Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 15 У ребенка 6 месяцев при рентгенологическом исследовании обнаружили в передне-верхнем отделе средостения тень округлой формы. Жалоб нет. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Подозрение на бронхогенную кисту, тератому средостения. Показано УЗИ образования, рентгенография грудной клетки, томография. Анализ крови на альфа-фетопротеин. Лечение оперативное. Бронхогенная киста – врожденный порок развития; располагается между трахеей и пищеводом. Сдавление трахеи происходит сзади. При трахеоскопии можно выявить пролабирование мембранозной части трахеи на ограниченном участке. Лечение – удаление кисты. Тератома – смешанная опухоль сложного строения. В ней набл-ся ткани, происходщие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Возможно озлокачествление с переходом в тератобластому. Чаще у девочек. Клиника. Локализуются в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пр-ве. Часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы между копчиком и прямой кишкой. Границы нечеткие. При наличии больших тератом возможны распространение опухоли в тазовую обл-ть, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря. При пальпации уч-ки неравномерной плотности, кистозные образования и более плотные включения. Кожа не изменена, возможен рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Наиболее тяжелое осложнение – озлокачествление с развитием метастазирования (положительная проба Абелева-Татаринова – в крови альфа-фетопротеин). Диагностика. 1) клиника; 2) рентген; 3) пальцевое ректальное исследование. Лечение. Хирургическое, по возможности до 6-месячного возраста пока не произошло озлокачествление. Постоянное диспансерное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива или метастазов опухоли. Задача № 16 У ребенка 6 месяцев появились явления трахеобронхита и дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом определяется некоторое вдавление его передней стенки и некоторое разобщение трахеи и пищевода. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения. ОТВЕТ: Бронхогенная киста средостения. Показана компьютерная томография. Лечение оперативное. См № 13. Задача №17 У ребенка 5 лет с рождения отмечается прогрессирующее западение грудины и прилежащих частей ребер. Ребенок стал менее подвижным, больше устает. Средостение смещено умеренно влево, сердечные тоны приглушены. Поставьте диагноз, составить план обследования, определите тактику ведения.Воронкообразная деформация грудной клетки. Показана рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-кардиография. Консультация генетика с исключением синдрома Морфана, Эллерса-Данлоса. Оперативное лечение торакопластика. Задача №18 У ребенка с рождения, при дыхании, по средней линии отмечается выбухание мягких тканей на протяжении от яремной вырезки до середины грудины. Сердечные тоны ритмичные, выслушиваются на своем месте, в легких дыхание пуэрильное. Поставить диагноз, составить план обследования, определить тактику. Расщепление грудины. Врожденная расщелина грудины (ВРГ) - редкая патология. При данной аномалии обычно отсутствуют пороки сердца, грудина расщеплена частично или полностью, а перикард, так же, как и кожа, покрывающая грудину, интактны. Частичный дефект грудины обычно локализуется в верхней ее части и в области рукоятки, в противоположность торакальной и торакоабдоминальной эктопии сердца, при которых расщеплена преимущественно нижняя часть грудины. У большинства больных при неполном расщеплении грудины нижняя ее треть и мечевидный отросток сохранны. Помимо выраженного косметического дефекта, расщепленная грудина не выполняет и защитной функции. Передняя поверхность сердца и магистральные сосуды оказываются лежащими непосредственно под кожей, что несомненно представляет определенную опасность для жизни ребенка, учитывая высокий уровень детского травматизма. Показана рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-кардиография. Оперативное лечение. Ситуационные задачи по урологии и плановой хирургии. Задача № 1 Родители обратились с жалобой на отсутствие у ребенка яичек в мошонке. Ребенку 5 лет. При осмотре наружные половые органы сформированы правильно, но яички в мошонке не определяются. Кремастерный рефлекс сохранен. Оба яичка пальпируются в области наружных паховых колец и легко низводятся в мошонку. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Ложный крипторхизм. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при котором яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во время пальпации его можно опустить в мошонку. Задача № 2 Ребенок 12 лет обратился с жалобами на острую боль в правой половине мошонки, появившуюся два часа назад. При осмотре наружные половые органы сформированы правильно. Правое яичко подтянуто к корню мошонки, при пальпации резко болезненное, малоподвижное. Кожа мошонки гиперемирована. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Перекрут правого яичка. Показана экстренная операция. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство может закончиться удалением некротизированного яичка. У реб-ка по-видимому ранее наблюдалась паховая эктопия яичка, что явилось предрасполагающим фактором к развитию данного осложнения. В дальнейшем у мальчика может наблюдаться нарушение сперматогенной ф-ции, что связано с повышенной температурой окружающих тканей на 1,5-2 град.