Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 9 Ребенок трех лет шел по улице с мамой, оступился и стал падать. Мама потянула за руку и удержала его от падения, но в ту же минуту ребенок стал жаловаться на боль в руке. Внешне форма локтевого сустава не изменилась. Движения в локтевом суставе ограничены, супинация и пронация невозможны из-за боли. Ваш диагноз, тактика лечения. ОТВЕТ: Подвывих головки лучевой кости. Показано вправление подвывиха без последующей иммобилизации. Необходима профилактика формирования привычного вывиха. Подвывих головки луч. кости = «вывих от вытягивания» = «болезненная пронация маленьких детей» только у детей в преддошкольном (главным образом 1-3 лет) возрасте. Механизм: вытянутая рука подвергается резкому вытяжению за кисть или нижний конец предплечья вверх или вперед. Резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к частичному выскальзыванию головки лучевой кости из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется (из-за анатомических особенностей до 3 лет: позднее развитие наружной части дистального мыщелка плечевой кости, слабость мышц, тонкость суставной сумки). Клиника: после повреждения ребенок вскрикивает от боли, сразу перестает двигать рукой и держит ее вдоль туловища слегка согнув в локтевом суставе. При попытке движения – боль в локте, ротация резко болезненна. На Рг не диагностируется. Лечение: + родителям не водить ребенка за больную руку. При рецидивах - фиксируют согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку повязкой на несколько дней (покой суставу, сокращение связок и сумки сустава). Задача № 10 Ребенок 8 месяцев дома упал на пол с дивана. Сразу заплакал, была однократная рвота. Спал беспокойно. Ребенок был осмотрен участковым педиатром - состояние средней тяжести, вял, сонлив, негативно реагирует на осмотр. В неврологическом статусе локальных симптомов не выявлено. Отмечен горизонтальный нистагм при максимальном отведении глазных яблок. Сухожильные, брюшные рефлексы равные, но быстро истощаются. Наружной краниогематомы нет. Ваш диагноз. План обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Сотрясение головного мозга. Показана экстренная госпитализация, рентгенография костей свода черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография. Необходимы местная гипотермия, дегидратация, гемостатическая, седативная терапия и наблюдение. + см. № 7. Лечение: госпит-ция; постельный режим ( ч/з 5-7 дн. «дозированная нагрузка» - несколько приседаний); О2; для восстановления равновесия м-у процессами возбуждения и торможения – микстура Павлова 3-4 р/д; вит В6, В1, С; дифенгидрамин; фенобарбитал. При гипертензионном с-ме (давление СМЖ > 180 мм Н2О) ч/з 1-2 дня повторяют люмб. пункцию и вводят гипертонич.р-ры глюкозы, NaCl, 25% МgSO4, диуретики, седативные преп-ты. На 8-10 сут. выпис. с рекомендацией полупостельного режима на 5-7 дн. Освобождение от физ-ры на 1-2 мес. В отдаленные сроки м.б. резидуальные явления (посттравматическая церебральная астения со снижением психич. активности и быстрой истощаемостью психической деят-сти). Задача № 11 Больной 8 лет поступил в отделение реанимации через 40 минут после автомобильной катастрофы. Состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, анизокория. Левое бедро на уровне в/3 деформировано. Множественные ссадины. В теменной области слева определяется гематома. Из левой ушной раковины - ликворея. Мышечная гипотония. Дыхание частое поверхностное проводится с обеих сторон. Тоны сердца 140 уд. в 1 мин. приглушены. Пульс слабого наполнения. АД 60/30 мм рт.ст. Ваш предварительный диагноз, тактика врача скорой помощи. Составить план обследования ребенка в стационаре, тактика лечения. ОТВЕТ: Сочетанная автотравма, подозрение на перелом костей основания черепа, ушиб головного мозга, внутричерепную гематому, закрытый перелом левой бедренной кости. Необходимо начать противошоковые мероприятия, провести профилактику аспирации, наложить транспортную шину на поврежденную конечность. Экстренная госпитализация в ближайшее реанимационное отделение. Показаны рентгенография костей черепа и бедренной кости, компьютерная томография черепа, радиоизотопное исследование, по показаниям – ангиография. Лечение: дегидратация, антибактериальная, седативная терапия, местная гипотермия, наложение скелетного вытяжения. Перелом костей основания черепа. Кровотечение и ликворея из слух. ходов свидет-ют о переломе костей ср. черепной ямки с переходом плоскости перелома на пирамиду височной кости. Лечение: консервативное, зависит от тяжести повреждения ГМ; т.