Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели

• Название: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_zachet.docx
• Тип: Документы; #891374
• страница: 3 из 30

Андрогены: В яичнике продуцируются следующие андрогены: андростендион (предшественник тестостерона) в количестве 15 мг/сут, дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерон-сульфат (также предшественники тестостерона) - в очень незначительных количествах. Малые дозы андрогенов стимулируют функцию гипофиза, большие - блокируют ее. Специфическое действие андрогенов может проявляться в виде вирильного эффекта (гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris), антиэстрогенного эффекта (в малых дозах вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища), гонадотропного эффекта (в малых дозах стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют росту, созреванию фолликула, овуляции, образованию желтого тела); антигонадотропного эффекта (высокая концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и вызывает в дальнейшем атрезию фолликула).

Андрогены оказывают влияние на молочную железу, тормозя секрецию молока у кормящих женщин. Очевидно, этот процесс также опосредован через гипофизарные гонадотропные гормоны.

Андрогены принимают участие в регуляции белкового, жирового и водного обмена. Особенно заметна роль андрогенов в регуляции синтеза белка: происходит задержка азота в организме, увеличивается количество мышечной ткани, а также масса некоторых внутренних органов (анаболический эффект).

Длительное введение андрогенов приводит к накоплению в организме фосфора, серы, натрия, кальция и воды. Под влиянием андрогенов наступает повышение липидов в крови. Андрогенные гормоны, вводимые в организм женщины в больших дозах, вызывают явления вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение жировой клетчатки но мужскому типу.

Все стероидные гормоны образуются из холестерина, в синтезе участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ и ароматазы под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены.

10 Физиология менструального цикла женщины.

Менструальный цикл — циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора — гипоталамус — гипофиз — яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.

Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (Menarche)появляются в 12 — 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 — 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.

Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла От 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.

Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в Яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки — В маточный. Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (Менструальная волна), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.

Две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают Двухфазным:

а) Фаза пролиферации — продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов

б) Фаза секреции — при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела.

В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в них выражены менее отчетливо.

В саморегуляции менструальной функции важную роль играет Тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками, различают два типа:

А) негативный тип — продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников

Б) позитивном тип — выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников.

11 Оплодотворение и развитие плодного яйца. Критические периоды эмбриогенеза.

Оплодотворением называется процесс слияния мужской (сперма­тозоид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавли­вается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму.

Оплодотворение яйцеклеток млекопитающих (в том числе человека) происходит в ампулярной части маточной трубы, куда доходит лишь не­большое количество сперматозоидов. Продолжительность времени, в течение которого овулировавшие яйцеклетки способны оплодотворяться, обычно не превышает 24 ч. Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность, находясь в женских половых путях примерно такое же время, поэтому для оплодотворения необходима встреча их в определенный и непродолжитель­ный период времени.

Сперматозоиды, выделенные из канальцев яичка, где идет их форми­рование, практически неподвижны и не способны к оплодотворению. Опло­дотворяющую способность они приобретают, находясь в течение нескольких дней в канальцах придатка яичка (эпидидимиса), перемещаясь пассивно от его каудальной части к краниальной. В это время сперматозоиды «созрева­ют», приобретают способность к активным движениям.

Во время полового сношения эякулят попадает во влагалище женщины, под действием кислой среды которого часть сперматозоидов гибнет, а часть проникает через шеечный канал в просвет матки, где имеется щелочная среда, способствующая сохранению их подвижности. При контакте сперма­тозоидов с клетками маточной трубы и матки они подвергаются процессу, который называется капацитацией.

Под капацитацией в настоящее время понимают приобретение сперма­тозоидами способности к проникновению через оболочки в яйцеклетку.

