Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 8 На 5 сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ребенка, выражен токсикоз, температура 38,8. Ребенок вял, кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. При обследовании обнаружена гиперемия кожи нижней части живота с переходом на промежность и бедра. Кожа горячая, деревянистой плотности, пальпация резко болезненна. Ребенок за сутки потерял в весе 120 г. Вес ребенка на момент осмотра 2800. Общий анализ крови: лейкоцитоз 16300, палочкоядерные -32, сегментоядерные - 51, эозинофилы -0, лимфоциты - 11, моноциты -6, СОЭ - 6. Ваш предварительный диагноз. План обследования, лечение. ОТВЕТ: Рожистое воспаление. Локализованная инфекция с токсикозом. Местное лечение: УФО, повязки с томицидом, левомиколем. Цефалоспорины парентерально с учетом чувствительности штамма стрептококка, инфузионная, симптоматическая терапия. Рожа – острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Входные ворота – поврежденные кожные покровы. Клиника. См условие задачи. Дифф. диагностика: флегмона (при роже входные ворота – мацерированные поврежденные уч-ки кожи, чаще заб-е начинается с обл-ти вокруг пупка или половых органов и заднего прохода). Лечение. А/б (бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины II поколения, например, цефуроксин) + местная физиотерапия (УВЧ, УФО). Задача № 9 При осмотре 4-дневного ребенка общее состояние расценено как удовлетворительное. В межлопаточной области обнаружен участок бугристой инфильтрации мягких тканей размером 6х7 см. Кожа в этой области цианотично-багровыми пятнами. Местная температура не повышена, пальпация без- болебненна. В течение 4-х часов наблюдения распространения процесса не отмечено. Ребенок родился с массой 4200 от 1 беременности и затяжных родов.Общий анализ крови: лейкоцитоз -9700, палочкоядерные -15, сегментоядерные - 38, эозинофилы - 3, лимфоциты - 32, моноциты - 12, СОЭ - 5. Поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, определить тактику лечения. ОТВЕТ: Асептический некроз подкожно жировой клетчатки. Местного лечения не требует. Необходима профилактика вторичного инфицирования. Общая терапия направлена на коррекцию постгипоксических нарушений. Адипонекроз возникает в рез-те сдавления мягких тканей в родовых путях при патологическом течении родов. Не имеет общих и местных симптомов клинически и лабораторно, типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения. Задача № 10 Ребенок родился от 1-й нормально протекавшей беременности с массой тела 3600. Отмечена вторичная слабость родовой деятельности, начинающаяся асфиксия плода. Наложены полостные щипцы. Закричал после введения в сосуды пуповины р-ров по Персианинову и масочной вентиляции легких в течение 5 минут. Через 20 минут возник приступ вторичной асфиксии, цианоз кожных покровов, одышка до 100 в 1 мин. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими справа - коробочный звук, слева - притупление. Аускультативно - справа дыхание не выслушивается, слева - ослаблено, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны глухие, выслушиваются максимально громко по передней подмышечной линии слева, тахикардия до 200 в 1 мин. Живот мягкий, обычной формы, печень + 1 см, меконий отошел. Ваш предварительный диагноз, дифференциальный диагноз. Тактика врача родильного дома. ОТВЕТ: Спонтанный напряженный правосторонний пневмоторакс. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха. Задача № 11 Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600. Ранний период адаптации протекал без особенности. Находился на естественном вскармливании. Прибавил за месяц 700г. С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота “фонтаном”. Осмотрен педиатром в возрасте 1 месяца 10 дней, потеря веса за неделю 400г. Состояние тяжелое, вял, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота “фонтаном” с примесью старой крови. Со стороны сердца и легких без особенности. Живот мягкий, вздут в эпигастрии, видна усиленная перистальтика желудка в виде “песочных часов”. Вес ребенка 3700, pH-7,56, pCO2, -38, BE + 12, Hb - 112 г/л, Ht - 56%, Калий плазмы - 3,2 мэкв/л, Натрий плазмы - 135 мэкв/л. Ваш предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. План обследования на различных этапах (поликлиника, стационар). Тактика лечения. ОТВЕТ: Пилоростеноз. Показано: КЩС, УЗИ пилорического отдела желудка или фиброэзофагогастроскопия или рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение. Пилоростеноз – в основе заб-я лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка. Генетические аспекты: в пилорическом отделе при заболевании отсутствует нейральная форма синтетазы окиси азота. Клиника. Симптомы появл-ся с конца второй, начала третьей недели жизни реб-ка, отмечают рвоту фонтаном, возникающую между кормлениями, рвотные массы застойного хар-ра и превышают объем предыдущего кормления + реб-к худеет, обезвоживается, симптомы дегидратации и декомпенсированного метаболического алкалоза. Диагностика. 