Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели

• Название: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_zachet.docx
• Тип: Документы; #891374
• страница: 21 из 30

. Аномалии сократительной деятельности матки: классификация, этиология, патогенез

К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при ко­торых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интен­сивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений).

Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил при­ходится от 10 до 20%.

Классификация. Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, в нашей стране создал И. И. Яковлев (1969). В дальнейшем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адапта­ции к клиническим условиям.

С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокра­щений матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологического пре­лиминарного периода. Во время родов выделяют следующие виды аномалий родовой деятельности:

1. 
   Гипотоническая дисфункция матки:
   

• 
  первичная слабость родовой деятельности;
  
• 
  вторичная слабость родовой деятельности.
  

2. 
   Гипертоническая дисфункция матки:
   

• 
  чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов;
  
• 
  дискоординированная родовая деятельность;
  
• 
  сегментарная дистония (контракционное кольцо);
  
• 
  гипертоническая форма слабости родовой деятельности (тетанус матки).
  

Этиология и патогенез. Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность орга­низма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступ­ления родов. По сути роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доми­нанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная зона гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной дея­тельности матки (СДМ). Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень ко­торых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотно­шения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, посту­пающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование мате­ринских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности цролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплапентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезоргани­зации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окисли­тельных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение син­теза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата.

В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связан­ного с эстрогенами.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфо­логические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нару­шений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

Клинические факторы,обусловливающие возникновение аномалий ро­довых сил, делят на 5 групп:

1. 
   акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспро­порция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);
   
2. 
   факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфан­тилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспа­лительные заболевания женских половых органов);
   
3. 
   общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органиче­ские заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная пато­логия, анемия;
   
4. 
   факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);
   
5. 
   ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и мани­пуляции).
   

Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

70 Патологический прелиминарный период. Этиология. Клиника. Ведение родов.

Критериями диагностики патологического прелиминарного пе­риода служат:

- длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающие­ся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

- отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «не­зрелая» шейка матки);

- появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным перио­дом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» ро­довых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолити­ков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилак­тику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологическо­го прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают при­менением препаратов по нижеприведенным схемам.

Схема 1.

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Схема 2.

Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы)

Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно)

Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно)

Схема 3.

Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально)

Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно)

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах.

Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением:

Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)

Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора)

Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора)

Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора)

За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина.

При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин).

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

71 Слабость родовой деятельности. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методы родоразрешения.

Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами.

1. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы.

Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности наблюдается:

• 
  снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.;
  
• 
  снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин;
  
• 
  снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.;
  
• 
  Единица Монтевидео – менее 150.
  
• 
  сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;
  
• 
  предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;
  
• 
  продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.
  

Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания.

Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:

1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:

• 
  оксибутират натрия (ГОМК) 20% – 20мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% – 20 мл;
  
• 
  виадрил 2,5% 10-15 мг на 1 кг массы внутривенно медленно за 3-5 мин.;
  
• 
  электросон;
  

За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата).

2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В₁ (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно.

3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД), или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% – 10 мг внутримышечно.

4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом по схемам:

• 
  1 мл (5 ЕД) окситоцина в 300 – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 мин на 5 капель, до получения эффекта; но не более 40 капель в 1 мин.
  
• 
  трансбуккальное применение дезаминокситоцина, начиная с 25 ЕД с интервалом 30 мин. Максимальная доза 100 ЕД окситоцина.
  
• 
  внутривенное введение простагландина F_2α 5 мг и Е₂ 1 мг в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель до 25-30 в 1 мин.
  
• 
  внутривенное введение 1 ампулы Простин Е₂ 0,75 мг на 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы, начиная с 8-10 капель в 1 мин, увеличивая дозу каждые 30 мин на 10 капель, максимальная скорость 40 капель в 1 мин. При недостаточной динамике добавляют через 3 часа в инфузионный раствор 2,5 ЕД окситоцина.
  
• 
  обзидан или анаприлин в таблетках по 20 мг через 20-30 мин 5-6 раз;
  
• 
  внутривенное введение обзидана 5 мг в 300-400 мл физиологического раствора натрия хлорида. Через 1 час от начала применения обзидана или по окончании возможно введение окситоцина внутримышечно 0,2 мл 2-3 раза через 20-30 мин или внутривенно 3 ЕД в 400 мл физиологического раствора.
  

5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл.

6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальным режимом является использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаляции 20-30 мин.

7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать – плацента – плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов.

8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря).

9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно.

2. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:

1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.

2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.

6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.

3. Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.