Яйцеклетка после овуляции, кроме блестящей оболочки, окружена не­сколькими слоями клеток яйценосного бугорка (рис. 15). Для преодоления этого барьера у сперматозоида существует специальный органоид — акросома, представляющая собой мембранный пузырек, расположенный на вер­шине его головки (рис. 1б). Акросомная реакция индуцируется при контакте сперматозоида с клетками яйценосного бугорка. Морфологическим ее вы­ражением является слияние акросомной и плазматической мембран спер­матозоида. При этом высвобождается содержимое акросомы, в состав кото­рого входят 10-12 различных ферментов, способствующих прохождению сперматозоидов через окружающие яйцеклетку оболочки. Пройдя через бле­стящую оболочку, сперматозоид попадает в перивителлиновое пространство, после чего происходит слияние гамет, занимающее несколько минут.

Для оплодотворения яйцеклетки человека требуется один сперматозоид. При проникновении в яйцеклетку «лишних» сперматозоидов нормальный ход развития нарушается, причем зародыш неминуемо погибает.

В норме после проникновения в яйцеклетку одного сперматозоида возникает «барьер», против проникновения других. Важнейшая роль в его формировании принадлежит кортикальной реакции, в ходе которой проис­ходит выделение из яйцеклетки содержимого кортикальных гранул, которые ранее располагались под плазматической мембраной яйцеклетки. Содержи­мое кортикальных гранул присоединяется к материалу оболочки яйцеклетки, изменяя ее свойства, в результате чего она становится непроницаемой для других спермиев. К тому же происходит ее отделение от поверхности яйцеклетки и значительное увеличение перивителлинового пространства. Вероятно, изменяются и характеристики плазматической мембраны яйце­клетки. Дополнительным фактором, снижающим вероятность проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов, является небольшое их количество, проникающее в то место маточной трубы, где происходит оплодотворение.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку ее хромосомы, на­ходящиеся в составе метафазы II мейоза, расходятся на две группы, одна из которых входит в состав полярного тельца, а вторая в дальнейшем образует женский пронуклеус. После завершения второго мейотического деления материнский набор хромосом преобразуется в ядро, носящее на­звание женского пронукдеуса, а головка сперматозоида—в ядро, носящее название мужского пронуклеуса. При формировании мужского пронуклеуса происходит разрушение оболочки ядра сперматозоида, набухание и деконденсации хроматина, а затем образование вокруг него новой ядерной обо­лочки. В дальнейшем происходит объединение родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры.

В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бластомеров, если их изолировать, способен развиваться в полно­ценный зародыш. После третьего деления осуществляются процессы, пред­определяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последую­щих делений дробления формируется морула (рис. 17,а), представляющая собой шаровидное скопление бластомеров.

Для последующей стадии (бластоцисты) — характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами (рис. 17,6). При преобразовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бла­стомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внут­реннюю. Внутренние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт, необходимый для имплантации (см. рис. 17).

В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миграция продолжается 6-7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплантацией. Перед началом имплантации происходит выход бласто­цисты из блестящей оболочки, который связан как с механическими воз­действиями пульсации самой бластоцисты, так и с тем, что матка выраба­тывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бластоциста ориентируется в крипте матки, что важно как для процесса имплантации, так и для дальнейшего развития зародыша.

В ходе имплантации происходит изменение физических и биохимиче­ских свойств поверхности трофэкгодермы и эпителия матки. Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэкгодермы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу.

К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секреции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функционального слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бласто­цисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается вглубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедре­ния. После имплантации функциональный слой слизистой оболочки утол­щается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество гликогена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беременности.

В процессе имплантации происходит раз­растание трофобласта и формирование из него хориона, дающего отростки (ворсинки) вглубь функционального слоя эндометрия матки, раз­рушающие поверхностную сеть капилляров эн­дометрия, что приводит к излитию крови и 1 образованию лакун. Тяжи трофобласта, разде­ляющие лакуны, носят название цервичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем. В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезен­хима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Врастание соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превращению их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременности трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутреннего слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобластом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количеством ядер. В ранние сроки беременности синцитий образует цитоплазматические выросты, позже — почки, а в III триместре беременности — синпитиальные узлы (участки утолщения цитоплазмы со скоплением ядер). Имплантация завершается к 12-13-му дню беременности.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование тробластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом. В дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая жидкость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличение амниотической полости, желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца первичной кишки зародыша образуете вырост — аллантоис, по которому в дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды.