1) Клиника; 2) осмотр; 3) пальпация (иногда удается определить гипертрофированный привратник; 4) лаб. исследования (метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение ОЦК, гемоглобина, гематокрита. 5) УЗИ (пилорический канал сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в 12-ти п.к-ку, циркулярный мышечный жом резко утолщен. 6) ФЭГС – расширенный складчатый антральный отдел жел-ка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). 7) Рентген (обращают внимание на размеры жел-ка, ур-нь жидкости натощак, газонаполнение кишечных петель); рентгеноконтрастное иссл-ние – время начала первичной эвакуации бариевой взвеси. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал («симптом клюва»). Все рентгенограммы выполняются в вертикальном положении реб-ка. Дифф. диагностика: пилороспазм; псевдопилоростеноз (в рвотных массах примесь желчи, гиперкалиемия, эндоскопически привратник проходим); желудочно-пищеводный рефлюкс (начало с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении); стеноз 12-ти п.к-ки (начало с рождения, на рентгене два ур-ня жидкости). Лечение - оперативное. Сначала предоперационная подготовка – коррекция гиповолемии, алкалоза, гипокалиемии. Выполняют внеслизистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштеду. Через 3-6 часов реб-ка начинают поить 5% р-ром глюкозы, затем молоком по 5-10 мл каждые 2 часа, постепенно увеличивая объем + инфузионная терапия, вспомогательное парентеральное питание. Задача № 12 Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов, в срок, с массой 3100. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 6 часов после рождения отмечен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, при беспокойстве возникает общий цианоз кожных покровов. Частота дыхания до 80 в 1 мин. с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Грудная клетка бочкообразно вздута. Перкуторно слева - коробочный звук, справа - легочный. Аускультативно слева - дыхание резко ослаблено, справа - пуэрильное. Сердечные тоны приглушены, до 160 в 1 мин., максимально громко выслушиваются по правой средне-ключичной линии. Живот обычной формы, мягкий, печень +2 см. Ваш предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Врожденная долевая эмфизема верхней доли левого легкого. Показана рентгенография грудной клетки, радиоизотопное исследование легких. Оперативное лечение. Врожденная долевая эмфизема (врожденная локализованная эмфизема, обструктивная эмфизема, гипертрофическая эмфизема) – хар-ся растяжением (эмфиземой) части легкого (чаще одной доли). Этиология – не выяснена. Некоторые авторы считают: 1) аплазия хрящевых элементов бронхов; 2) гипоплазия эластичных волокон и гладких м-ц терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этих причин => предпосылки для возникновения клапанного мех-ма => чрезмерное вздутие соответствующей части легкого, развитие дыхательных нарушений. Клиника. 1) Декомпенсированная форма (с рождения); 2) субкомпенсированная; 3) компенсированная форма. Клиника зависит от выраженности дыхательной и сердечной нед-ти. Дыхательная нед-ть возникает из-за выключения из дыхательной ф-ции большого объема легочной ткани и колабирования нормально сформированных отделов, а также шунтирование крови в колабированной части легкого. Вследствие повышения внутригрудного давления и смещения средостения развивается сердечно-сосудистая нед-ть. Диагностика. 1) Клиника; 2) осмотр, перкуссия, аускультация; 3) рентген (повышение прозрачности легочной ткани вплоть до полного исчезновения легочного рисунка, смещение средостения, иногда с «медиастинальной грыжей», поджатие здоровых отделов легкого в виде треугольной тени ателектаза – этот признак важен в дифф. диагностике с пневмотораксом. 4) КТ; 5) радиоизотопное исследование легких. Лечение - оперативное: удаление порочно развитой доли. Задача № 13 Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша в 8-12 недель, срочных родов с массой 3200. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. C первых суток сосал активно, но срыгивал с примесью желчи. Меконий отошел в первые сутки, в последующие дни - стул скудными порциями. К 5-м суткам состояние ребенка ухудшилось, потерял в весе 300 г. Кожные покровы бледно-розовые, мраморные, тургор тканей снижен. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с частотой до 132 в мин. Живот мягкий запавший. При зондировании желудка удалено до 60 мл. застойного содержимого, окрашенного желчью. Из прямой кишки получен скудный стул. Ваш предварительный диагноз. План обследования. Тактика лечения. ОТВЕТ: Стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое обследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка в прямой и боковой проекции через 40 минут после дачи контрастного вещества через рот. