Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
7 Анатомия и физиология репродуктивных органов женщины. Наружные женские половые органы К ним относятся большие и малые половые губы и клитор, которые вместе составляют вульву. Окаймляют ее две складки кожи - большие половые губы. Они состоят из жировой ткани, насыщенной кровеносными сосудами, и расположены в передне-заднем направлении. Кожа больших половых губ снаружи покрыта волосами, а внутри - тонкой блестящей кожей, на которую выходят многочисленные протоки желез. Большие половые губы соединяются спереди и сзади, образуя переднюю и заднюю комиссуры (спайки). Кнутри от них находятся малые половые губы, которые расположены параллельно большим и образуют собой преддверие влагалища. Снаружи они покрыты тонкой кожей, а внутри выстланы слизистой оболочкой. Они имеют розово-красный цвет, сзади соединяются перед комиссурой больших губ, а спереди - на уровне клитора. Они достаточно богато снабжены чувствительными нервными окончаниями и участвуют в достижении сладострастного чувства.  В преддверии влагалища открываются протоки бартолиниевых желез, расположенных в толще больших половых губ. Секрет бартолиниевых желез интенсивно выделяется в момент полового возбуждения и обеспечивает смазку влагалища для облегчения фрикций (периодических поступательных движений пениса во влагалище) во время полового акта. В толще больших половых губ расположены луковицы кавернозных тел клитора, которые увеличиваются во время полового возбуждения. Увеличивается при этом и сам клитор, являющийся своеобразным, сильно уменьшенным подобием полового члена. Он расположен впереди и кверху от входа во влагалище, в месте соединения малых половых губ. В клиторе очень много нервных окончаний и во время секса он является доминирующим, а иногда и единственным органом, благодаря которому женщина испытывает оргазм. Чуть ниже клитора находится отверстие мочеиспускательного канала, а еще ниже - вход во влагалище. У женщин, не живших половой жизнью, он прикрыт девственной плевой, представляющей собой тонкую складку слизистой. Девственная плева может иметь разнообразную форму: в виде кольца, полумесяца, бахромы и т. д. Как правило, при первом половом акте она разрывается, что может сопровождаться умеренной болезненностью и небольшим кровотечением. У некоторых женщин девственная плева очень плотная и преграждает члену вход во влагалище. В таких случаях половой акт становится невозможным и приходится прибегать к помощи гинеколога, который рассекает ее. В других случаях девственная плева настолько эластична и податлива, что при первом половом акте не разрывается. Иногда при грубом половом акте, тем более в сочетании с крупными размерами полового члена, разрыв девственной плевы может сопровождаться достаточно сильным кровотечением, таким, что бывает необходима помощь гинеколога. Крайне редко девственная плева вообще не имеет отверстия. Во время полового созревания, когда у девочки начинаются месячные, менструальная кровь накапливается во влагалище. Постепенно влагалище переполняется кровью и сдавливает уретру, делая невозможным мочеиспускание. В этих случаях также необходима помощь гинеколога. Область, расположенная между задней спайкой больших половых губ и анусом, называется промежностью. Промежность состоит из мышц, фасций, сосудов, нервов. Во время родов промежность играет очень важную роль: благодаря своей растяжимости, с одной стороны, и упругости - с другой, она пропускает головку плода, обеспечивая увеличение диаметра влагалища. Однако при очень крупном плоде или при быстрых родах промежность не выдерживает чрезмерного растяжения и может разорваться. Опытные акушеры умеют предотвращать эту ситуацию. Если же все приемы по защите промежности неэффективны, то прибегают к разрезу промежности (эпизиотомии или перинеотомии), так как резаная рана заживает лучше и быстрее, чем рваная. Внутренние женские половые органы К ним относятся влагалище, матка, яичники, маточные (фаллопиевы) трубы. Все эти органы расположены в малом тазу - костном «панцире», образованном внутренними поверхностями подвздошных, седалищных, лобковых костей и крестца. Это необходимо для защиты как репродуктивной системы женщины, так и плода, развивающегося в матке. Матка - мышечный орган, состоящий из гладкой мускулатуры, напоминающий по форме грушу. Размеры матки в среднем составляют 7-8 см в длину и около 5 см в ширину. Несмотря на малые размеры, во время беременности матка может увеличиваться в 7 раз. Внутри матка полая. Толщина стенок, как правило, составляет около 3 см. Тело матки - самая широкая ее часть, обращено кверху, а более узкая - шейка - направлена вниз и чуть вперед (в норме), впадая во влагалище и разделяя его заднюю стенку на задний и передний своды. Впереди от матки расположен мочевой пузырь, а сзади - прямая кишка. В шейке матки имеется отверстие (цервикальный канал), соединяющее полость влагалища с полостью матки. Маточные трубы, отходящие от боковых поверхностей дна матки с обеих сторон, - парный орган длиной 10-12 см. Отделы маточной трубы: маточная часть, перешеек и ампула маточной трубы. Конец трубы называется воронкой, от краев которой отходят многочисленные отростки различной формы и длины (бахромки). Снаружи труба покрыта соединительнотканной оболочкой, под нею - мышечная оболочка; внутренний слой - слизистая оболочка, выстлана мерцательным эпителием. Яичники - парный орган, половая железа. Овальное тело: длина до 2,5 см, ширина 1,5 см, толщина около 1 см. Один его полюс соединен с маткой собственной связкой, второй - обращен к боковой стенке таза. Свободный край открыт в брюшную полость, противоположный