С, чем в мошонке => задержка дифференциации герминативного эпителия и склеротические изменения паренхимы. Задача № 3 У ребенка 11 лет жалобы на увеличение левой половине мошонки и чувство тяжести в ней. При осмотре в левой половине мошонки пальпируются расширенные вены гроздьевидного сплетения, наполнение их увеличивается при напряжении ребенка. Яички в мошонке. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Варикоцеле (первичное). Плановое оперативное лечение. Различают: 1) идиопатическое (первичное) варикоцеле – образуется чаще слева; в препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут => наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку => отток крови возрастает и чрезмерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую; под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздьевидного сплетения; 2) симптоматическое (вторичное) варикоцеле – обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными л/у, кистой). Клиника. Различают 3 степени: I ст. – расширение вен над яичком опред-ся только пальпаторно в вертикальном положении б-го при напряжении м-ц; II ст. – расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются; III ст. – на фоне визуально определяемого расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой Яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передается на правую сторону. Диагностика: УЗИ, КТ, экскреторная урография. Лечение. При первичном – проводят операцию – перевязка яичковой вены в забрюшинном пространстве. Данную операцию можно выполнить и лапароскопической техникой. Варикоцеле можно ликвидировать путем эндоваскулярной склеротерапии Яичковой вены после ее флебографии. Цель оперативных вмешательств – прекращение инвертированного тока крови от почки к яичку => спадение варикозных вен. Задача № 4 У мальчика 1 месяца отмечается отсутствие яичек в мошонке, не пальпируются они и по ходу пахового канала. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Мошонка гипоплазирована. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Двусторонний крипторхизм. Показана консультация эндокринолога и генетика. Оперативное лечение в 2 года. Лапароскопия для подтверждения абдоминальной формы. При двустороннем крипторхизме отмечают эндокринные нарушения => дети страдают адипозогенитальным ожирением, половое развитие запаздывает, иногда аномалия сочетается с микропенией или «скрытым половым членом» => лечение проводят совместно с эндокринологом. Этиология крипторхизма: 1) недоразвитие пахового канала; 2) препятствие в виде соединительнотканной перегородки у входа из пахового канала или у входа в мошонку; 3) задержка дифференцировки мезенхимальной ткани; 4) мутация гена GTD (306190, Хр 21). Различают: 1) истинный крипторхизм – при наличии препятствий по ходу пахового канала яичко задерживается у входа в него или в его просвете; 2) абдоминальный крипторхизм – если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал; 3) инвагинальный крипторхизм – задержка яичка в паховом канале. Крипторхизм – это задержка (ретенция) яичка на пути его следовния в мошонку. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает путь в подкожной клетчатке на лобок (лонная форма), в паховую область (паховая форма), на бедро (бедренная форма) или промежность (промежностная форма). Расположение яичка в этих областях называют эктопией (дистопией) яичка => эктопия – это отклонение яичка от пути следования в мошонку. Редко встречают перекрестную форму эктопии, обусловленную попаданием яичка в противоположную половину мошонки. Аномальное расположение яичка – фактор, предрасполагающий к развитию осложнений: нарушения сперматогенной ф-ции, некроза яичка в рез-те перекрута, травматического орхита, малигнизации. Клиника. При эктопии яичко в виде эластического малоболезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке, подвижность его ограничена. Соответстующая половина мошонки уплощена и недоразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки выявляют два яичка, расположенных одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пропальпировать (при абдоминальной ретенции), либо его обнаруживают в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Если пальпаторно яичко не определяется (выраженная жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой обл-ти. Отсутствие яичка при УЗИ – показание к проведению диагностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной формы крипторхизма или подтверждения диагноза монорхизма. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при котором яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во время пальпации его можно опустить в мошонку. При двустороннем истинном крипторхизме нередко отмечают признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным, у четверти б-х выявляют паховую грыжу. Лечение. Неопущенное яичко низводят в мошонку. Операцию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных аномальным расположением яичка, - в возрасте 1-2 лет. В случае выраженных эндокринных нарушений – гормональное лечение, которое в части случаев приводит к опущению яичка без операции. При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера). При крипторхизме низведение и фиксацию яичка (орхипексию) осущ-ют методикой двухэтапного низведения яичка с помощью лапароскопии дабы избежать повреждения сосудов семенного канатика. Задача № 5 У девочки 1 месяца 2 дня назад родители обнаружили в правой паховой области безболезненное опухолевидное образование 1,5 х 1 см. округлой формы, не вправляющееся в брюшную полость. Состояние ребенка удовлетворительное. Ваш диагноз и тактика. ОТВЕТ: Невправимая паховая грыжа. Показано оперативное лечение. Клиника. Выпячивание б/б, имеет округлую форму, определяется у наружного пахового кольца; при больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, у девочек м.