Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 8 У мальчика 4 месяцев с рождения обнаружено увеличение левой половины мошонки. При пальпации определяется опухолевидное образование эластической консистенции, с ровными контурами, безболезненное, 5 х 3,5 см., не вправляющееся в брюшную полость. К вечеру образование несколько увеличивается в размерах. Наружное паховое кольцо не расширено. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз, тактика лечения. ОТВЕТ: Сообщающаяся водянка оболочек яичка левого яичка. Осмотр после года. Водянка оболочек яичка(гидроцеле) – связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищного отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки. У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле бывают травма и воспаление. Клиника. Водянка хар-ся увеличением половины, а при двустороннем заболевании – всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса располагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости б/б. Дифф. диагноз проводят с паховой грыжей. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Лечение. Операцию производят детям старше 2 лет, т.к. на протяжении первых 2 лет возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка. При врожденной водянке применяют операцию Росса, цели которой – прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Детям младше 2 лет в случае напряженной водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство реб-ка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости. Задача № 9 У девочки 3 месяцев отмечается расширение пупочного кольца с выпячиванием безболезненного, эластической консистенции образования 1,5 х 1,5 см., легко вправляемого в брюшную полость. Ваш диагноз, тактика лечения. ОТВЕТ: Пупочная грыжа. Рекомендуется массаж, лфк. Оперативное лечение в 6-8 лет при отсутствии эффекта. Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Чаще у девочек. Клиника. Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении реб-ка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо прощупывается незамкнутое пупочное кольцо. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко. Лечение. В 60% случаев у детей в процессе роста происходит самоизлечение, наступающее к 2-3 годам. Укреплению м-ц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствуют ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 мес жизни. Укладывание реб-ка на живот за 15-20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию м-ц, в том числе и брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление м-ц брюшного пресса. Рекомендуют плавание. Оперативное вмешательство – грыжесечение и пластика пупочного кольца – показано после 5 лет. Когда пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается несмотря на консервативное лечение, оперативное леч-е можно выполнить и в более ранние сроки. При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство можно провести амбулаторно в специализированном стационаре. Задача № 10 У девочки 6 лет при профилактическом осмотре обнаружено по средней линии на 3 см. выше пупочного кольца безболезненное выпячивание 0,5 х 0,5 см., легко вправляемое в брюшную полость, при этом определяется дефект апоневроза по средней линии 0,7 х 0,5 см. Ваш диагноз и тактика лечения. ОТВЕТ: Грыжа белой линии живота. Оперативное лечение в плановом порядке. Грыжа белой линии живота возникает вследствие небольших дефектов апоневроза, располагающихся около срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Часто встречаются параумбиликальные грыжи, расположенные непосредственно над пупком; пупочное кольцо при этом бывает полностью замкнутым. Клиника. Выявляют у детей старше 2-3 лет. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота определяется округлое гладкое эластическое б/б, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Лечение – только оперативное после установления диагноза; возможно выполнение оперативного леч-я в амбулаторных условиях. Задача № 11 У мальчика 1 месяца с рождения обнаружено увеличение правой половины мошонки за счет опухолевидного образования мягко-эластической консистенции, безболезненного, легко вправляемого в брюшную полость с урчанием, но при беспокойстве ребенка появляющегося вновь. Правое паховое кольцо расширено. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Неосложненная пахово-мошоночная грыжа. Показано оперативное лечение в плановом порядке. 2 вида грыж: 1) паховая грыжа; 2) пахово-мошоночная грыжа: а) канатиковая (фуникулярная) грыжа (90%) – влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка; б) яичковая (10%) - брюшной отросток остается необлитерированным на всем протяжении => яичко отделено от грыжевого мешка серозными оболочками и вдается в его просвет. Грыжи у детей обычно бывают врожденными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил. Приобретенные грыжи встречаются редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, у девочек м.б. яичник, иногда вместе с маточной трубой; в старшем возрасте нередко сальник; когда толстая к-ка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка м.