край прикреплен к широкой связке матки. В нем имеются мозговой и корковый слои. В мозговом - сосредоточены сосуды и нервы, в корковом - созревают фолликулы. Влагалище - растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Верхним краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним открывается в преддверии влагалища. Шейка матки выступает во влагалище, вокруг шейки образуется куполообразное пространство - передний и задний своды. Стенка влагалища состоит из трех слоев: наружный - плотная соединительная ткань, средний - тонкие мышечные волокна, внутренний - слизистая оболочка. Некоторые из эпителиальных клеток синтезируют и сохраняют запасы гликогена. В норме во влагалище доминируют палочки Додерлейна, которые перерабатывают гликоген отмирающих клеток, образуя молочную кислоту. Это обусловливает поддержание во влагалище кислой среды (pH = 4), что губительно действует на другие (неацидофильные) бактерии. Дополнительную защиту от инфекции осуществляют многочисленные нейтрофилы и лейкоциты, пребывающие во влагалищном эпителии. Молочные железы состоят из железистой ткани: каждая из них содержит примерно 20 отдельных тубулоальвеолярных желез, каждая из которых имеет свое выводное отверстие на соске. Перед соском каждый проток имеет расширение (ампула или синус), которое окружено гладкомышечными волокнами. В стенках протоков имеются сократительные клетки, которые в ответ на сосание рефлекторно сокращаются, изгоняя содержащееся в протоках молоко. Кожа вокруг соска называется ареолой, она содержит много желез типа молочных, а также сальные железы, продуцирующие маслянистую жидкость, смазывающую и защищающую сосок при сосании. 8 Нейро-эндокринная регуляция репродуктивной функции женщины. Менструальный цикл- это сложный, ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Во время менструального цикла в организме происходят периодические изменения, связанные с овуляцией и завершающиеся кровотечением из матки. Ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения - менструации. Менструация - это отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки. Функциональной активности система достигает к 16-17 годам. К 40 годам репродуктивная функция угасает, а к 50 годам угасает гормональная функция. Менструальная функция - особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины. Циклические менструальные изменения начинаются в организме в период полового созревания (от 7-8 до 17-18 лет). Первая менструация (менархе) в возрасте 12-13 лет (±1,5-2 года). Циклические процессы и менструальные кровотечения до 45-50 лет. Признаки физиологического менструального цикла: двухфазность; продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней); цикличность, причем продолжительность цикла постоянна; продолжительность менструации 2-7 дней; менструальная кровопотеря 50-150 мл; отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма. Регуляция менструального цикла Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый регулируется вышележащими по механизму обратной связи: 1) кора головного мозга; 2) подкорковые центры, расположенные в области гипоталамуса; 3 гипофиз; 4) половые железы - яичники; 5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище, молочные железы). Периферические органы, являются так называемыми органами-мишенями, так как благодаря наличию гормональных рецепторов реагируют на действие половых гормонов, вырабатываемых в яичниках. Циклические функциональные изменения, происходящие в организме женщины, условно объединены в несколько групп: изменения в системе гипоталамус - гипофиз, яичниках (яичниковый цикл); матке и в ее слизистой оболочке (маточный цикл). Первый уровень. Кора головного мозга.Регуляция осуществляется посредством амигалоидных ядер (расположенных в толще больших полушарий) и лимбической системы.Церебральные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и передают их с помощью нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серотонин, индол, эндорфины, энкефалины, донорфины. Функция - регулируют гонадотропную функцию гипофиза. Эндорфины подавляют секрецию ЛГ и снижают синтез дофамина. Налоксон приводит к повышению секреции ГТ-РГ. Второй уровень – гипофизарная зона гипоталамуса. Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга - гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны. Контролирующее действие осуществляется посредством нейрогормонов. Нейрогормоны называются рилизинг-факторами или либеринами, существуют также нейрогормоны, ингибируюшие освобождение тропных нейрогормонов - статинами. Секреция происходит в цирхаральном ритме (с частотой 1 раз в час). Гипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов: соматолиберин; кортиколиберин; тиреолиберин; меланолиберин; фоллиберин; люлиберин; пролактолиберин. Статины: соматостатин; пролактостатин. Гипоталамические нейрогормоны (либерины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи. Третий уровень – передняя доля гипофиза (ФСГ ЛГ, пролактин) Аденогипофиз секретирует гонадотропные гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ). В гипофизарном цикле две фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ. ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз. Повышение выделения ЛГ вызывает овуляцию, выделение прогестерона желтым телом. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная роль - рост и развитие молочных желез и регуляция лактации, он обладает жиромобилизующим эффектом и понижает АД. 2 типа секреции гонадотропинов: тонический, способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, и циклический,обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов. Пик ФСГ на 7-й день цикла и пик ЛГ к 14-му дню. Четвертый уровень - яичники 2 функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов). Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - после овуляции и заканчивается при появлении менструации. С начала менструального цикла до 7-го дня одновременно растут несколько фолликулов. С 7-го дня один опережает в развитии и носит название доминантного. Он содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью. Незадолго до овуляции происходит первый мейоз, т. е. редукционное деление яйцеклетки. После овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу, в ампулярной части - второй мейоз. После овуляции под влиянием ЛГ - разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек, накопление в них липидов, что приводит к образованию желтого тела Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. При отсутствии беременности желтое тело называется менструальным, стадия его расцвета продолжается 10-12 дней, а затем обратное развитие, регрессия. Пятый уровень – ткани-мишени Наибольшие изменения происходят в матке.Онавыполняет три функции: менструальную; функцию плодовместилища и плодоизгоняющую функцию в процессе родов. Изменения в строении и функции матки в целом, и особенно в эндометрии, под воздействием яичниковых гормонов, носят названиематочного цикла, в нем последовательная смена четырех фаз: пролиферации; секреции; десквамации (менструации); регенерации. Первые две фазы - основные. границей между двумя основными фазами является овуляция. фаза пролиферации после завершения регенерации слизистой. Начало связано с возрастающим воздействием на слизистую эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. В начале фазы железы эндометрия узкие и ровные. По мере нарастания они увеличиваются в размерах и начинают слегка извиваться. Максимально выраженная пролиферация к моменту созревания фолликула и овуляции (12-14 день 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. Фаза секреции под влиянием гестагенов, вырабатываемых желтым телом яичника. Железы все больше извиваются и заполняются секретом. Строма слизистой отекает, ее пронизывают артериолы. Если после овуляции не происходит оплодотворения, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению эстрогенов и прогестерона. В эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функциональный слой отторгается и начинается менструация – это фаза десквамации, продолжающейся около 3-4 дней. Ко времени прекращения - фаза регенерации, продолжающаяся 2-3 дня. 9 Гормоны яичников, их биологические эффекты в органах и тканях. Основными гормонами яичника являются эстрогены, прогестерон и андрогены. Внутренняя оболочка, гранулезные клетки фолликула, желтое тело под влиянием гормонов гипофиза продуцируют половые стероидные гормоны - эстрогены, гестагены, андрогены, метаболизм которых осуществляется преимущественно в печени. Эстрогены включают три классические фракции - эстрон, эстрадиол, эстриол Эстрадиол (Е2) - наиболее активный. В яичнике и раннюю фолликулиновую фазу его синтезируется 60-100 мкг, в лютеиновую - 270 мкг, к моменту овуляции - 400-900 мкг/сут. Эстрон (Е1) в 25 раз слабее эстрадиола, его уровень от начала менструального цикла до момента овуляции возрастает с 60-100 мкг/сут до 600 мкг/сут. Эстриол (Ез) в 200 раз слабее эстрадиола, является малоактивным метаболитом Е1 и Е2. Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков, регенерации и росту эндометрия в матке, подготовке эндометрия к действию прогестерона, стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность гладкой мускулатуры половых путей; изменяют все виды обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма; понижают температуру тела. Под воздействием эстрогенов обмен веществ протекает с преобладанием катаболизма (задержка в организме натрия и воды, усиленная диссимиляция белков), а также наблюдается понижение температуры тела, в том числе базальной (измеряемой в прямой кишке). Процесс развития желтого тела принято делить на четыре фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Ко времени обратного развития желтого тела начинается очередная менструация. В случае наступления беременности желтое тело продолжает развиваться (до 16 нед.). Гестагены способствуют нормальному развитию беременности. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, следует признать прогестерон, существующий в виде двух изомеров - а- и b-прогестерона. Гестагены, вырабатываемые главным образом желтым телом яичника, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия, наступающих в процессе подготовки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Под влиянием гестагенов подавляются возбудимость и сократительная способность миометрия при одновременном увеличении его растяжимости и пластичности. Гестагены в противоположность эстрогенам обладают анаболическим эффектом, т. е. способствуют усвоению (ассимиляции) организмом веществ, в частности белков, поступающих извне. Гестагены обусловливают небольшое повышение температуры тела, особенно базальной. На молочную железу гестагены действуют вместе с эстрогенами; это проявляется в развитии альвеолярной системы, точнее - железистой ткани альвеол. Прогестерон действует на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, оказывая легкий гипертермический эффект, который можно легко установить, измеряя базальную температуру на протяжении менструального цикла. -ОН-3.-ОН-3, О4-прегненол-20Прогестерон синтезируется в яичнике в количестве 2 мг/сут в фолликулиновую фазу и 25 мг/сут. - в лютеиновую. Также яичники синтезируют 17а-оксипрогестерон, D4-прегненол-20 |