к. есть входные ворота проникн. инфекции => сразу а/б терапия. Повторные люмбальные диагн. пункции позв. следить за санацией ЦСЖ и эффективностью дегидратац. терапии. В/ч гематома. См. №5. симптомы 3 ст. Ушиб мозга обычно сопровождается сотрясением, поэтому клиника складывается из картины сотрясения (см №7) и очаговых неврологич. явлений ( парезов, параличей, расстройств чувствит-сти и др.). Лечение: + костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточ. сосуда. Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают прав. положение отломков. У детей старше 3 лет – скелетное вытяжение на шине Белера; вытяж-е осущ-ют при пом. груза за бедро ( 3-6 кг) и голень (1-2 кг). Задача № 12 Вы осматриваете новорожденного ребенка в возрасте 3-х недель, родившегося с симптомами перенесенной перинатальной гипоксии. Определяется выраженный гипертонус мышц конечностей. Отведение бедер ограничено. Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на дисплазию тазобедренных суставов. Показано УЗИ тазобедренных суставов. Необходима консультация и лечение невропатолога, массаж, широкое пеленание, наблюдение ортопеда. При подозрении на подвывих или вывих головки бедренной кости – рентгенография тазобедренных суставов. См №6. подвывих головки бедренной кости - головка бедренной кости смещается вверх и в сторону, но не выходит за пределы края вертлужной впадины, вертлужная впадина умеренно уплощена и вытянута в длину. Лечение подвывиха – от 1 мес до 1 года – отводящая шина-распорка. В теч. 3-4 нед. происх. центрация головки бедр. кости. Сроки фиксации 3-5 мес. Задача № 13. У ребенка 6 месяцев диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра. Какие клинические и рентгенологические симптомы Вы выявите у этого ребенка. Ваша тактика лечения и прогноз. ОТВЕТ: При врожденном вывихе бедра отмечают ограничение отведения и укорочение левого бедра, асимметрию кожных складок. Рентгенологически левая бедренная кость смещена кнаружи и вверх. Показано консервативное лечение: наложение облегченной гипсовой отводящей повязки. Рентгенол. с-томы: ацетабулярный индекс ( линия Келера, ч/з центры вертлужн. впадин и касательной к крыше вертл. впадины) увеличен ( N в 6 мес = 20 – 21 градус); головка бедр. кости выше линии Келера; увеличен угол антеторсии ( N 4-20 градусов). Лечение: в случае позднего д-за ( от 6 мес до 12 мес) – комбинир-е лечение: в теч. 1 мес. – отводящая шина- распорка для постепенного преодоления ретракции м-ц аддукторов; затем исп-е облегченной функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержание центрированной головки во впадине. Задача № 14. Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. Походка “утиная”. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. Прогноз. ОТВЕТ: Подозрение на врожденный вывих бедра. Показаны УЗИ, рентгенография тазобедренных суставов, артрография. Оперативное лечение – открытое вправление, иммобилизация в гипсовой повязке. См №6.+ У детей 1-2 лет не удается добиться самопроизвольного вправления врожденного вывиха бедра на отводящих шинах. Рекомендуется одномоментное закрытое вправление под наркозом (методы Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова), после вправления накладывают циркулярную гипсовую повязку. Срок фиксации 8-12 мес. Задача № 15. Ребенок 5 лет последние 2 недели прихрамывает, жалуется на боли в правом коленном суставе. При осмотре патологии со стороны коленного сустава не выявлено. Сгибание и ротационные движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны. Температура и анализы крови в норме. Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на болезнь Легг-Кальве-Пертеса. Показана рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях (передне-задней и по Лауэнштейну). Необходимо полностью снять нагрузку с больной ноги, а также физиотерапевтические тепловые процедуры, электромагнитотерапия. Б-нь Легга – Кальве – Петерса – остеохондропатия головки бедр.