Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели

• Название: Система акушерской службы. Её цели, организация, этапы, структурные подразделения. Акушерство. Цели
• Дата: 17.01.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_zachet.docx
• Тип: Документы; #891374
• страница: 27 из 30

89 Послеродовые септические заболевания. Классификация. Клиника, терапия в зависимости от этапа.

1. 
   Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.
   
2. 
   Послеродовой мастит.
   
3. 
   Послеродовой эндометрит.
   
4. 
   Акушерский перитонит.
   
5. 
   Послеродовой сепсис. ССВО.
   
6. 
   Тромбофлебит.
   

Этапы инфекционного процесса:

• 
  Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
  
• 
  Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
  
• 
  Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
  
• 
  Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)
  

В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.

Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:

1) послеродовой эндомиометрит;

2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).

Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:

1) метрит;

2) параметрит;

3) сальпингоофорит;

4) пельвиоперитонит;

5) метротромбофлебит;

6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.

Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:

1) разлитой перитонит;

2) септический эндотоксиновый шок;

3) анаэробная газовая инфекция;

4) прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция:

1) сепсис без видимых метастазов;

2) сепсис с метастазами.

Послеродовый мастит

Классификация:

• 
  серозный;
  
• 
  инфильтративный;
  
• 
  гнойный:
  

• 
  инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
  

• 
  абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
  
• 
  флегмонозный (гнойно-некротический);
  
• 
  гангренозный.
  

Этиология:

• 
  Streptococcus spp. (haemolyticus)
  
• 
  Staphylococcus aureus
  
• 
  Proteus spp.
  
• 
  E. Coli
  
• 
  Micobacterium spp.
  
• 
  Klebsiella spp;
  
• 
  Bacteroides spp.
  
• 
  Peptococci spp.
  
• 
  Peptostreptococci spp.
  

Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:

• 
  Острое начало.
  
• 
  Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
  
• 
  Боли в молочной железе.
  
• 
  Увеличение молочной железы в размерах.
  
• 
  Гиперемия кожи молочной железы.
  

Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:

• 
  Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
  
• 
  Регионарный лимфаденит.
  
• 
  Симптомы общей интоксикации.
  

Клиника (стадия гнойного мастита):

• 
  Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
  
• 
  Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
  
• 
  Регионарный лимфаденит.
  

Редкие формы:

• 
  Флегмонозный мастит.
  
• 
  Гнойно-некротический мастит.
  
• 
  Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).
  

Субклинические формы:

• 
  Субфебрилитет.
  
• 
  Вялая локальная воспалительная реакция.
  
• 
  Позднее начало (2-3 неделя после родов).
  

Диагностика:

• 
  Жалобы.
  
• 
  Анамнез.
  
• 
  Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
  
• 
  Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
  
• 
  Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
  
• 
  Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).
  

Лечение:

• 
  Консервативное:
  

• 
  антибактериальное;
  
• 
  дезинтоксикационное;
  
• 
  десенсибилизирующее;
  
• 
  иммуностимулирующее.
  

• 
  Оперативное:
  

• 
  дренирование;
  
• 
  иссечение (с удалением некротических масс).
  

Принципы антибактериальной терапии:

• 
  Учет лактации.
  
• 
  Монотерапия антибиотиками.
  
• 
  Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
  
• 
  Карбопинемы.
  
• 
  Макролиды.
  
• 
  Имидазолы (анаэробная инфекция).
  

Лечение:

• 
  Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
  
• 
  Антистафилококковый гамма-глобулин.
  
• 
  Гипериммунная плазма.
  
• 
  Интерферонотерапия.
  
• 
  Энзимотерапия.
  
• 
  НПВС.
  
• 
  Витаминотерапия.
  
• 
  Противогистаминные препараты.
  
• 
  Физиотерапия.
  
• 
  Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).
  

Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:

1. 
   Серозный (начинающийся).
   
2. 
   Инфильтративный.
   
3. 
   Гнойный:
   

а) инфильтративно-гнойный:

• 
  диффузный,
  
• 
  узловой;
  

б) абсцедирующий:

• 
  фурункулез ареолы,
  
• 
  абсцесс ареолы,
  
• 
  абсцесс в толще железы,
  
• 
  абсцесс позади железы (ретромаммарный);
  

в) флегмонозный:

- гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.

Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).

10Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-25³ в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).

Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.

Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):

• 
  оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
  
• 
  метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
  
• 
  диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
  
• 
  ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
  
• 
  ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
  
• 
  карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.
  

В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.

Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):

- по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):

- по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды (курс 6-8 дней):

• 
  гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
  
• 
  канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.
  

Цефалоспорины (курс 7-10 дней):

• 
  цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
  

Макролиды (курс 6-10 дней):

• 
  эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
  
• 
  эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
  
• 
  олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
  
• 
  ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
  
• 
  вильпрафен (джозамицин) 500 мг - 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.
  

Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):

• 
  нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
  
• 
  леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
  
• 
  микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.
  

Послеродовой эндометрит:

• 
  2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
  
• 
  Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
  
• 
  Ускорение СОЭ.
  
• 
  Лейкоцитоз.
  
• 
  Сдвиг формулы влево.
  
• 
  Анемия.
  
• 
  Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
  
• 
  Кровянисто-гнойные лохии.
  

Диагностика:

• 
  Жалобы.
  
• 
  Анамнез.
  
• 
  Осмотр в зеркалах.
  
• 
  Бимануальное обследование.
  
• 
  УЗИ матки.
  
• 
  Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
  
• 
  МРТ органов малого таза.
  
• 
  Зондирование матки.
  
• 
  Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).
  

10С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39³ 10до 30³ в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм³), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной

90 Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика, Лечение.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10⁹/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10⁹/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

91 Акушерские перитониты. Клиника, диагностика, лечение.

Источники: хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, обострение воспаления придатков матки, острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования, ИЦН, острый аппендицит и др.

Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.