Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация.В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода. 79 Гистопатический разрыв матки. Клиника, диагностика, профилактика, родоразрешение. стота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Классификация. 1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов. 2. По патогенетическому признаку. а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки). б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). 3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. 4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость). 5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов. Этиология и патогенез. В патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Клиническая картина. 1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. 2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Помощь: следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом. 3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация.В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода. 80 Насильственный разрыв матки. Клиника, диагностика, интенсивная терапия. Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию. Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза. К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги. Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются. Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям и нередко ведет к гибели плода и даже матери. Степень опасности разрыва матки зависит от кровопотери и шока, возникающего на почве чрезвычайно сильного раздражения нервных элементов поврежденной матки (особенно брюшины), рецепторов других органов, т.к. плод нередко выходит в брюшную полость. Плод погибает быстро от кислородного голодания, связанного с отслойкой плаценты. В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрыва матки, объясняя разрыв матки в родах несоответствием подлежащей части плода и таза матери, которое может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях или вставлениях головки, при крупном плоде, гидроцефалии, поперечном или косом положении плода. При наличии препятствия к продвижению плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод перемешается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент. Контракционное кольцо поднимается все выше, достигает уровня пупка и нередко располагается косо. При продолжающейся родовой деятельности происходит разрыв истонченного нижнего сегмента. В 1911 г. Я.Д.Вербов выдвинул теорию, что здоровая матка не разрывается, разрыв происходит на фоне патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия - это рубцы после операций, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм, аномалии половых органов и др.
Разрывы матки встречаются чаще у повторно- и многорожавших женщин (дистрофические изменения), возникает он чаще в периоде изгнания, когда выявляется затруднение или препятствие к продвижению плода через родовые пути. При патологических изменениях в стенке матки (рубцы и т.д.) разрыв может произойти в периоде раскрытия и даже во время беременности. Л.С. Персианинов различает разрыв матки по времени возникновения: а) по беременности; б) во время родов. По этиологии и патогенезу: а) самопроизвольные; б) насильственные; в) смешанные. По локализации: а) в дне матки; б) в теле; в) в нижнем сегменте; г) отрыв матки от сводов влагалища. По характеру повреждения: а) полный разрыв; б) неполный; в) треп По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающийся; в) свершившийся разрыв матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки очень яркая при механическом препятствии к изгнанию плода и менее отчетливая при патологических изменениях в стенке матки. При угрожающем разрыве матки, возникшем в связи с механическим препятствием: а) родовая деятельность очень сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер; б) нижний сегмент матки истончен, болезнен при пальпации; в) контракционное кольцо поднимается до пупка, располагается косо; г) круглые связки матки напряжены и болезненны; д) появляется отек краев зева (вследствие сдавления), распространяющийся на влагалище и промежность ; е) затруднение мочеиспускания в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза; з) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в малый таз. При начавшемся, но не завершившемся разрыве, к перечисленным признакам присоединяются: 1) сукровичные выделения из половых путей; 2) примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности). Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы. При свершившемся разрыве матки: 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость. При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма. С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов. При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо: 1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз. 2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение. При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей). 81 Течение и ведение третьего периода родов. Признаки отделения плаценты. Понятия о физиологической и патологической кровопотере. ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери. После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа. III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей. ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии. Признак Альфельда– удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см. Появление выпячивания над симфизом– когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом. Признак Довженко– втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты. Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище. Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака. Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка. Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов. Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа. Важнейшими признаками отделения последа считаются: Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо. Признак Довженко.Еслиплацентаотделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см. Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище. Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась. Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу. Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью. Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек. При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа. 82 Операция ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки. Показания, условия, задачи.
Ручное отделение и выделение плаценты. Показания. 1.Предлежание плаценты 2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции Подготовка. 1.Выпустить мочу катетером 2.Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3.Обработка рук врача и наружных половых органов Техника. 1.Раздвинуть половые губы левой рукой 2.Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3.Ввести правую руку в матку 4.На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку) 5.На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно - чтобы не перфорировать матку 6.По пуповине дойти до плаценты 7.Находим край плаценты (верхний или нижний) 8.Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх) 9.Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед. Ручное обследование полости маткиПоказания.1.Предлежание плаценты2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции 7.Задержка в матке частей последа 8.Гипотонические кровотечения 9.Рубец на матке 10.Дефект плаценты Цели: 1) определение целостности стенок 2) гемостатический эффект 3) выявление и удаление инородных тел Подготовка. Такая же как при отделении. Техника : левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию. При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась 83 Причины кровотечения в последовом периоде. Клиника, профилактика, лечение. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной. Причины кровотечения в третьем периоде родов: · нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); · травмы мягких тканей родовых путей; · наследственные и приобретённые дефекты гемостаза. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: · патологическое прикрепление плаценты; · гипотония матки; · аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: · плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens); · приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta); · врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); · прорастание плаценты (placenta percreta). Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание). К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: · неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.); · чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; · послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия). Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода. Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки. Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок. Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение). ДИАГНОСТИКА Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее: · расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; · наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист; Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде. СКРИНИНГ УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки. 84 Течение и ведение третьего периода родов. Признаки отделения плаценты. Понятие о физиологической и патологической кровопотере. ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери. После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа. III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей. ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии. Признак Альфельда– удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см. Появление выпячивания над симфизом– когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом. Признак Довженко– втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты. Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище. Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака. Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка. Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов. Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа. Важнейшими признаками отделения последа считаются: Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо. Признак Довженко.Еслиплацентаотделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см. Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище. Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась. Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу. Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью. Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек. При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа. 85 Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. Этиология, клиника, интенсивная терапия. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной. Причины кровотечения в третьем периоде родов: · нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); · травмы мягких тканей родовых путей; · наследственные и приобретённые дефекты гемостаза. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: · патологическое прикрепление плаценты; · гипотония матки; · аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: · плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens); · приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta); · врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); · прорастание плаценты (placenta percreta). Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание). К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: · неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.); · чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; · послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия). Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода. Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки. Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок. Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение). ДИАГНОСТИКА Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее: · расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; · наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист; Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде. СКРИНИНГ УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки 86 Геморрагический шок в акушерстве. Причины. Классификация. Неотложная помощь. Геморрагический шок - состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции. К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. потеря более 20% ОЦК (или 15 мл крови на 1 кг массы тела). Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Этиология: преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечно-шеечная беременность, разрывы матки, нарушение отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Патогенез. В патогенезе ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением макроциркуляции, т. е. системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз. Клиническая картина. Выделяют следующие стадии/степени тяжести геморрагического шока: I стадия - компенсированный шок; II стадия - декомпенсированный (обратимый) шок; III стадия – терминальный (необратимый) шок. Стадии шока определяются на основании клинико-лабораторных критериев: |