После завершения имплантации вокруг зародыша формируется децидуальная оболочка, которая представляет собой видоизмененный в связи беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку можно подразделить на следующие отделы (рис. 18), decidua basalis — участок между зародышем и миометрием,decidua capsularis — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, иdecidua parietalis— вся остальная часть оболочки. В ходе дальнейшего развития из d. basalisформируется материнская часть плаценты.

Плацентация начинается с 3-й недели беременности. Она характеризуется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичны (бессосудистых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов зародыша, растущих из аллантоиса. Крупные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пластину и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представ­лены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавливается плодово-плацентарный кровоток. Синци­тий ворсив омывается материнской кровью, которая изливается в межвор­синчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (на­чало 6-й недели беременности). К концу 8-й недели беременности часть ворсинок, проникшая в decidua capsularis, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая вdecidua basalis, образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременности, период плапентации заканчивается. К этому сроку, т.е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформиро­ваны. Такими структурными компонентами являются: хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибриноидом (полоса Лангханса), ворсинча­тый хорион, межворсинчатое пространство и базальная пластина, состоящая из депидуальной материнской ткани, цитотрофобласта и зоны некроза, или полосы Нитабух.

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П.Г. Светловым. Индивидуальное развитие, по воззрениям П.Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается кри­тическим периодом, за которым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувстви­тельностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития критические периоды относятся к разви­тию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факто­ров сказывается на формировании отдельных органов — тех, которые в дан­ный момент претерпевают наиболее активные формообразовательные про­цессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут существенным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздей­ствиям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются опреде­ленные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обла­дают зародыши во время имплантации (первый критический период),соот­ветствующий 7-8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации(второй критический период).Плацентация приходится на 3-8-ю неделю эмбриоге­неза, и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на зародыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или тератогенное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов ха­рактерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при сохранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному развитию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характерно возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии разви­тия, при длительном — множественные.

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для сни­жения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необхо­димо охранять организм женщины от неблагоприятных воздействий окру­жающей среды именно в первые 3-8 нед беременности. Хотя дальнейшие исследования доказали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод человека обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15-20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20-24-ю недели (формирование основных функ­циональных систем организма).

ПЛАЦЕНТА

Плацента (placenta — детское место). Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г, диаметр-15-18 см, толщи­на-2-3 см. В плаценте различают две поверхности: материнскую, приле­гающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают ко­тиледон(плацентой) — дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I порядка с отходящими от нее ветвями — ворсинами II и III порядка (рис. 19). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; большинство — свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в центральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный барьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мембрана трофобласта, строма, базальная мембрана эндо­телия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделяют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наиболее благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину беременности, когда капилляры перемеща­ются к периферии ворсин и тесно прилегают к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно проис­ходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функциязаключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии.

Питаниеплода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.

Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гаикопротеиды, обладают способностью дезаминировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспор­тировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 — фосфолипиды, наибольшую часть — нейтральные жиры. Фосфолипиды уча­ствуют в синтезе белков, транспорте электролитов, аминокислот, способст­вуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивая плод про­дуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через плаценту путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, поступающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходит. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной фун­кциями в отношении многих электролитов, в том числе важнейших мик­роэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте пита­тельных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию,плацента вместе с плодом образует единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осу­ществляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в разви­тии беременности важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, под­держивает функцию плаценты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются прегйенолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызы­вают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестосте­рон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящихиммунокомпетентные клетки матери, плацента является компонентом системыиммунобиологической защитыплода. Плацента как иммунный барьер разде­ляет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определен­ную регулирующую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и антитела классаIgG.

