызвать его гибель до рождения или во время родов.

Лечение основано на принципах, принятых для терапии эклампсии в связи с единством сущности патологических процессов, совершающихся в организме беременной (роженицы) при указанных формах тяжелого поздне­го токсикоза.

Необходима немедленная госпитализация. В стационаре больную поме­щают в специальную комнату, устанавливают постоянное дежурство (боль­ную ни на минуту не оставляют одну), устраняют все раздражители (шум, яр­кий свет, волнующие моменты). ,

В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количе­ствах (300-400 мл в сутки) или фрукты (500-800 г); другая пища не разрешается.

При правильном лечении обычно удается предотвратить переход в эклампсию и состояние женщины улучшается настолько,что она может до­носить беременность. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в те­чение 4—5 дней, а также при возникновении кровоизлияния в глазное дно, резкой олигурии и протеинурии показано прерывание беременности.

54 Эклампсия. Клиника, диагностика, современные методы интенсивной терапии.