Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 4 У мальчика с 6 лет, через несколько часов после еды периодически стала появляться рвота съеденной пищей. В настоящее время еду постоянно запивает водой. Ощущая дисфагию может вызывать рвоту во время еды. Рвотные массы кислого запаха не имеют. Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на ахалазию пищевода. Показана фиброэзофагогастроскопия и исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью. При выявлении стеноза показано оперативное лечение. Ахалазия пищевода – патологическое состояние, характеризующееся функциональным нарушением проходимости кардиального отдела пищевода. С прогрессированием заб-я пищевод теряет свою двигательную активность => дилатация пищевода. Начало заб-я в среднем в 8-9 лет, хотя возможно и у грудных детей. Клиника. Основной симптом – дисфагия и регургитация (возникают чаще при приеме грубой пищи, чем жидкой). Дети редко могут описать такие характерные симптомы как чувство дискомфорта, давления за грудиной, умеренные боли в эпигастральной обл-ти или за грудиной, что затрудняет диагностику. У детей младшего возраста дисфагия проявл-ся косвенными признаками: дети медленно едят, тщательно пережевывают пищу, не съедают весь объем пищи, давятся во время еды. Дети старшего возраста с целью облегчения прохождения пищи прибегают к таким приемам, как усиленное глотание (пустые глотательные движения), запивание водой и др. Ночные аспирации содержимого пищевода способствуют развитию рецидивирующей пневмонии. Диагностика: 1) обзорная рентгеноскопия, выполняемая в вертикальном положении – ур-нь жидкости в расширенном пищеводе => нарушение его проходимости; затем исследование дополняют приемом взвеси сульфата бария сметанообразной консистенции => контраст или совсем не поступает в жел-к, или проходит в него тонкой стуей. Во время исследования возможно расслабление кардии с поступлением значительной порции контрастного в-ва в желудок – симптом «проливания» - достоверный признак функционального нарушения кардии; появление этого симптома м.б. стимулировано запиванием смеси водой. 2) эзофагоскопия – позволяет выявить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в жел-к свидетельствует об отсутствии врожденного или вторичного стеноза, связанного с рефлюкс-эзофагитом и др. причинами. 3) Манометрия – позволяет дифференцировать ахалазию и кардиоспазм. Дифф. диагностика от врожденного стеноза пищевода, возникшего после рубцевания пептической язвы или ожога, дивертикула пищевода, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода. Лечение. К консервативной терапии относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование и кардиодилатацию (в детской практике применяют баллонную дилатацию пневмо- и гидродилататорами). Хирургическая коррекция – внеслизистая кардиотомия, сочетающаяся с эзофагокардиофундопликацией, выполняемая при лапароскопии. Диспансерное наблюдение. После радикального (оперативного) лечения б-х обследуют через 6-12 мес, а б-х, не лечившихся радикально, - 3-4 раза в год. Задача № 5 Вы доктор отделения недоношенных новорожденных детей лечите ребенка 14 дней, переведенного к Вам из родильного дома с диагнозом: “Начинающаяся асфиксия плода. Аспирационный синдром, недоношенность, внутриутробное инфицирование. Состояние ребенка тяжелое. В легких дыхание до 60 в мин. проводится с обеих сторон жесткое, с умеренным количеством влажных хрипов. Сердечные тоны ритмичные, до 150 в мин., выслушиваются в типичном месте. При кормлении молоком лежа на правом боку закашливается. Во время кормления через зонд приступов кашля не возникает. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на изолированный трахеопищеводный свищ. Показана бронхоскопия. После подготовки оперативное лечение. Трахеопищеводный свищ – редкий порок развития (3-4%). Соустье располагается обычно высоко – на ур-не VII шейного или I грудного позвонка. Диаметр свища 2-4 мм, свищ имеет косое направление от передней стенки пищевода кверху по диагонали к мембранозной части трахеи. Трахеопищеводный свищ м.