Плацента обладает способностью защищатьорганизм плода от небла­гоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсические вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Однако барьерная функция плаценты избирательна и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

ПЛОДНЫЕ ОБОЛОЧКИ, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ

Плодные оболочки.Обладая анатомо-физиологическим сродством с плацентой, внеплацентарные плодные оболочки включают ткани, различные по тканевой и генетической принадлежности, антигенной структуре, гисто-бластическим свойствам: амнион, состоящий из эпителия, базальной мем­браны и стромы, хорион, объединяющий клеточный, ретикулярный слои, псевдобазальную мембрану, цитотрофобласт, децидуальную ткань в составе больших и малых децидуальных, а также гранулярных клеток. Различные слои внеплацентарных оболочек представляют собой единую морфофункциональную систему, действующую по ступенчатому принципу с эстафетной передачей от одного слоя другому для завершения незаконченного в пред­ыдущем слое эффекта.

Одной из важных функций внеплацентарных оболочек является их участие в параплацентарномобменеза счет экскреции, резорбции и регу­ляции биохимического состава околоплодных вод.

Высокая концентрация арахидоновой кислоты, наличие ферментных систем, контролирующих синтез простагландинов, являются основой участия оболочек в регуляции родовой деятельности.

Клеточные элементы различных слоев внеплацентарных оболочек со­держат аминокислоты, белки, большое количество липидов, представленных триглицеридами, фосфолипидами и неполярными липидами. На основе глюкозы внеплацентарных оболочек в эпителии амниона и в клетках глад­кого хориона происходит .синтез макроэргических соединений. Являясь мощ­ной биохимической «лабораторией», плодные оболочки участвуют в регуля­ции основных видов обмена плода, его энергетического баланса. Оболочки, главным образом эпителий амниона и децидуальная ткань, принимают участие в метаболизме гормонов фетоплацентарного комплекса (хориониче-ского гонадотропина, АКТГ, стероидов, пролактина, релаксина). Одной из основных функций внеплацентарных оболочек является их участие в ста­новлении иммунной системы плода, реализации иммунных взаимовлияний организмов матери и плода, обеспечении иммунобиологической защиты плода от неблагоприятных воздействий.

Важную роль в обеспечении нормального развития плода играет сохра­нение до конца беременности целости плодных оболочек, определяемой физико-химическим состоянием стромы амниона, содержащей коллаген.

Пуповина (пупочный канатик, funiculus umbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амииотической ножки), соединяю­щего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50-55 см, диаметр – 1-1,5 см, а в плодовом отделе – 2-2,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представ­ленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сооб­щается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.

Общий кровоток в системе сосудов пуповины достигает 500 мл/мин. Систолическое давление в артериях составляет 60мм.рт.ст., диастолическое -30 мм рт.ст. Давление крови в вене равно 20 мм.рт.ст.

Сосуды пуповины погружены в соединительную студенистую ткань (вартонов студень). Стенки сосудов пуповины, эпителий покрывающего пуповину амниона снабжены ферментными системами активного транспор­та, за счет которых пуповина принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод).

Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ними и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимо­сти от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), вор­сины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед).

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед беременности 1000-1500 мл. В течение часа обменива­ется третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 сут.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод составляет 6,98-7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Минеральные вещества околоплодных вод представлены ионами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди. Осмотическую кон­центрацию околоплодных вод, кроме минеральных веществ, обусловливают глюкоза и мочевина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав которых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной беременности отноше­ние уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2:1.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, про­гестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, три-йодтиронин).

Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, око­лоплодные воды накапливают иммуноглобулины классов А, О, Р, Е, лизоцим, β-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации - комплемент.

12 Строение плодного яйца к концу беременности.

Плодное яйцо состоит из плода, его оболочек и околоплодной жидкости.

Водная оболочка - амнион - является внутренней оболочкой плодного мешка, непосредственно омываемой околоплодной жидкостью, которая ею же и продуцируется. Она состоит из тонкой бессосудистой, прозрачной мембраны, в которой различают два слоя: внутренний (эпителиальный), обращенный к плоду, и наружный (соединительнотканный), тесно примыкающий к хориону.