кости; чаще в возр. 6-10 лет у мальчиков. Остеохондропатии (асептич-е остеохондронекрозы) – вид дегенеративно-некротич-го процесса в эпифизах и апофизах, губчатых отделах костей, сопровожд. последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных уч-ков кости и последующ-го восстановления костной стр-ры. Этиология неясна. В основе бол-ни – асептич. некроз губчатой кости. Процесс развивается медленно, протекает хронич-ки и чаще д/качеств. Атрофия м-ц выражена умеренно. Выраженных патологич-ких изменений в анализах крови нет. Стадии Рг процесса: 1 - начальная; 2 - ст. импрессионного перелома; 3 - фрагментация головки бедр. кости; 4 - репарация и реконструкция костного в-ва; 5 - ст. последствий (исход) - вторичная деф-ция головки бедр. кости и суставной впадины. Оперативное лечение дополняет консервативное. Цели: стимуляция регенеративных процессов при замедленной репарации (остеоперфорация, туннелизация, биологич-я стимуляция), коррекция оси и формы сегментов- восстановление N биомеханики пораженного сустава; ликвидация последствий заб-я. Прогноз: прод-сть б-ни Петерса ( первые 4 стадии) 3-6 лет. Раннее и правильное лечение сокращает эти сроки до 1,5 -2 лет. Задача № 16 Мальчик 13 лет (вес 52 кг) жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает при ходьбе. При осмотре ротационные движения в тазобедренном суставе болезненны, других изменений не выявлено. Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Показана рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях (в передне-задней и по Лауэнштейну). Лечение: одномоментная закрытая репозиция и остеосинтез пучком спиц Бека. Фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости- патологический перелом возникает при эндокринной патологии, нарушающей N анатомическую структуру костей. ЮЭГБК наблюдают у детей 12-14 лет с чрезмерно выраженной ПЖК и слаборазвитой мускулатурой. Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифеза бедренной кости с фиксацией аутогомотрансплантатами) – устранение смещения эпифиза и закрытие эпифизарной зоны. Задача № 17 Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Лимфоузлы не увеличены. Признаков воспаления нет. Ваш диагноз и тактика лечения. ОТВЕТ: Левосторонняя мышечная кривошея. Показаны: массаж, электрофорез с йодистым калием, правильная укладка в постели. При неэффективности консервативного лечения – операция в возрасте 1-2 лет. Врожденная мыш-я кривошея- деф-ция из-за укорочения гр.- ключ.-сосц. м-цы, м.б. изменения трапецевидной м-цы и фасций шеи. Причины: неправильное вынужденное положение головы плода при одностороннем чрезмерном давлении в полости матки; укорочение гр-кл-сосц м-цы с фиброзным перерождением; в/у ишемия м-цы при давлении пуповины, обвивающ-ся вокруг шеи при родах; в/у воспаление м-цы с переходом в хр. интерстициальный миозит; разрыв м-цы при тяжелых родах с последующ. рубцеванием; порок развития м-цы. Клиника: начальный с-том проявляется к концу 2- началу 3 недели утолщением м-цы веретенообразной ф-мы (следствие интранатального повреждения с кровоизлиянием и отеком), МАХ увеличивается к 5-6 нед., затем постепенно уменьш. и исчезает к 4-8 мес.; остается уплотнение м-цы, снижается ее эластичность, м-ца отстает в росте. Преобладание наклона головы- преимущ-нное пораж-е ключичной ножки, преобл-е поворота – патология грудинной ножки. Лечение: консервативное – начин. с 2 нед. возраста, т.е. с момента проявления с-томов. Корригир-щая гимнастика до 5 мин. 3-4 р/д. для удержания головы в полож-и гиперкоррекции накладывают картонно-ватно-марлевый воротник Шанца. УВЧ терапия на обл. уплотнения, с 6-8 нед. возраста месячные курсы ФЗТ (электрофорез йодида калия, гиалуронидазы + парафиновые аппликации) с интервалом в 2-3 мес; лечение продолжают до 1,5 летнего возраста. Оперативное лечение с 2-2,5 лет; миотомия гр-кл-сосц м-цы с частичным ее иссечением и рассечением фасции шеи; пластическое удлинение м-цы. Задача № 18 У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию. Ваш диагноз и тактика лечения. Осложнения при поздней диагностике. ОТВЕТ: Врожденная косолапость. Рекомендуется массаж, бинтование с выведением в правильное положение, наложение этапных гипсовых сапожков. При неэффективности консервативного лечения – операция Зацепина в возрасте 1-2 лет. Косолапость – стойкая приводящее-сгибательно-супинационная деф-ция стопы. Возникает под возд-ем эндогенн. и экзогенн. патол. ф-ров (сращение амниона с пов-стью зародыша и давление амниотич. тяжей, пуповины, м-ц матки; токсикоз, вирусная инфекция, токсоплазмоз и др.) на эмбриогенез и фетальный п-д. Проявляется изменениями суст. пов-стей костей голеностопн. сустава, особ. таранной, суставн. сумки и связочного аппарата, укорочением и недоразвитием сухожилий и м-ц. Компоненты деф-ции: подошвенное сгибание стопы, супинация, приведение переднего отдела с увеличением продольного свода стопы. Хар-рны походка с опорой на тыльно-наружную пов-сть стопы, при одностор. деф-ции – хромота, при 2-сторонней – походка мелкими шажками, переваливающаяся у детей 1,5 – 2 лет, у детей старшего возраста – с перешагианием ч/з противоположную деформированную стопу. К 7-9 годам дети жалуются на быструю утомляемость и боль при ходьбе. Лечение: с первых дней жизни – ручное исправление деф-циии – редрессирующая гимнастика, последоват-я коррекция компонентов деф-ции (аддукция, супинация, эквинус). Гимнастику проводят до кормления в теч. 3-5 мин., завершая массажем голени и стопы, 3-4 р/д, стопу после гимнастики удерживают в корригированном положении мягким бинтом. Этапные корригир-е гипсовые повязки, лечение проводит ортопед. Операция по Зацепину – тенолигаментокапсулотомия; после операции фиксация гипсовой повязкой на 6 мес, затем – массаж, ФЗТ, ЛФК и ношение ортопедической обуви 2-3 года. Задача № 19 Мальчик 10 лет катался на велосипеде, упал и ударился животом о руль. Почувствовал боль в левом подреберье. Ребенок самостоятельно пришел домой. Через несколько часов усилились боли в животе, стали иррадиировать в левое надплечье. Была двукратная рвота. Мальчик все время занимал вынужденное положение на левом боку. Температура - 37,6, тахикардия, А/Д - 90/60 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме. При осмотре в левом подреберье определяется болезненность, ригидность мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Вы - дежурный врач неотложной помощи. Ваш диагноз и тактика лечения. План обследования на госпитальном этапе, тактика лечения. ОТВЕТ: Закрытая травма живота, подозрение на травму селезенки, внутреннее кровотечение. Показаны экстренная госпитализация, УЗИ внутренних органов, контроль гемодинамики, гемостатическая терапия. Диагностическая и лечебная лапароскопия. Любая травма внутр. органов опасна угрозой жизни, требует неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в постоянном наблюдении в стационаре. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезенки) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту. При повреждении паренхиматозных органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, размозжение, разрывы с нарушением целостности капсулы, отрывы частей или целого органа. Диагностика: 1) УЗИ внутренних органов; 2) рентген – при повреждении селезенки и в/бр кровотечении – гомогенное затемнение бр. полости, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря ж-ка вправо; 3) анализ крови (лейкоцитоз – нарастет в первые 8-12 ч после травмы; незначительное снижение эр-тов, Нв); б/х, КЩС, электролиты помогают правильно корригировать метаболические нарушения и восстановить водно-электролитнй баланс. Лечение: оперативное. При повреждении селезенки – органосохраняющие операции, спленэктомия как исключение. Задача № 20 В течение 3-х месяцев ребенок 8 лет жалуется на боли в области средней трети голени, которые его беспокоят только к вечеру и ночью. В то же время в течение всего дня мальчик активен и занимается физкультурой в школе. При осмотре голени никаких патологических симптомов не выявлено. Анализы крови, мочи, биохимия крови - в норме. Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на остеоид-остеому. Показана рентгенография средней трети костей голени, компьютерная томография. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный. Остеоид-остеома – часто встречающаяся у детей доброкачественная опухоль кости остеогенного происхождения. Жалобы: резкие, сильные ноющие боли, которые не утихают в покое и усиливаются по ночам. Внешне патология не выявляется. Рентгенологическая картина: очаг просветления (гнездо опухоли) диаметром до 1 см, круглой или овальной формы, окруженное плотной склеротической зоной. Окончательная диагностика – открытая биопсия с резекцией пораженного уч-ка с гнездом опухоли. |