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство. Стеноз 12-ти п.к-ки возникает также, как атрезия, за исключением того, что препятствие в виде перепонки не сплошное, а перфорированное. Чаще локализуется около большого сосочка 12-ти п. к-ки. Клиника. См задачу. Диагностика. 1) осмотр; 2) рентген (на обзорном снимке 2-а ур-ня жидкости в верхнем этаже брюшной полости и резко сниженное газонаполнение кишечника в нижних отделах живота). При рентгеноконтрастном исследовании – широкие ур-ни взвеси в желудке и 12-ти п.к-ке и скудное поступление контраста в петли тощей кишки, расположенные анатомически правильно, в левой эпигастральной обл-ти. Лечение – оперативное: дуоденотомия с иссечением мембраны. Задача № 14 Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша 8-12 недель, срочных родов, с массой 2300. Состояние ребенка на 2 сутки тяжелое, вял, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, пастозные. В легких дыхание пуэрильное до 56 в мин., хрипов нет. Тоны сердца до 160 в мин. приглушены. Живот значительно увеличен в размерах, безболезненный. С двух сторон в боковых отделах пальпируются опухолевидные образования 6х8 см. плотные, неподвижные. Печень +2см. При зондировании желудка получено 3мл желудочного содержимого без примесей, из прямой кишки получен мекониальный стул. КЩС: pH - 7,21, pCO2 - 32, BE - 8, Hb - 220г/л, Ht - 68%, мочевина - 12,5 мэкв/л. Ваш предварительный диагноз. План обследования. Тактика лечения. ОТВЕТ: Синдром пальпируемой опухоли. Подозрение на двусторонний гидронефроз со значительным нарушением функции почек. Показано УЗИ внутренних органов, почек, мочеточников, мочевого пузыря. Цистоуретрография. Радиоизотопное исследование почек. Дальнейшее обследование и лечение зависит от диагноза. Терапия, направленная на лечение хронической почечной недостаточности и коррекцию водно-электролитных нарушений. К этой группе заб-ний относятся пороки развитий, травматические повреждения, гнойно-септические заб-я, опухоли. В верхнем этаже брюшной полости м.б.: опухоли, исходящие из печени (солитарная киста печени, киста общего желчного протока, доброкачественная или злокачественная опухоль, подкапсульная гематома печени); абсцесс пупочной вены. В среднем этаже брюшной полости – чаще энтерокистомы. В нижнем этаже: солитарная или тератоидная (осложненная или неосложненная) киста яичника, гидрокольпос или гематометра при атрезии влагалища и девственной плевы, нейрогенный мочевой пузырь, киста урахуса. Диагностика. 1) Антенатальное исследование плода; 2) после рождения – комплексное исследование: клиника, лаб. иссл-я, УЗи, радиоизотопное исследование, цистография, ангиография, КТ. Если подтверждается диагноз гидронефроз со значительным нарушением почек – можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии; при улучшении почечных ф-ций – выполнение реконструктивной операции. Задача № 15 Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей с нефропатией и угрозой выкидыша в 20 недель. Роды на 36 неделе беременности с частичной отслойкой плаценты, начинающейся асфиксией плода. Околоплодные воды зеленые. Закричал слабо после аспирации содержимого из ротоглотки и введения в сосуды пуповины лекарственных препаратов по Персианинову. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела 2200. Состояние после рождения расценено как тяжелое, вял, адинамичен, гипотоничен. Дыхание аритмичное, тахипное, тахиаритмия. Сердечные тоны глухие до 160 в мин. Желтуха с 2-х суток. C 2-х суток начато кормление сцеженным молоком. Сосал вяло, срыгивал, периодически с примесью желчи. Живот мягкий, вздут. Меконий отошел в первые сутки, в последующие дни - стул мекониальный со слизью 2-3 раза, скудными порциями. Теряет в весе.К 6-м суткам состояние ребенка ухудшилось, наросли явления токсикоза и эксикоза. Повторная рвота кишечным содержимым, при зондировании удалено до 60 мл. Кожные покровы бледно-цианотичные, мраморные, тургор снижен, акроцианоз. Живот вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Брюшная стенка отечна. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула нет. При осмотре из прямой кишки получен скудный стул с прожилками алой крови. Вес ребенка 2150, pH-7,21, pCO 2 - 38, BE - 12, Hb-145 г/л,Ht- 68%, Натрий плазмы - 123 мэкв/л, Калий плазмы - 3,8 мэкв/л. Ваш предварительный диагноз, план обследования. Тактика лечения, меры профилактики. ОТВЕТ: Некротический язвенный энтероколит. Стадия предперфорации. Показана рентгенография брюшной полости. Инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений и наблюдение в течение ближайших 2-4 часов. При отсутствии положительной динамики со стороны желудочно-кишечного тракта показана экстренная операция. Некротический энтероколит (НЭК) – развивается в рез-те: 1) тяжелой неонатальной гипоксии и асфиксии; 2) осложений инфузионной терапии и ЗПК; 3) декомпенсации тяжелого врожденного порока сердца; 4) декомпенсированной форме б-ни Гиршпрунга; 5) нерационального применения а/б. Патогенез. Вследствие тяжелых микроциркуляторных нарушений в стенке ЖКТ происходит централизация кровообращения со спазмом мезентериальных сосудов => парез кишечника с кровоизлияниями. Клиника. 