Однослойный низкий цилиндрический эпителий амниона придает плодовой его поверхности блестящий гладкий вид. Выстилаемый им соединительнотканный слой состоит из эмбриональной ткани. Амнион своим соединительнотканным слоем сращен с плодовой поверхностью хориона на всем его протяжении вплоть до места прикрепления пуповины к плаценте. Однако это сращение лишь кажущееся, так как обычно без труда удается отделить прозрачный просвечивающий тонкий амнион от более плотного, несколько шероховатого и менее прозрачного хориона.

Ворсинчатая оболочка, хорион, является второй оболочкой плодного яйца. Хорион разделяется на два отдела: ветвистый хорион (chorion frondosum), состоящий из пышно развитых ворсинок, и гладкий хорион (chorion leve), совершенно лишенный ворсинок. При этом гладкий хорион является вторым слоем той части плодного мешка, которая собственно и называется оболочками плода, ветвистый же хорион идет на построение плаценты.

Отпадающая оболочка, децидуа, является материнской тканью. Она интимно примыкает к хориону по всей его наружной поверхности. К концу беременности она резко истончается, поверхностный слой покрывающего ее эпителия исчезает, а эпителий заложенных в нем желез уплощается и приобретает вид эндотелия.

Плацента образуется из ветвистого хориона. Она имеет вид толстой лепешки диаметром около 18 см, толщиной 3 см и весом 500-600 г.

На плаценте различают две поверхности: плодовую и материнскую.

Плодовая поверхность покрыта амнионом. Через амнион отчетливо вырисовывается хорошо развитая сеть переполненных кровью сосудов - артерий и вен, радиально расходящихся от места прикрепления пуповины к периферии. По характеру строения они чаще относятся к рассыпному, реже к магистральному типу. Калибр сосудов по мере их приближения к краю плаценты постепенно уменьшается.

Материнская поверхность родившейся плаценты покрыта матовым тонким сероватым налетом, остатком отпадающей оболочки. Под последней достаточно ясно видно 15-20 долек. Соединительная ткань отпадающей оболочки проникает между отдельными дольками и образует между ними перегородки.

Сосудистая сеть плаценты состоит из двух систем: маточно-плацентарной и плодовой.

Маточно-плацентарные артерии приносят кровь из сосудов матки в межворсинчатые пространства отпадающей оболочки, откуда кровь оттекает обратно к матке по маточно-плацентарным венам.

Плодовые сосуды состоят из разветвлений двух пуповинных артерий. К каждой дольке обычно подходит одна артериальная ветвь (ветвь второго порядка), при вступлении в дольку распадающаяся на ветви третьего порядка. Количество последних соответствует количеству ворсинок. Ветви третьего порядка распадаются на капилляры, концы которых переходят в венозные капилляры, сливающиеся в дальнейшем во все более крупные сосуды и, наконец, переходящие в пуповинную вену. Таким образом, каждая долька плаценты состоит из богатой сосудистой сети.

Пуповина (funiculus umbilicalis) представляет собой вытянутый блестящий гладкий белесоватый, обычно спирально закрученный плотный стержень, соединяющий плод с детским местом. Длина пуповины 50-60 см, диаметр - 1 -1,5 см. Один конец пуповины прикрепляется к плоду в области пупочного кольца, а второй - к плаценте. Прикрепление пуповины к последнему может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным.

На срезе пуповины видны три сосуда: одна вена (с широким просветом, тонкостенная) и две артерии. Снаружи пуповина покрыта амнионом, который, не доходя до пупка на 1 - 0,5 см, переходит в кожу плода. Плацента с пуповиной и оболочками называется последом.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, в первой половине беременности бывают прозрачными. Во второй половине беременности, особенно к концу ее, они несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к плодным водам форменных элементов: нежных волосков (lanugo) кожи плода, клеток его эпидермиса, а также жировых комочков (vernix caseosa), покрывающих кожу плода в виде творожистой массы и предохраняющих ее от мацерации.Амниотическая жидкость является продуктом секреторной деятельности эпителия амниона.

13 Диагностика беременности. Клинические методы обследования беременных в различные сроки.