Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели

• Название: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_zachet.docx
• Тип: Документы; #891374
• страница: 7 из 30

Морфофункциональные изменения грудной клетки.

К концу беременности диафрагма поднимается на 4 см, и, несмотря на это ее экскурсии в процессе дыхания имеют большой размах, как при вертикальном, так и при горизонтальном положении. Высокая подвижность диафрагмы обеспечивается снижением тонуса брюшной мускулатуры и расширением грудной клетки, окружность которой увеличивается на 6 см за счет увеличения поперечного диаметра. Изменения грудной клетки и диафрагмы приводят к изменению типа дыхание у беременных, которое становится преимущественно диафрагмальным.

Вентиляция легких.

Во время беременности деятельность легких увеличивается в связи с возрастающими потребностями в кислороде. Общее потребление кислорода к концу беременности увеличивается на 30 – 40%, а во время потуг – на 150 – 250% от исходного, достигая у первородящих 800 – 900 мл О₂/мин.

Р_СО2 падает с 38 до 32 мм.рт.ст. вследствие гипервентиляции, что облегчает вынос СО₂ в русло материнской крови.

Эти компенсаторные реакции обеспечиваются процессами гипервентиляции легких, гиперфункцией сердца, активацией эритропоэза, ведущей к увеличению числа циркулирующих эритроцитов.

Тем не менее, экскурсия диафрагмы во время беременности остается все-таки ограниченной, а легочная вентиляция – затрудненной. В основном это выражается в учащении дыхания (на 10% от исходного), и постепенном увеличении (к концу беременности – а 30-40% от исходного) дыхательного объема. Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин в 12 недель беременности до 11,1 л/мин к сроку родов.

Увеличение дыхательного объема происходит за счет снижения резервного объема выхода.

Жизненная емкость легких (максимальный объем воздуха, удаляемого максимальным выдохом после максимального вдоха) фактически не изменяется во время беременности. Несмотря на то, что жизненная емкость легких не подвергается значимым изменениям во время беременности, ее компоненты – текущий объем и запасный вдыхаемый объем подвергаются крупным количественным изменениям. Текущий объем – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании – прогрессивно увеличивается с третьего месяца до срока родоразрешения, достигая значений примерно на 100 – 200мл (40%)больше, чем у небеременных. Запасный вдыхаемый объем увеличивается на поздних сроках беременности за счет увеличения размеров грудной клетки. Запасный вдыхаемый объем в сочетании с текущим объемом составляют емкость вдоха, которая на шестом – седьмом месяцах беременности больше примерно на 120 мл (5%), чем показатель небеременных. В противоположность этому запасный выдыхаемый объем понижается примерно на 100 мл (15%) во второй половине беременности, достигая наименьших значений на 24 – 28 неделях беременности. Сокращение запасного выдыхаемого объема объясняется повышением текущего объема, и поскольку жизненная емкость не изменяется, то к концу обычного вдоха компрессионный ателектаз легких беременной усиливается и в них содержится сравнительно меньше воздуха, чем в легких небеременной женщины.

Остаточный объем – количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха – меньше при доношенной беременности примерно на 20%, чем вне ее. В то же время функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) вследствие высокого стояния диафрагмы уменьшаются. Максимальная емкость легкого – объем воздуха, содержащийся в легких к концу максимального вдоха – понижена.

Работа дыхательных мышц возрастает, увеличивается потребление ими кислорода, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности снижается почти в 1,5 раза.

Артериальное парциальное давление кислорода во время нормально протекающей беременности снижается до 30 – 32 мм.рт.ст, однако благодаря одновременному усилению выведения бикарбоната натрия почками рН крови остается нормальным.

Механические свойства легких.При беременности общая сопротивляемость легких меньше на 50%, чем вне беременности в связи с ослаблением тонуса гладкой мускулатуры бронхиол из-за избытка прогестерона.

Перфузия легких во время беременности увеличивается, диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану не изменяется, или несколько понижается, сохраняя способность к увеличению при нагрузке.

Таким образом, морфофункциональные изменения дыхательной системы во время беременности создают необходимые условия для осуществления легочной гипервентиляции, которая, в сочетании с повышением легочной перфузии и увеличением обменной альвеолярно-капиллярной площади, делает возможным усиление дыхательного газообмена соответственно потребностям организма беременной и ее растущего плода.

Система мочеотделения.

В первом и во втором триместре беременности почечный кровоток увеличивается, постепенно возвращаясь к исходному уровню к моменту родов. В поздние сроки беременности увеличенная матка препятствует венозному оттоку от почки, хотя это обнаруживается только тогда, когда беременная лежит на соответствующем боку.