б. локализован на любом ур-не от перстневидного хряща до бифуркации трахеи (чаще отходит от нижнешейной или верхнегрудной части трахеи). Выделяют 3 вида: 1) узкий и длинный; 2) короткий и широкий; 3) отсутствие разделения между пищеводом и трахеей на большом протяжении. Клиника – зависит от диаметра и угла впадения свища в трахею. Характерные симптомы: приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления, более выраженные в горизонтальном положении. Реб-к часто болеет пневмониями с развитием ателектазов. Диагностика: 1) рентгенография в горизонтальном положении – через зонд, введенный в начальный отдел пищевода, под контролем рентгеноскопии вводят р-р водорастворимого контрастного в-ва – затекание его в трахею указывает на наличие свища. 2) трахеоскопия. Дифф. диагностика: атрезия пищевода; ахалазия кардии; желудочно-пищеводный рефлюкс; сужение пищевода; дисфагия, связанная с травмой голосовых связок при проведении реанимации в родах; дисфагия центрального генеза. Лечение. Оперативное – мобилизация, перевязка и пересечение соустья правосторонним доступом. Предоперационная подготовка: санация трахеобронхиального дерева; лечение аспирационной пневмонии; исключение кормления через рот. Задача № 6 Мама с ребенком 4 недель пришла в поликлинику на контрольное взвешивание. Прибавка в весе составила 300г. При сборе анамнеза выявлено, что у ребенка частые срыгивания молоком после кормления особенно в горизонтальном положении. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на желудочно-пищеводный рефлюкс. Показана фиброэзофагогастроскопия и рН-метрия, исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью на рефлюкс. Необходимо начать консервативное лечение. См № 3. Задача № 7 Мальчик 7 лет в течение последних двух лет неоднократно лечился по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки справа в проекции нижней доли отмечается участок затемнения, примыкающий к средостению. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на секвестрацию нижней доли правого легкого. Показана бронхоскопия, томография, ангиография. Лечение оперативное. Секвестрация легкого – порок развития, при котором добавочная гипоплазированная, иногда сообщающаяся с бронхиальным деревом основного легкого доля имеет автономное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей. Венозный дренаж осущ-ся в систему МКК, реже - в систему верхней полой вены. Гипоплазированная часть легкого представляет собой единичную кисту или поликистозное образование либо вне ткани основного легкого и имеющее свой плевральный листок (внелегочная секвестрация), либо внутри легочной ткани (внутрилегочная секвестрация). Клиника. Признаки патологии возникают при инфицировании и присоединении воспалительного процесса в порочном и прилежащих нормальных отделах легкого. Наличие симптомов обусловлено вариантом секвестрации (простая или кистозная) и наличием или отсутствием сообщения секвестрированного уч-ка с общей бронхиальной системой, локализацией секвестра. Диагностика. Выявление аномального сосуда на КТ и аортографии. Рентген. Интраоперационная диагностика. Лечение – хирургическое. Задача № 8 Девочке 4 года. Год назад ребенок выпил глоток нашатырного спирта. Проводилось симптоматическое лечение. Через 3 месяца в связи с дисфагией ребенку была наложена гастростома для кормления. При осмотре ребенок гипотрофичен, с трудом глотает слюну. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Рубцовый стеноз пищевода. Показано двойное контрастирование пищевода. Показано бужирование по струне. Рубцовый стеноз пищевода – возникает или после ожога пищевода II-III ст., когда бужирование не проводили или проводили неправильно. Клиника. Дисфагия + потеря массы тела. При развитии полной непроходимости реб-к не может глотать даже слюну, при этом быстро развивается истощение. Диагностика. 1) Рентгеноскопия пищевода с контрастом; 2) эзофагоскопия. Лечение: 1) бужирование: а) вслепую, б) через эндоскоп; в) по проводнику; г) за нить. Накладывают гастростому. Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз (2-3 раза в неделю) доводя до бужа превышающего возрастной размер. Если отсутствует эффект от бужирования => 2) оперативная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. 3) Эндоскопическая электрорезекция. 4) Криодеструкция. 