б. яичник, иногда вместе с маточной трубой; в старшем возрасте нередко сальник; когда толстая к-ка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка м.б. слепая к-ка, в этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа). Лечение. Оперативное лечение, целью которого явл-ся перевязка шейки грыжевого мешка, т.к. основной причиной грыжи у детей явл-ся наличие сообщения с брюшной полостью. Оптимальным сроком оперативного вмешательства явл-ся возраст 6-12 мес. Однако, при часто ущемляющих и невправимых грыжах операция м.б. проведена в более раннем возрасте. Задача № 6 2-х летний мальчик доставлен в поликлинику с жалобами на беспокойство, боли в животе в течение последних 5 часов. При осмотре у мальчика в левой паховой области пальпируется малоподвижное, с четкими контурами, эластичное, болезненное образование 6 х 4см. Оба яичка в мошонке. Тошноты, рвоты не было. Ваш диагноз и тактика лечения. ОТВЕТ: Ущемленная паховая грыжа. Показано экстренное оперативное лечение. Ущемленная паховая грыжа явл-ся осложнением паховой грыжи. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кровоснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение ф-ций кишечника, метеоризм и др. Клиника. Родители обычно точно указывают время, когда реб-к начал беспокоиться, плакать, жаловаться на боль в обл-ти грыжевого выпячивания, которое становится напряженным, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появл-ся тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задержка стула и газов. Диагностика: 1) анамнез; 2) осмотр; 3) УЗИ; 4) бимануальная пальпация обл-ти внутреннего пахового кольца. Дифф. диагностика: остро возникшая киста семенного канатика, паховый лимфаденит. Лечение. Экстренная операция; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически запрещается насильственное вправление ущемленной паховой грыжи, т.к. это может привести к повреждению ущемленных органов. Ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, большей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемленной грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% р-р атропина и 1% р-р тримепиридина (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 минут, затем укладывают реб-ка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консервативного леч-я в течение 1,5-2 ч показана неотложная операция. Задача № 7 У мальчика с рождения отмечено расщепление крайней плоти. Ребенок мочится тонкой струйкой с натуживанием. Наружное отверстие уретры обнаружено в области венечной борозды, точечное. Ваш диагноз и тактика лечения. ОТВЕТ: Гипоспадия, меатальный стеноз. Рассечение наружного отверстия уретры. Пластика уретры после года. Гипоспадия – порок развития, характеризующийся отсутствием нижней стенки уретры в дистальных отделах. Этот порок связан с нарушением эмбриогенеза на 7-14 нед. бер-ти. Клиника. Различают формы: 1) головчатая – наиболее частая и легкая форма: отверстие мочеиспускательного канала отрывается на месте уздечки полового члена; крайняя плоть с вентральной стороны члена отсутствует, а с дорсальной – нависает в виде фартука; половой член прямой, иногда отмечается отклонение головки книзу; нередко бывает сужение наружного отверстия уретры или прикрытие его тонкой пленкой, что может затруднять мочеиспускание и приводить к расширению и атонии вышележащих отделов мочевой системы; 2) стволовая – отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной пов-ти ствола полового члена; половой член деформирован фиброзными тяжами, имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции; при мочеиспускании больному приходится подтягивать половой член к животу за крайнюю плоть; эрекции болезненны; половой акт возможен, но если отверстие уретры располагается у основания полового члена, сперма не попадает во влагалище; 3) мошоночная – наружное отверстие уретры открывается на уровне мошонки, которая расщеплена и по виду напоминает большие половые губы; мочеиспускание по женскому типу; половой акт обычно невозможен из-за резкой деформации полового члена; 4) промежностная – вид половых органов резко изменен, что затрудняет определить половую принадлежность больного; половой член похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена; отверстие мочеиспускательного канала открывается на промежности, нередко имеется рудиментарное влагалище; при этой форме выявляют одно- или двусторонний крипторхизм; 5) гипоспадия без гипоспадии – отсутствует дистопия отверстия уретры, но имеется выраженная деформация кавернозных тел полового члена; уретра м.б. в 1,5-2 раза короче кавернозных тел; эрекции болезненны, половой акт затруднен или невозможен. Лечение. Любая форма требует оперативного лечения для решения основных задач: 1) функциональной полноценности полового члена; 2) устранения косметического дефекта с целью оптимальной адаптации пац-та в обществе. Основное условие успешной пластики мочеиспускательного канала – одноэтапность вмешательства. Операцию необходимо провести в раннем возрасте – 1-3 года. Операция заключается в выпрямлении полового члена посредством иссечения деформирующих эмбриональных рубцов и создания недостающей уретры с использованием листков крайней плоти и кожи дорсальной поверхности полового члена на сосудистой ножке. При дистальных формах гипоспадии (головчатой и дистальной стволовой) уретропластику осущ-ют местными тканями. |