Интенсивность гломерулярной фильтрации повышается на 50%, возвращаясь к норме только после родов. Инулиновый клиренс увеличивается с 90 до 150 мл/мин. Дополнительно ежедневно фильтруется почти 100 л жидкости. Несмотря на это, выведение мочи несколько снижено. В течение II триместра беременности наблюдается увеличение сердечного выброса, объема плазмы, скорости гломерулярной фильтрации до 40%. В III триместре беременности эти показатели возвращаются к исходному уровню. В последние 3 месяца беременности почечный кровоток на 10% выше нормального, в то время как гломерулярная фильтрация возвращается к норме к концу VIII месяца беременности.

Вследствие повышенной гломерулярной фильтрации и увеличенного объема плазмы уровень креатинина в сыворотке крови ниже, чем у небеременных женщин. Этому способствует также снижение катаболизма белка во время беременности.

Увеличивается также выведение мочевины и мочевой кислоты. Примерно на 16 – 20 неделе беременности резко падает почечный порог для глюкозы, в силу чего довольно часто встречается глюкозурия. Выделение 140 мг/сут глюкозы с мочой считают верхней границей физиологической глюкозурии.

Во время беременности примерно у 20% женщин отмечается появление ортостатической протеинурии. Вероятной причиной этой протеинурии может быть сдавление печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Основные показатели функции почек представлены в таблице 4.

Под влиянием прогестерона гипертрофируются мышечные волокна мочевого пузыря, из-за чего он становится вытянутым и вялым, что может привести к его загибанию и застою мочи. В силу релаксирующего действия прогестерона на гладкомышечную мускулатуру наблюдается некоторая атония мочеточников, что может способствовать обратному рефлюксу и забросу мочи в вышележащие отделы мочевыводящей системы. Ситуация усугубляется с ростом матки, которая придавливает мочевой пузырь, что в совокупности способствует заносу инфекции, развитию гидронефроза. Таким образом, создаются условия для развития пиелонефрита во время беременности, риск возникновения которого особенно велик при нарушении экологии влагалища.

Желудочно-кишечный тракт.

По мере развития беременности происходят некоторые смещения органов пищеварения в анатомическом смысле. Так, желудок располагается боле горизонтально, причем повышенное давление на диафрагму может приводить к нарушению деятельности сфинктеров желудка, из-за чего кислое содержимое его отрыгивается и вызывает изжогу. Тонкий кишечник смещается вверх и к стенке брюшины. Слепая кишка с отростком сдвигается вверх и вбок – ловушка для неосторожного хирурга.

Сократимость гладкой мускулатуры кишечника уменьшается, вероятно, под влиянием прогестерона, что часто приводит к запорам. Тенденция запорам может отягощаться повышенным всасыванием воды в толстой кишке. Нередко образуется застой желчи, что приводит к холестатической желтухе. Кислотность желудочного сока снижается.

Беременность при нормальном ее течении обычно не вызывает сколько-нибудь значимых изменений в печени. Гистологически выявлено увеличение содержания гликогена и жировое отложение в клетках печени. Характерным для беременности является увеличение щелочной фосфатазы (с 26 до 75 МЕ против 25 МЕ у небеременных женщин), прямого билирубина (до 0.5 – 3.0 ммоль/л).

костно-мышечная система.

Релаксирующее влияние прогестерона во время беременности отражается также и на связках и суставах, особенно оно выражено на сочленениях таза, что облегчает прохождение плода по родовому каналу. Этим явлением частично обусловливается уплощение и вытягивание ступней ног у беременных. Тонус скелетных мышц несколько понижается, что может привести к опущению плечевого пояса и сдавлению плечевого сплетения, вызывая типичную локтевую парестезию. Однако подобное случается редко. Более частым проявлением при беременности является развитие поясничного лордоза из-за необходимости уравновешивать вес увеличенной матки. Такой лордоз может увеличивать боли в спине. Лордоз усугубляется, если женщина ходит в обуви на высоких каблуках.

Кожа.

У беременных усиливается пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота, особенно выраженная у брюнеток (chloasma uterinum). . Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски длиной 5-6 см и около 0.5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся бледными и более уплотненными. Предполагают, что они обусловлены отделением эластического слоя кожи от других слоев вследствие повышения уровня циркулирующих гормонов надпочечников. Их называют полосами беременности (striae gravidarum). Иногда появляются родимые пятна.

Повышается интенсивность работы сальных и потовых желез.

Нервная система

С момента возникновения беременности в центральную нервную систему матери начинает поступать поток импульсации, что вызывает развитие в ЦНС местного очага повышенной возбудимости – гестационной доминанты. Возбудимость коры головного мозга до 3 – 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, создавая благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Обычно эти явления постепенно исчезают с ростом беременности.

23 Система акушерской службы. Её организация, этапы, структурные подразделения.

Акушерство. Цели. 1) Сохранение жизни матери; 2) Ребёнка. Акушерство служит для недопущении смерти во время родов, после 42 дня после по причине связанной с беременности и родами, от заболеваний течение кот., осложнилось во время родов. 