5) Эндоскопическая баллонная дилатация; 6) форсированное бужирование пищевода; 7) резекция стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом. Задача № 9 У мальчика 3 лет в анамнезе с рождения рецидивирующая пневмония. Отмечается постоянный, влажный кашель с выделением гнойной мокроты. Ребенок бледен, пониженного питания, Правая половина грудной клетки запавшая в дыхании не участвует. Перкуторно над правой половиной грудной клетки укорочение легочного звука. Аускультативно слева дыхание пуэрильное, справа ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Средостение смещено вправо. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Бронхоэктатическая болезнь, ателектаз справа. Показана рентгенография грудной клетки, бронхоскопия и бронхография. Лечение оперативное. Бронхоэктазия (расширение бронхов) – хр. заб-е легких, при котором возникает патологическое расширение бронхов, где локализуется гнойный процесс. В паренхиме легкого развивается пневмосклероз. Этиология. 1) Врожденная бронхоэктазия; 2) воспалительные заб-я органов дыхания; 3) инородные тела бронхов (органические и растительные предметы быстрее вызывают бронхоэктазию, чем пластмассовые, металлические, стеклянные). Обтурация => ателектаз => инфицирование => бронхоэктазия. Классификация: 1) по генезу: а) врожденная, б) приобретенная; 2) по форме: а) цилиндрические, б) мешотчатые, в) кистозные; 3) по распространенности: а) односторонние, б) двусторонние. Клиника. 1) Жалобы: вялость, слабость, быстрая утомляемость. 2) Симптомы: влажный кашель, больше по утрам с мокротой, которая м.б. слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. М.б. кровохарканье при инородном теле. 3) Перкуторно: укорочение перкуторного звука над пораженной долей при ателектатической бронхоэктазии, границы сердца смещены в сторону поражения. 4) Аускультативно: в зоне поражения хрипы, чаще влажные, разнокалиберные, крупнопузырчатые; громкие хрипы могут выслушиваться как проводные и над здоровым уч-ком легкого даже с др. стороны, особенно у детей до 5 лет; ослабление дых-я или бронхиальный оттенок. Диагностика: 1) анамнез; 2) клиника; 3) бронхоскопия; 4) рентгенодиагностика: обзорная рентгенограмма и бронхография; 5) радиоизотопное исследование. Лечение: 1) радикальная трансторакальная операция с удалением пораженной части легкого; 2) резекция и экстирпация бронхов при поражении отдельных сегментов; 3) при деформирующем бронхите консервативное лечение; 4) санация трахеобронхиального дерева (ЛФ, активный кашель, постуральный дренаж); 5) дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия; 6) санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение: 1) реабилитация; 2) контрольные исследования бронхиального дерева (бронхоскопия, бронхография); 3) санаторно-курортное лечение; 4) санация всех очагов хронического воспаления; 5) ЛФК; 6) Выбор профессии, не связанной с химическим производством и пылью. Задача № 10 К Вам, участковому педиатру, обратились родители девочки 5 лет с жалобами на постоянный, влажный кашель с выделением гнойной мокроты.Родители рассказали, что в возрасте 1,5 лет девочка аспирировала инородное тело (орех), которое было удалено при бронхоскопии из нижнедолевого бронха слева через три месяца после аспирации. При аускультации слева в нижних отделах дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Бронхоэктазия нижнедолевого бронха слева. Ателектаз нижней доли. Показана рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Лечение оперативное. См № 9. Задача № 11 Ребенок 1,5 лет болен в течение 7 дней правосторонней пневмонией. Внезапно состояние ухудшилось. Появилась одышка до 80 в мин., цианоз, кряхтящее дыхание. Температура 37,5. Правая половина грудной клетки вздута. Перкуторно справа – коробочный звук, аускультативно здесь же – дыхание не прослушивается. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показана рентгенография грудной клетки и плевральная пункция Классификация. I. Острая бактериальная деструкция: 1) по генезу: а) первичная (аэробронхогенная), б) вторичная (гематогенная); 2) по клинико-рентгенологическим формам: а) деструкция с внутрилегочными осложнениями (абсцессы, буллы); б) деструкция с плевральными осложнениями (пиоторакс, пиопневмоторакс, пневмоторакс); в) течение (острое, затяжное, септическое). II. Хронические формы (исходы острой деструкции): 1) хр. абсцесс, б) хр. эмпиема плевры, в) приобретенные кисты плевры. Клиника. В начальную стадию деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты) => происходит быстрое ухудшение общего состояния, возникает высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксический или астмоидный синдромы. Физикальные данные скудные. Если полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами в плевральную полость попадает воздух => пневмоторакс, чаще напряженный из-за наличия клапанного мех-ма. Воспалительный процесс в плевральной полости приводит к образованию спаек и отграничению патологического очага. К этому времени нормализуется общее состояние, лихорадка прекращается, лейкоцитарная ф-ла N. сохраняется увеличение СОЭ. Лечение. 