Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 15 Девочка 2,5 лет, с пяти месяцев постоянно лечится по поводу рецидивирующего течения пиелонефрита. При ультразвуковом обследовании выявлено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы, видны расширенные мочеточники. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Двусторонний уретерогидронефроз. Показано экскреторная урография, цистография. См № 13. Задача № 16 У мальчика 10 дней с рождения отмечается увеличение размеров живота за счет пальпируемого в левой половине неподвижного, безболезненного, плотно-эластической консистенции опухолевидного образования размером 8х6х4см. При ультразвуковом обследовании образование представлено многокамерными кистами, заполненными жидкостью. Левая почка не найдена. Справа почка на обычном месте, без патологии. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Мультикистоз левой почки. Показано оперативное лечение - нефрэктомия. Мультикистозная дисплазия – аномалия, при которой почечная паренхима полностью замещена кистозными полостями. Мочеточник отсутствует или рудиментарен. При одностороннем поражении жалобы возникают лишь в случае роста кист и сдавления окружающих органов, что вынуждает выполнить нефрэктомию. Двусторонняя аномалия несовместима с жизнью. Диагноз ставится с помощью УЗИ в сочетании с допплерографией. При экскреторной урографии даже на отсроченных снимках функция не выявляется. При цистоскопии устье мочеточника на стороне поражения не визуализируется. Задача № 17 Девочка 7 лет была госпитализирован по поводу болей в животе. В процессе наблюдения диагноз острого аппендицита был исключен. При УЗИ почек справа выявлено расширение чашечно-лоханочной системы. Анализ мочи в норме. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на гидронефроз справа. Показана экскреторная урография , цистография, биохимическое исследование крови. Хирургическое лечение в зависимости от диагноза. См № 13. Задача № 18 У физически нормально развивающейся девочки 2 лет с рождения отмечается постоянное недержание мочи при сохранении нормального акта мочеиспускания. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на удвоение почек. Показано полное урологическое обследование и хирургическое лечение. Удвоение м.б. одно- или двусторонним; чаще у девочек. Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему. В половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровоснабжение из аорты. Мочеточники, отходящие от лоханок удвоенной почки, проходят рядом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в мочевой пузырь либо раздельно, либо сливаясь в один ствол на том или ином ур-не. При слиянии мочеточников речь идет о неполном удвоении коллекторных систем почки и мочеточников; это состояние чревато возникновением уретеро-уретерального рефлюкса (УУР), связанного с несинхронным сокращением и расслаблением ветвей мочеточника. УУР - функциональное препятствие, способствующее застою мочи и развитию пиелонефрита. При полном удвоении коллекторной системы почки и мочеточников каждый из мочеточников открывается в мочевой пузырь отдельным устьем. При этом мочеточник, дренирующий нижний сегмент, открывается в мочевой пузырь проксимальнее обычного места впадения (угла мочепузырного треугольника), а мочеточник, дренирующий верхний сегмент, — дистальнее (закон Вейгерта-Мейера). При этом у девочек он может оказаться эктопированным в производные урогенитального синуса (шейку мочевого пузыря, уретру, преддверие влагалища) и мюллеровых протоков (влагалище, матку), а у мальчиков - в производные волфовых протоков (заднюю уретру, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придаток яичка). Клиника. Диагностика. Эта форма заболевания у детей чаще всего проявляется инфекцией мочевых путей, что служит показанием к комплексному исследованию, хотя человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений, и лишь при случайном УЗИ выявляют аномалию. Удвоение мочеточников в части случаев становится причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний сегмент удвоенной почки. Устье мочеточника верхнего сегмента иногда оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле), и расширению мочеточника (мегауретер). Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и экскреторной урографии. На экскреторных урограммах, если функция обоих сегментов почки сохранена, коллекторные системы четко дифференцируются. При поражении паренхимы одного из сегментов (чаще верхнего) удвоенной почки он может быть не виден. Однако опосредованно можно судить о существовании пораженного сегмента на основании смещения функционирующего сегмента и уменьшении количества чашечек. Цистоскопия позволяет отдифференцировать полное и неполное удвоение мочеточников, оценить состояние их устьев. Наличие большого уретероцеле нередко затрудняет цистоскопию и не позволяет идентифицировать устья мочеточников. При шеечной и уретральной эктопиях мочеточника основная жалоба - постоянное недержание мочи наряду с сохраненными позывами к мочеиспусканию и нормальными микциями. Диагностике помогают данные экскреторной урографии с отсроченными снимками (удвоение лоханки), цистоуретрографии (возможен рефлюкс в эктопированный мочеточник), цистоуретроскопии. Некоторую помощь может оказать проба с введением в мочевой пузырь по катетеру с баллоном метилтиониния хлорида. Подтекание неокрашенной мочи мимо катетера свидетельствует о наличии уретральной эктопии мочеточника. Лечение. Оперативное лечение показано в следующих случаях: 1) полное отсутствие ф-ций одного или обоих сегментов почки - проводят геминефруретерэктомию или нефрэктомию; 2) рефлюкс в один или оба мочеточника - выполняют антирефлюксную операцию; 3) уретероцеле - показано его иссечение с неоимплантацией мочеточников в мочевой пузырь; 4) внесфинктерная эктопия мочеточника - последний анастомозируют с мочеточником, впадающим в мочевой пузырь, и ребенок избавляется от недержания мочи. Задача № 19 Девочка 3 лет часто жалуется на боли в правой половине живота. Периодически отмечается лейкоцитурия до 10-30 в п/зр. На УЗИ выявлено значительное расширение чашечно-лоханочной системы справа, паренхима истончена, мочеточник не прослеживается. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на гидронефроз справа. Показано полное урологическое обследование. Выбор оперативного лечения зависит от степени сохранности функции почки. См № 13. Задача № 20 Девочке 3 года. В течение последних 2 лет проводится консервативное лечение по поводу рецидивного течения пиелонефрита, но ребенок не обследовался. Для уточнения диагноза выполнено рентгенологическое обследование. На цистографии выявлен заброс контрастного вещества в расширенный извитой левый мочеточник и лоханку. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Показано полное урологическое обследование. Комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение. ПМР – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Чаще выявляется у б-х с инфекциями мочевыводящих путей. ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН. Причины ПМР: 1) дисплазия замыкательного аппарата (с ростом реб-ка возможно исчезновение); 2) укорочение интрамурального отдела мочеточника; 3) дистопия устья мочеточника (причина – хр. цистит => вызывает склеротические изменения в обл-ти уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья); 4) дисфункция мочевого пузыря (за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления вызывает функциональную несостоятельность клапанов). В N устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60-80 см водн.ст. Клиника. Характерной клиники у детей не имеет, проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной обл-ти после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря – жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи), боль в низу живота. Диагностика. Клинико-лабораторные методы – стойкая лейкоцитурия, бактериурия + подъемы температуры, интоксикация => можно заподозрить пиелонефрит и требует исключения обструктивной уропатии. Основной метод – цистография – по высоте заброса контрастного в-ва и дилатации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют V степеней рефлюкса: I ст. - заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр последнего не изменен; II ст. – контрастное в-во заполняет рентгенологически не измененную чашечно-лоханочную систему почки; III ст. – хар-но умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата; IV ст. – выраженная дилатация коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым; V ст. – по существу можно считать рефлюксирующим мегауретером. По цистограмме трудно дифференцировать IV и V ст. рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV ст. рефлюкса еще сохраняется тонус верхних мочевых путей; при V ст. визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник. По данным микронной цистографии различают 3 вида рефлюкса: 1) пассивный – заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря; 2) активный – происходящий при мочеиспускании; 3) смешанный (пассивно-активный). УЗИ - не дает достоверной информации. Цистоскопия – для исключения цистита. Урофлоуметрия, цистометрия – для оценки уродинамики нижних мочевых путей. Радиоизотопное исследование – для количественной оценки ф-ции почек. Лечение. М.