Этапы.1) Амбулаторный (ЖК по принципу участковых); 2) Стационарный помощи. I. 1) ранняя явка (взятие на учёт до 12 недель), установить срок беременности и родов; 2) возможность прерывания по мед. показаниям (до 12 нед.); 3) предупреждение повреждения плодного яйца и осложнений беременности. II. Группы риска. 1) обследование; 2) формирование полного клинич. D.S. III. Диагностика & лечение осложнений беременности, обострения (декомпенсации, ЭГЗ). IV. 3-й триместр - мах. Нагрузка на орг-м (органы и старение плаценты); Диагностика + выбор места, срока и способа родоразрешения. 

Стационары групп риска. 1) Высокого риска при много профильных больницах. 2)Средней группы. Роддома с круглосуточной акушерской, анестезиологической и неонаркологич. помощи. 3) Низкой степени. Род.отделения при ЦРБ.

24 Материнская и перинатальная смертность как основные качественные показатели работы акушерской службы, методика их расчета.

Перинатальный период - начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).

Для учета причин перинатальной смертности в ме­ждународной практике заполняется «Свидетельство о причине перинатальной смерти.

	Показатель перинатальной (вокруг родов) смертности	=	Число мертворожденных +число умерших детей на 1-ой недели жизни (0–6 дней)	1000
			Число детей, родившихся живыми и мертвыми за год

В Европейском регионе показатель перинатальной смертности колеблет­ся от 5 до 20 , в том числе в Беларуси показатель перинатальной смертности составляет 5,3 (2005 год).

К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится материнская смертность. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако, в пол­ной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.

Материнская смертность (МС) по ВОЗ - обусловленная беременностью, независи­мо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в пе­риод беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначитель­ную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистиче­ских показателях приводит расчеты на 100000 живорожденных.



В развивающихся странах МС может достигать 600-1500 на 100000, в экономически развитых странах обычно не превышает 10 на 100000, в РБ в 2004 г. - 17,9 на 100.000 живорожденных.

Группы МС: а) по причинам, связанным с акушерством б) косвенно обусловленные акушерскими причинами.

Структура причин МС: большая часть (около 80%) - акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% - причины, кос­венно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).

25 Диспансеризация беременных.

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

Необходимо раннее взятие на учет по беременности – при сроке беременности до 12 недель.·

Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.·

При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у). В эту карту заносятся паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска.

Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

1. 
   врачом-акушером-гинекологом – не менее семи раз;
   
2. 
   врачом-терапевтом – не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, второй - в III триместре);
   
3. 
   врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);
   
4. 
   врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
   
5. 
   другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
   

После первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем до 20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа. Дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели.

Первое скрининговое УЗИ проводится в медицинской организации, которая осущетсвляет экспертный уровень пренатальной диагностики. Для проведения комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, кроме УЗИ проводят определение материнских сывороточных маркеров – РАРР-А и свободной β-ХГЧ с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Второе скрининговое УЗИ также проводится в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику. Цель УЗИ в сроке беременности 20-22 недели – исключение врожденных аномалий развития плода, проявляющихся на более поздних сроках.

При сроке беременности 30-34 недели ультразвуковое исследование проводится по месту наблюдения беременной женщины.

Если риск хромосомных нарушений у плода высокий и/или обнаруживают врожденные пороки развития плода по УЗИ, женщина направляется в медико-генетическую консультацию для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Все вопросы, касающиеся подтверждения диагноза и дальнейшей тактики ведения беременности при пороках развития плода решаются перинатальным консилиумом.

Прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) после 22 недель проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

Если при наличии порока развития у плода возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, родоразрешение осуществляется в акушерских стационарах, оказывающих реанимационную и интенсивную терапию новорожденным круглосуточно.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи новорожденному с пороками развития в субъекте Российской Федерации, беременная женщина по заключению консилиума врачей, направляется в медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

При наличии показаний беременным женщинам предлагается долечивание и реабилитация в специализированных санаторно-курортных организациях.

При возникновении акушерской патологии при беременности (угрожающий аборт, преждевременные роды, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.) лечение беременной осуществляется в акушерском и гинекологическом стационарах (отделение патологии беременности, специализированные отделения медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности).

При экстрагенитальной патологии, требующей стационарного лечения, обследование и коррекция выявленных нарушений осуществляется в профильных отделениях лечебных учреждений при совместном наблюдении и ведении врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

При угрожающих ранних преждевременных родах (после 22 недель беременности) госпитализация осуществляется в акушерский стационар, оказывающим реанимационную помощь и интенсивную терапию новорожденным.

Полный клинический диагноз и определение места планового родоразрешения уточняется к 35-36 неделям беременности на основании проведенного обследования.

Учитывая наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, а также вероятного риска развития осложнений дальнейшего течения беременности, родов и послеродового периода врачом ЖК осуществляется направление беременной в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. Перинатальный центр осуществляет консультативно-диагностическую помощь женщинам:

• 
  с экстрагенитальной патологией с отягощенным акушерским анамнезом (возраст первобеременных до 18 лет и старше 35 лет, невынашивание, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития);
  
• 
  с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт, анемия, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
  
• 
  с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.