1) Пункция в III-IV межреберье по передне-подмышечной линии для перевода закрытого напряженного пневмоторакса в открытый ненапряженный. 2) А/б, дезинтоксикационная терапия. Задача № 12 К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 7 лет с жалобами на частые приступы кашля. Температура нормальная. За 6 месяцев до этого ребенок впервые сильно закашлялся, гуляя по ржаному полю. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Инородное тело бронха. Показана ретгеноскопия грудной клетки и бронхоскопия Задача № 13 У ребенка 6 лет при профилактическом рентгенологическом исследовании обнаружили в реберно-позвоночном углу справа интенсивную тень овальной формы. Жалоб нет. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Нейрогенная опухоль заднего средостения. Показана рентгенография грудной клетки в двух проекциях, анализ мочи на катехоламины. Удаление опухоли. Нейробластома – врожденная опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической НС. Клиника. Манифестация в возрасте около 2 лет. Выделяют 5 степеней злокачественности опухолей – в порядке убывания (4 злокачественных и 1 доброкачественную): 1) недифференцированная нейробластома; 2) низкодифференцированная нейробластома; 3) дифференцированная нейробластома; 4) ганглионейробластома; 5) ганглионеврома (доброкачественная). Особенность нейробластомы – способность спонтанно, а чаще под д-ем химиотерапии, «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее и даже в доброкачественную ганглионеврому. Нейробластома – гормон-продуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов – адреналина, норадреналина и дофамина. Чаще гормональная активность ее тем больше, чем выше степень ее злокачественности. Гормоны вызывают специфические клинические симптомы: кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет. Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической НС, расположенных паравертебрально, и из мозгового слоя надпочечников. Локализация: 1) забрюшинное пр-во внеорганно и в надпочечнике; 2) заднее средостение; редко: 3) полость малого таза, 4) шея. Метастазирование: гематогенное (легкие, костный мозг, кости, печень); лимфогенное. Диагностика. 1) морфологическая верификация диагноза; 2) УЗИ; 3) рентген; 4) КТ; 5) МРП; 6) экскреторная урография; 7) оценка гормональной активности (суточная моча на катехоламины). Лечение: 1) химиотерапия; 2) хирургическое удаление первичной опухоли и резектабельных метастазов; 3) лучевая терапия опухолей и метастазов. Метастазы в костях – маркер летального прогноза. Задача № 14 У ребенка 2 лет появились явления трахеобронхита, сухой кашель, временами одышка. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не найдено. При трахео-бронхоскопии определяется некоторое сужение трахеи в средней трети за счет выбухания в просвет мембранозного отдела. Ваш предварительный диагноз, дальнейший план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на двойную дугу аорты. Показано исследование пищевода с контрастным веществом. Лечение хирургическое. Двойная дуга аорты – порочно развитая аорта, образующая сосудистое кольцо, охватывающее трахею и пищевод и сдавливающая их. На задней стенке пищевода определяют вдавление одного из стволов дуги аорты. Диагностика: 1) рентген пищевода с контрастом в боковой проекции; 2) бронхоскопия (вдавление передней стенки средней трети трахеи); 3) УЗИ дуги аорты; 4) аортография в сомнительных случаях. Лечение: пересечение сосудистого кольца. В месте наибольшего сдавления трахеи аортой определяются признаки трахеомаляции (расширения трахеи и размягчения хряща вследствие морфологической неполноценности) => операцию всегда следует дополнять фиксацией переднего ствола аорты к грудине (аортопексией) – это уменьшает проявления трахеомаляции в послеоперационном периоде. |