б. слепая к-ка, в этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа). Клиника. В паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание б/б, имеет округлую форму (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже). В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя ее к асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость => слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца; при больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. Дифф. диагностика с сообщающейся водянкой оболочек яичка – имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный хар-р, симптом диафаноскопии «+», утром она бывает меньших размеров и более дряблоц, а к вечеру увеличивается и становится более напряженной. Лечение. Оперативное лечение, целью которого явл-ся перевязка шейки грыжевого мешка, т.к. основной причиной грыжи у детей явл-ся наличие сообщения с брюшной полостью. Оптимальным сроком оперативного вмешательства явл-ся возраст 6-12 мес. Однако, при часто ущемляющих и невправимых грыжах операция м.б. проведена в более раннем возрасте. Задача № 12 Ребенок 7 лет пожаловался на боли в левой половине мошонки, отек и гиперемию кожи. Левое яичко в мошонке увеличено в размере, болезненно при пальпации. Травму ребенок отрицает. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Перекрут гидатиды левого яичка. Показано экстренное оперативное лечение. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство может закончиться удалением некротизированного яичка. У реб-ка по-видимому ранее наблюдалась паховая эктопия яичка, что явилось предрасполагающим фактором к развитию данного осложнения. В дальнейшем у мальчика может наблюдаться нарушение сперматогенной ф-ции, что связано с повышенной температурой окружающих тканей на 1,5-2 град.С, чем в мошонке => задержка дифференциации герминативного эпителия и склеротические изменения паренхимы. Задача № 13 Вы врач педиатр родильного дома. Внутриутробно, на 32 неделе, при ультразвуковом обследовании плода диагностировано расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек до 14мм. После рождения этот диагноз был подтвержден. Анализ мочи нормальный. Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на двусторонний гидронефроз. Показан перевод в хирургическое отделение. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоуретрография. В 3-4 недели инфузионная урография. Хирургическое лечение при подтверждении диагноза. Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Причины: 1) стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) добавочный (аберрантный) нижнеполюсной сосуд; 3) фиксированный перегиб мочеточника; 4) высокое отхождение мочеточника (следствие врожденной аномалии); 5) эмбриональные тяжи и спайки (следствие антенатального воспаления); 6) клапан мочеточника – локализуются в обл-ти лоханочно-мочеточникового сегмента: а) ложные клапаны – представляют собой складку слизистой оболочки; б) истинные клапаны - в их состав входят все слои мочеточника. Патогенез. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию почечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При наличии препятствия оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи за счет рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает ее атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и приобретают монетообразную форму. Даже при выраженном блоке почка длительное время остается работоспособной - спасают почку пиелоренальные рефлюксы. Повышение давления в лоханке приводит к поступлению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникальных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда оттекает по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоренальные рефлюксы вызывают воспаление паренхимы и приводят к замещению ее рубцовой тканью. Стаз мочи и ишемия органа способствуют присоединению такого грозного осложнения гидронефроза, как обструктивный пиелонефрит. Клиника. Основные клинические проявления гидронефроза - болевой синдром (от ноющих тупых до приступов почечной колики), изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пиелонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области. Изменения в анализах мочи хар-ются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита), либо гематурией (за счет пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения). Синдром пальпируемой опухоли - нередкое клиническое проявление, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Опухоль обычно выявляется случайно при пальпации брюшной стенки, которая имеет четкие контуры, эластическую консистенцию, при пальпации смещается. Диагностика. Основные методы - УЗИ, экскреторная урография, радионуклидное исследование и почечная ангиография. При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счет расширения ее коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы; мочеточник не визуализируется. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. При выполнении экскреторной урографии больным с подозрением на гидронефроз обязательным является выполнение отсроченных (через 1-6 ч) рентгеновских снимков для получения четкой картины на фоне снижения функций почек и большого объема коллекторной системы. Мочеточник при гидронефрозе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он узкий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный. Выполнение радионуклидного исследования позволяет количественно оценить степень сохранности почечных функций и определить тактику лечения. Если при УЗИ заподозрен гидронефроз, а при экскреторной урографии даже на отсроченных снимках изображения коллекторной системы почки нет, можно думать о значительном снижении ее функций. В этих случаях уточнить диагноз помогает ангиографическое исследование => дает представление об ангиоархитектонике почки, а иногда позволяет установить и такую причину гидронефроза как аберрантный сосуд. Нередко трудности возникают при дифф. диагностике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризующегося стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Заболевание - результат медуллярной дисплазии, сопровождается недоразвитием и истончением мозгового вещества почки. При гидрокаликозе почечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудистого рисунка в участках расположения чашечек. Лечение - только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранности почечных ф-ций. Если ф-ции почки снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию - резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Андерсена-Кучеры). В случае значительного снижения ф-ций почек можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных ф-ций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции. Если изменения функций почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии. Задача № 14 У мальчика 3 лет постоянные жалобы на затрудненное, прерывистое тонкой струйкой мочеиспускание. В анализах мочи – лейкоциурия (20-30 в п/зр). Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Инфравезикальная обструкция. Показана УЗИ почек, микционная цистоуретрография, цистометрия для исключения нейрогенной обструкции. Необходимо исключить рубцовый фимоз и меатальный стеноз. Инфравезикальная обструкция (ИО) - собирательный термин, включающий ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частыми из них являются клапаны задней уретры у мальчиков, меатальный стеноз у девочек, детрузорно-сфинктерная диссинергия. ИО, вызывая нарушение оттока мочи, приводит к инфицированию нижних мочевых путей и нередко лежит в основе развития цистита и пиелонефрита. Препятствие оттоку мочи вызывает нарушение акта мочеиспускания в виде его затруднения, поллакиурии, недержания мочи, наличия остаточной мочи. В течении патологического процесса можно выделить III стадии: I ст. - мочеиспускание затруднено, но мочевой пузырь опорожняется полностью за счет рабочей гипертрофии детрузора, преодолевающего сопротивление оттоку мочи; II ст. - затруднение мочеиспускания остается, но струя мочи становится вялой, иногда прерывистой, появляется остаточная моча, емкость мочевого пузыря увеличивается за счет снижения тонуса детрузора; III ст. - развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, реб-к мочится по каплям, появляется недержание мочи (парадоксальная ишурия). Клиника и диагностика. Основные жалобы на затруднение мочеиспускания, нередко сопровождающееся недержанием мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Появляется лейкоцитурия. Методы инструментальной диагностики - урофлоуметрия и цистометрия, микционная цистография, цистоуретроскопия (у девочек с обязательной калибровкой уретры). Ведущая роль в диагностике функциональной детрузорно-сфинктерной диссинергии принадлежит функциональным методам. Снижение объемной скорости потока мочи позволяет заподозрить эту патологию. В I ст. заб-ния выполнение прямой цистометрии, во время которой обнаруживают резкое повышение микционного давления, помогает постановке диагноза. При мочеиспускании полностью расслабляются мышцы тазового дна. Вследствие разнообразных иннервационных нарушений при сокрашении детрузора может в той или иной степени сохраняться тонус мышечных волокон диафрагмы таза, препятствующий току мочи, т.е. возникает диссинергия, клинически проявляющаяся как ИО обструкция. Проведение электромиографического исследования мышц промежности в момент мочеиспускания выявляет повышение активности, что позволяет поставить окончательный диагноз. Микционная цистография имеет большое диагностическое значение у мальчиков для выявления клапанов уретры. При этом определяется расширение задней уретры, а ниже препятствия уретра имеет нормальную конфигурацию. В диагностике меатального стеноза у девочек микционная цистография не играет решающей роли, т.к. широкая уретра является у них вариантом нормы. Общие эндоскопические симптомы для любых видов обструкции - трабекулярность стенки мочевого пузыря, наличие псевдодивертикулов, нередко выявляют признаки цистита. При клапанах задней уретры они хорошо визуализируются в обл-ти семенного бугорка и имеют вид «ласточкиного гнезда» или мембраны. У девочек меатальный стеноз уретры диагностируют с помощью калибровки уретры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование. При проведении дифф. диагностики необходимо помнить, что затруднение мочеиспускания может наблюдаться и при рубцовом фимозе, меатальном стенозе у мальчиков с венечной формой гипоспадии. Исключить эти заболевания можно уже при осмотре реб-ка. Лечение. При клапанах задней уретры производят их эндоскопическую электрорезекцию. При меатальном стенозе у девочек выполняют бужирование уретры или рассечение рубцового кольца. При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное и направлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера. |