1 стадия (продромальная) – неврологические растр-ва, нарушение дых-я и сердечно-сосудистой деят-ти, со стороны ЖКТ – симптомы дискинезии – вялое прерывистое сосание, срыгивания молоком, м.б. желчью, аэрофагия, вздутие живота, быстрая потеря массы тела. На рентгене – повышенное равномерное газонаполнение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок. 2 стадия (клинических проявлений) – на 5-9 сутки состояние ухудшается, нарастают симптомы динамической КН. На рентгене – повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ, зоны затемнения, соответствующей области максимального поражения киш-ка. Появл-ся субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки, в тяжелых случают выявляют газ в портальной системе печени. 3 стадия (предперфорации) – выражен парез киш-ка, продолжительность стадии не более 12-24 часов, состояние очень тяжелое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза, рвота желчью и каловыми массами. На рентгене – нарастает затемнение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. 4 стадия (перфорации) – симптомы перитонеального шока и паралича киш-ка. Перитонит при перфорации отличается: значительной площадью поражения киш-ка; выраженностью спаячно-воспалительного процесса в брюшной полости; умеренностью пневмоперитонеума. Наиболее тяжелая форма НЭК – геморрагический инфаркт киш-ка. Лечение: в 1 ст. – консервативное, посиндромное (снизить объем энтерального кормления, инфузионная терапия и т.д.); во 2 и 3 ст.: а) декомпрессия ЖКТ, при 2 ст. – пауза 6-12 ч, при 3 ст. – исключить прием жидкости через рот на 12-24 ч постоянной асирации совдержимого через зонд; б) инфузионная терапия направлена на регидратацию, восстановление микроциркуляции, ликвидацию нарушения гомеостаза и КОС; в) а/б (полимиксин-М по 10 мг/кг/сут в 3 приема или амикацин по 20 мг/кг/сут в 3 приема в комбинации с фузидиновой к-той по 60 мг/кг/сут или рифампицином 10 мг/кг/сут в 3 приема; г) стимулирующая и симптоматическая терапия (переливание гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулина, витаминов). При 3 и 4 ст. – оперативное лечение – выключение пораженного отдела киш-ка путем наложения колостомы на здоровый вышележащий отдел. После выздоровления – реконструктивная операция через 1-2 мес. Задача № 16 Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов в срок, с массой 3500. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосал активно, стул меконеальный. К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: беспокоен, стонет, не сосет, рвота с желчью. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие до 160 в мин. Живот резко вздут, болезненный, напряженный. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно - “печеночная тупость” не определяется. Стул и газы не отходят.Вес ребенка 3200, pH-7,21, pCO2-40, BE- -13, Hb- 185г/л, Ht-68%, Натрий плазмы 135 мэкв/л, Калий плазмы - 5,2 мэкв/л. Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Разлитой перфоративный перитонит. Показана пункция брюшной полости с декомпрессией. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение. Перитонит у новорожденных – грозное осложнение различных птологических состояний. Этиология: перфорация стенки ЖКТ (84%) вследствие таких заб-ний, как некротический энтероколит, острый аппендицит, бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным, лимфогенным путями при сепсисе. Классификация: 1) по этиологии: а) перфоративный – некротический энтероколит, пороки развития ЖКТ, острый аппендицит, деструктивный холецистит и холангит, ятрогенные перфорации полых органов; б) неперфоративный – гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; контактное инфицирование брюшины; 2) по времени возникновения: а) пренатальный; б) постнатальный; 3) по степени распространения в брюшной полости: а) разлитой; б) ограниченный; 4) по хар-ру выпота в брюшной полости: а) фиброадгезивный; б) фибринозно-гнойный; в) фибринозно-гнойный, каловый. Диагностика: 1) клиническая картина; 2) осмотр; 3) обзорная рентгенограмма – под куполом диафрагмы выявл-ся значительный пневмоперитонеум. Лечение: хирургическое (после пункции бр. полости и снижения внутрибрюшного давления в течение 2-3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку для ликвидации симптомов централизации кровообращения). Производят верхнее-поперечную лапаротомию, кишечную петлю с участком перфорации подшивают к бр. стенке в виде кишечного свища --> брюшную полость промывают антисептиками --> дренаж. |