б. консервативным и оперативным. Консервативное: 1) леч-е пиелонефрита – а/б (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующие пр-ты, иммунокорригирующие, фитотерапия(Режим принудительного мочеиспускания, пикомилон(сокр. лоханку), кудесан, физиотерапия; 2) леч-е цистита – местное медикаментозное и физиотерапевтическое леч-е; 3) устранение имеющихся нарушений уродинамики на ур-не нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии 6-12 мес => контрольная цистография. Оперативное. При I-III ст. рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья показан эндоскопический метод. При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и ПМР IV-V ст. выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой. Задача № 21 Проводя цистографию мальчику 6 месяцев, страдающему хроническим пиелонефритом, Вы обнаружили наличие расширенных извитых мочетчников и увеличенных лоханок с двух сторон, расширение задней уретры. Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Инфравезикальная обструкция, клапан задней уретры, двусторонний уретерогидронефроз. Показано полное урологическое обследование Разрушение клапана. Выбор тактики лечение рефлюксирующего мегауретера. См № 14. Задача № 22 Мать, купая ребенка 2 лет, обнаружила у него в левой половине брюшной полости опухолевидное образование размером 12 х 8 х 5 см., туго эластической консистенции, безболезненное, неподвижное. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение размеров левой почки, расширение коллекторной системы, истончения паренхимы. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на гидронефроз слева. Показано полное урологическое обследование. Варианты оперативного лечения в зависимости от степени сохранности функции почки. См № 13. Задача № 23 С рождения у ребенка в височной области обнаружено образование красного цвета 0,8 х 0,5см., выступающее над поверхностью кожи, безболезненное, мягкое, бледнеющее при надавливании. Гемангиома височной области. Показана консультация в ближайшие сроки у криохирурга из-за высокого риска роста. Гемангиома – доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Хар-ся быстрым ростом, особенно в пераве месяцы жизни ребенка. Разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому и функциональному дефекту. Обладает способностью спонтанной регрессии. Тепло, холод, химические в-ва способны остановить ее рост или полностью излечить ее. Классификация. 1) Морфологическая: а) капиллярные гемангиомы – в них есть компактные пласты мелких сосудов капиллярного типа, тесно прилегающих др. к др.; б) кавернозные – построены из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эпителиальных клеток. 2) Клиническая: а) простые гемангиомы на коже; б) кавернозные – под кожей; в) комбинированные – имеют кожную и подкожную часть; г) смешанные – сочетается с др. опухолями, например с лимфангиомой. Клиника. 1) Простая гемангиома – пятно разной величины, красного цыета с оттенками, всегда возвышается над пов-тью кожи; при пальцевом нажатии на границе с непораженной кожей ангиома бледнеет, уменьшается, затем восстанавливается. 2) Кавернозная – располагается в подкожной клетчатке, кожа над ней не изменена, под кожей опухоль в виде конгломерата синего цвета, иногда видны сосуды; при надавливании уменьшается; м.б. диффузными или с соединительнотканной капсулой; на лице, шее и в околоушной области быстро растут => м.б. функциональные нарушения. 3) Комбинированные – есть и кожные и подкожные части. 4) Смешанные – встречаются редко; могут сочетаться с др. опухолями: лимфангиомой, липомой, кератомой и др. Особенности гемангиом: 1) быстрый непредсказуемый рост, особенно в первые 3 мес после рождения (у недоношенных в 2-3 раза быстрее, чем у доношенных); после первого полугодия рост замедляется. 2) спонтанная регрессия (чаще на закрытых участках тела: яркость уменьшается, появл-ся уч-ки беловатого цвета, через 6-8 мес гладкое, не возвышающееся над кожей беловато-розовое пятно, кожа над ним подвергается атрофии, к 3-4 годам – небольшой депигментированный уч-к кожи. Кавернозные и комбинированные не регрессируют. 3) В процессе роста могут изъязвляться и воспаляться. 4) М.б. кровотечения – осложнение (чаще при комбинированных формах). Диагностика. 1) Наличие ярко-красного пятна, возвышающегося над кожей, бледнеющего при надавливании на край и по прекращении давления восстанавливающего цвет, форму и объем. 2) Для выявления анатомических нарушений при обширных и глубоких гемангиомах – рентгенография. 3) Ангиография – наиболее информативная, позволяет выявить сосудистые связи опухоли и определить тактику лечения. Лечение. Независимо от способа – максимально раннее начало лечения. Выбор способа лечения зависит от вида опухоли, величины, возраста реб-ка, быстроты роста, осложнений, косметических и функциональных нарушений. 1) Криодеструкция (низкотемпературное разрушение) – замораживание с помощью кристаллической углекислоты (-79 град.С) 15-20 сек, либо жидкий азот (-196 град.С); 2) короткофокусная пентгенотерапия; 3) склерозирующая терапия (в-ва вызывают асептический некроз и рубцевание под кожей без рубца): гидрокортизон, 10% хлорид натрия, 70% спирт; 4) хирургическое удаление; 5) СВЧ-гипертермия с последующей криодеструкцией. 6) Эмболизация ангиомы гидрогелем с последующей криодеструкцией. Косметика в 5-6 лет. Возможно комбинирование методов. Задача № 24 У ребенка с рождения в области голени обнаружено красное пятно 0,5 х 0,5см., безболезненное, бледнеющее при надавливании. Гемангиома с быстрым ростом. Показана криотерапия. См. предыдущую задачу Задача № 25 У ребенка с рождения в области щеки обнаружена безболезненная уплотнение 2 х 1,5см. красного цвета, Гемангиома щеки при синдроме Казабах-Меррит (тромбоцитопения) СИНДРОМ КАЗАБАХА - МЕРРИТА — очень редкое и опасное заболевание. Речь идет о симптомокомплексе, наблюдаемом у новорожденных или детей раннего грудного возраста, при котором гигантская гемангиома сочетается с нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. Этот синдром обусловлен накоплением тромбоцитов в огромном сосудистом ложе гемангиомы, которые там уничтожаются.Синдром характерен для новорожденных детей. У детей более старшего возраста синдром Казабаха — Меррита встречается крайне редко.Гемангиомы обнаруживаются сразу же после рождения ребенка. Отмечено, что гемангиомы у больных с синдромом Казабаха — Меррита отличаются интенсивно бурным ростом, рост опухоли, как правило, значительно опережает рост ребенка. Локализация гемангиом может быть различной: в области нижних конечностей и ягодиц; в области верхних конечностей и туловища; в области головы, шеи и спины. Высокий риск гибели ребенка от кровотечения при падении показателей тромбоцитов. Необходим контроль анализов крови. Заместительная гемостатическая терапия с переливаниями тромбоцитарной массы. Консервативное лечение гормонами (Преднизалон 6мг на кг. Массы в сутки) В тяжелых случаях – химиотерапия. Задача № 26 У ребенка с рождения в области бедра обнаружено безболезненное уплотнение 5 х 4 х 2см. красного цвета Ангиофиброма при синдроме Казабах –Меррит. Ответ 25. После нормализации уровня тромбоцитов показано удаление фиброангиомы. Довольно редко встречающаяся доброкачественная опухоль, характеризующаяся сочетанием сосудистой и волокнистой соединительной ткани. По многим параметрам чрезвычайно сходна с дерматофибромой, и часто их рассматривают как единое заболевание. Ангиофиброма кожи имеет вид небольшого (0,3-1,5 см), как правило, солитарного, хорошо отграниченного узла розоватого, желтоватого или бурого цвета, плотноватой или эластической консистенции, более или менее возвышающегося над поверхностью неизмененной кожи. Иногда его поверхность как бы пронизана капиллярами и выглядит полупрозрачной, что хорошо заметно при дермоскопии с 10-кратным увеличением. Цвет и плотность ангиофибромы зависят от относительного соотношения между сосудистым и соединительно-тканым компонентами, образующими опухоль, и от преобладающих в составе соединительнотканных структур клеточных элементов. Последние определяют и гистологические варианты строения ангиофибром кожи: липидная ангиофиброма (с преимущественным содержанием клеток, в состав цитоплазмы которых входит большое количество липидов) и сидеротическая ангиофиброма (характеризующаяся большим количеством гемосидерофагов). Опухоль обычно развивается в зрелом возрасте, чаще после 40-50 лет, и выявляется с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У детей и подростков встречается крайне редко. Локализуется преимущественно на коже конечностей, часто обнаруживается на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, где может иметь вид полипа на ножке. На лице встречается редко. Растет крайне медленно, годами не вызывая субъективных ощущений (иногда отмечается легкий зуд). Наиболее частое осложнение - внутреннее кровоизлияние, вызванное травмой. Склонности к малигнизации не проявляет. |