Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
Ситуационные задачи по хирургии новорожденныхЗадача № 1 В поликлинику доставлен мальчик 1 месяца с жалобами на вялость, слабость, бледность, отсутствие стула в течение 3 дней. В анамнезе самостоятельного стула нет с рождения, только после клизм. В последнее время родители добивались отхождения каловых масс и газов с трудом. Состояние ребенка ухудшилось, отказывается от еды. Живот увеличился в размерах. Ваш предварительный диагноз, программа обследования и тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на болезнь Гиршпрунга. Показана госпитализация. Инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений, сифонная клизма. После очищения кишечника проводится ирригография с водорастворимым контрастным веществом, УЗИ толстой и прямой кишки, биопсия слизистой. Лечение хирургическое. Болезнь Гиршпрунга – это порок развития дистальных отделов толстой кишки, обусловленный денервацией всех элементов, включая кишечную стенку и сосуды, вследствие полного отсутствия или дефицита интрамуральных нервных ганглиев. Классификация (по А.И. Ленюшкину, 1987 г): 1) анатомические формы: а) ректальная; б) ректо-сигмавидная; в) сегментарная; г) субтотальная; д) тотальная; 2) клинические стадии: а) компенсированная; б) субкомпенсированная; в) декомпенсированная. Патогенез. Миграция нервных клеток из нервного гребня начинается от пищевода ко всей тонкой кишке на 7 нед эмбриогенеза, к восходящей и поперечной ободочной кишкам – на 8 нед, к оставшейся части толстой кишки на 12 нед. Вследствие нарушения формирования нервных стр-р на 7 нед => аганглиоз всей толстой кишки. Наибольшее значение имеет изменение в гистологической стр-ре интрамурального нервного аппарата. Клиника. Хр. запор, который м.б. купирован с помощью очистительной клизмы. Если большой сегмент кишки лишен ганглиев, то клиника м.б. в виде обтурационной механической КН. Другой постоянный симптом б-ни – метеоризм. Из-за расширения сигмовидной, а затем и вышележащих отделов оболочной кишки, увеличиваются размеры живота, грудная клетка приобретает бочкообразную форму; при более длительном течении брюшная стенка истончается, становится дряблой («лягушачий живот»). Отмечается видимая на глаз перистальтика. При пальпации живота можно обнаружить слегка тестоватую «опухоль», которая обладает «симптомом глины» - от надавливания остаются вдавления. Впоследствии развивается анемия, гипотрофия, хр. каловая интоксикация, нарушение белкового обмена, ф-ции печени, отставание в физическом развитии. Диагностика. 1) Анамнез, 2) клиника, 3) объективное обследование; 4) рентген (на обзорной рентгенограмме раздутые петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы, при введении сульфата бария в прямую кишку через газоотводную трубку (ирригография) – суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых м.б. отсутствие гаустр и сглаженность контуров. Обязательно делать 4 рентгенограммы – в прямой, боковой проекциях, и 2 – после опорожнения к-ки (для выявления протяженности суженной зоны), также делают отсроченный снимок – на нем наюлюдают задержку опорожнения к-ка (этот признак – основной для диагностики б-ни у новорожденных и грудных детей, т.к. у них еще не выражена разница в диаметре суженной и расширенной частей). 5) Урологическое исследование (т.к. при этой б-ни есть сопутствующие пороки развития МВС). 6) ректальная биопсия стенки толстой к-ки. 7) ректальная манометрия. 8) ректальная электромиография прямой к-ки. 9) гистохимическое исследование кусочков слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой к-ки. Дифф. диагностика: аноректальные пороки; вторичный мегаколон (на фоне рубцового, врожденного или приобретенного, сужение прямой к-ки); привычный запор (из-за трещин заднепроходного отверстия, геморроя и т.д.); мекониевый илеус при муковисцедозе. Лечение – только хирургическое – брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной толстой кишки. Оптимально эту операцию проводить в 2-3 года. До операции – консервативное лечение, направленное на регуляцию опорожнения киш-ка (послабляющая диета, массаж живота, упражнения по укреплению м-ц брюшного пресса, различные виды клизм, внутрь растительное масло). Диспансерное наблюдение: после перенесенной радикальной операции в течении 1-1,5 лет. В период реабилитации – электростимуляция прямой кишки, регулярно очистительные клизмы в одно и тоже время суток, прием неостигмина метилсульфата, тренировка анального сфинктера, лечебная гимнастика. Задача № 2 Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с нефропатией. Роды в срок, многоводные. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3000г. Приложен к груди на вторые сутки, сосал активно, но обильно срыгивал молоком сразу после кормления. В первые сутки был скудный стул ( слизь, окрашенная в зеленый цвет), в последующие дни стула не было. С увеличением объема кормления усиливалась рвота молоком, быстро нарастала потеря массы тела. В возрасте 4 дней состояние ребенка тяжелое, вял, адинамичен, тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, мраморные. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены , частота до 160 в мин. Живот мягкий, запавший. При зондировании желудка удалено до 60 мл молока без примесей. Ампула прямой кишки пустая. Масса тела на 4-е сутки - 2460, pH - 7,51, pCO 2 - 34, 6 , BE - + 4,5, Hb - 180 г/л, Ht - 75%, Na плазмы 132 мэкв/л, K плазмы 3,8 мэкв/л. Поставить предварительный диагноз. Составить план обследования и лечения. ОТВЕТ: Атрезия двенадцатиперстной кишки выше Фатерова сосочка. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных нарушений в качестве предоперационной подготовки. Самый частый тип атрезии мембранозный. Клиника. Проявляется симптомами высокой полной хронической обтурационной КН. + См условие задачи. Диагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости в 2-х проекциях – выявляется 2-а Ур-ня жидкости в желудке и 12-ти п.к-ке. Лечение. Оперативное – экстренная хирургическая после предоперационной подготовки. Выполняют дуоденотомию и иссечение мембраны. В послеоперационном периоде сначала назначают сбалансированное парентеральное питание, затем переходят на дробное кормление. Диспансерный учет в течение 6-12 мес. Коррекция биоценоза киш-ка и устранение обменных нарушений, применение ферментных пр-тов, поливитамины, сбалансированное питание. Задача № 3 В отделении патологии новорожденных лечился ребенок 26 дней по-поводу омфолита и пиодермии. Двое суток назад обратили внимание на припухлость правого плечевого сустава, отсутствие активных движений в этой ручке, болезненность при пассивных движениях. Ваш предварительный диагноз. План обследования. Местное и общее лечение. ОТВЕТ: Острый гематогенный остеомиелит проксимального метаэпифиза правой плечевой кости. Общий анализ крови, СОЭ. На 10 сутки рентгенография правой плечевой кости. Остеомиелит – гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических стр-р кости. Процесс м.б. первичным (на фоне видимого благополучия; возбудитель - стафилококк), либо вторичным (на фоне текущего инфекционного процесса; возбудитель – Gr- флора: клебсиелла, кишечная, синегнойная палочка). Патогенез. Инфекция попадает в метафиз кости гематогенным путем => развивается воспалительный процесс => распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающиеся внутри сустава => клинические симптомы обусловлены развитием артрита. Большую роль в развитии данного заб-я играют АФО строения и кровоснабжения костей: развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, большое количество мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения. Клиника. Различают 3-и основные формы: 1) токсическая (адинамическая) – протекает бурно с явлениями эндотоксического шока с потерей сознания, бредом, повышением температуры до 40-41 град.С, м.б. судороги, рвота, т.е. общие клинические симптомы преобладают, а выявить местные признаки удается лишь спустя некоторое время – умеренный отек пораженной обл-ти, болевая контрактура прилежащего сустава, повышение местной t, м.б. усиление кожного венозного рисунка. 2) септико-пиемическая – протекает с септическими явлениями, повышением t до 39-40 град.С, явления интоксикации, бред, эйфория, но местные изменения можно выявить раньше, т.к. с первых дней заб-ния появл-ся боль в пораженной конечности. 3) местная – преобладают местные симптомы воспаления – на фоне благополучия возникает резкая боль в конечности, вынужденное положение конечности, стойкая контрактура сустава, повышение t до 39-40 град.С. Диагностика. 1) осмотр (резко выраженная локальная болезненность при пальпации, особенно при перкуссии над местом поражения); 2) определение внутрикостного давления (будет внутрикостная гипертензия); 3) радионуклеидное сканирование костей с последующей компьютерной обработкой данных; 4) ОАК (лейкоцитоз 30-40х109/л, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ до 60 мм/час); 5) рентген (уже на 8-10 день видны симптомы – утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкая периостальная р-ция; очаги деструкции можно выявить на 3 нед от начала заб-я; о степени разрушения эпифиза можно судить лишь после появления ядра окостенения, чаще всего поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный конец плечевой и большеберцовой кости). При попадании инф-ции в синовиальную оболочку сустава возникает гнойный артрит (без вовлечения костей), тогда на рентгене увеличение суставной щели за счет выпота, раньше появляется и более выражена контрактура сустава. При пункции гнойный выпот в большей степени, чем при остеомиелите. Лечение. А/б направленного спектра д-я – оксациллин + нетилмецин, цефалоспорины + ванкомицин, рифампицин. Дезинтоксикационная терапия. Иммунотерапия – гипериммунная стафилококковая плазма, Ig человеческий нормальный, антистафилококковый гамма-глобулин. Иммобилизация с помощью вытяжения по Шеде (на нижние конечности) и повязки Дезо (на верхние конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лангеты у новорожденных не применяются. При артрите – пункция с удалением выпота и последующем введении а/б. При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости, после стихания острого процесса применяют повязки-распорки (для профилактики патологического вывиха бедра). Диспансерный учет. После выписки контрольные осмотры с рентгеном 1 раз в 2 мес. При подострой стадии – повтор иммуностимулирующего леч-я, УВЧ-терапия 15 сеансов, десенсебилизирующая терапия 14 дн., а/б 14 дн., анаболические гормоны 21 день, белковая диета, разрабатывание сустава. При хр. ст. эту терапию продолжают, а при необходимости – операция, госпитализация. Задача № 4 Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов , в срок, с массой 3600. Сразу после рождения в подчелюстной области и на шее обнаружено опухолевидное образование 6x5 см. тестоватой консистенции, неподвижное, безболезненное. Общее состояние удовлетворительное, по внутренним органам патологии не выявлено. Ваш диагноз, план обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Лимфангиома подчелюстной области. Показана рентгенография грудной клетки. Оперативное лечение. Лимфангиома – доброкачественная опухоль, врожденная микроскопическая стр-ра которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров, от узелков диаметром 0,2-0,3 см до крупных образований. Бывают: 1) простые (разрастание лимфатических сосудов); 2) кавернозные (наиболее частая; образована полостями из соединительнотканной губчатой основы, которая содержит гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, полость наполнена лимфой); 3) кистозная (м.б. из одной или множества кист). Клиника. Простая – выглядит как утолщение кожи, слегка бугристая, нерезко очерченная, поверхность м.б. влажная (лимфорея); кавернозная - припухлость с нерезкими очертаниями, мягкой консистенцией, часто ощущается флюктуация, кожа м.б. спаяна с образованием, но не изменена, при надавливании опухоль может сжиматься, а потом расправляется; кистозная – эластичное образование, покрытое растянутой кожей, отчетливая флюктуация, через истонченную кожу может просвечиваться синеватое образование. Диагностика. 1) Клиника; 2) осмотр; 3) лимфография; 4) рентген в 2-х проекциях. Лечение. Хирургическое (иссечение лимфангиомы в пределах неизмененных тканей; если не удастся полностью – кавернозная лимфангиома – то оставшиеся участки прошивают шелковыми или капроновыми нитями или применяют электрокоагуляцию). Реже применяют отсасывание опухоли по средством пункции (у новорожденных). Задача № 5 Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов, в срок, с массой тела 3000г. Состояние после рождения удовлетворительное. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Живот мягкий, несколько вздут. При осмотре промежности отмечено отсутствие анального отверстия. По средней линии - кожный валик, седалищные бугры сближены, симптом толчка отрицателен. Возраст 1 сутки. pH - 7,32, pCО2 - 36, BE - -4, Hb 220 г/л, Нt - 65%. Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Атрезия ануса, высокая атрезия прямой кишки. Показано УЗИ промежности, рентгенограмма в боковой проекции в положении вниз головой, электромиография мышц анального сфинктера, УЗИ почек, ЭКГ, Эхо-кардиография. Оперативное лечение после предоперационной подготовки. Атрезия ануса м.б.: 1) низкими (когда слепой конец кишки асполагается на глубине до 2 см от кожи); 2) средними и 3) высокими – когда слепой конец расположен на большей глубине. Диагностика: 1) инвертограмма по Вангенстину (для определения высоты атрезии) – на обл-ть проекции заднепроходного отверстия наклеивают рентгеноконтрастный предмет, после чего выполняют обзорный снимок в боковой проекции в положении реб-ка вниз головой. По расстоянию между газовым пузырем в атрезированной кишке и меткой на промежности судят о высоте атрезии. 2) УЗИ промежности; 3) электромиография; 4) УЗИ почек, сердца, проверка проходимости пищевода, желудка, т.к. м.б. сочетанные пороки. Лечение. Необюходима значительная мобилизация кишки, которую выполняют брюшно-сакропромежностным способом в 2 этапа: 1) в левой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход по Микулич-Радецкому на сигмовидную кишку максимально близко в зоне атрезии; 2) в возрасте от 2 мес до 1 года выполняют 2-ой этап операции. После операции реабилитация – начиная с 10-14 дня профилактическое бужирование бужами Гегара, постепенно увеличивая их размеры в течение 2-2,5 мес. Сначала бужируют в стационаре, а потом родители дома сами под еженедельным диспансерном контроле. Также необходима медико-генетическая консультация. Задача № 6 Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов с массой 3600. До 1,5 месяцев ничем не болел. Заболевание началось остро с насморка и кашля, беспокойства, температуры до 38, одышки до 54 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание с большим количеством влажных хрипов с обеих сторон. На рентгенограмме - с двух сторон неравномерная пневмотизация легких, усиление бронхососудистого рисунка. На фоне проводимого лечения улучшилось общее состояние, стихли катаральные явления, но отмечено нарастание одышки до 80 в мин. Перкуторно слева в средних и нижних отделах определяется коробочный звук. Аускультативно слева в верхних отделах - дыхание жестковатое, в нижних - не проводится, справа - жестковатое с умеренным количеством хрипов. Сердечные тоны громкие, выслушиваются максимально громко по правой средне-ключичной линии. Не лихорадит. Ваш предварительный диагноз. План обследования и тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на напряженную кисту нижней доли левого легкого. Показана рентгенография в двух проекциях. Бронхоскопия. Оперативное лечение в плановом порядке. Задача № 7 На 8 сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ребенка. Выражен токсикоз, температура 37,8, cосет вяло, срыгивает молоком, живот вздут, мягкий, безболезненный, стул частый жидкий с примесью слизи и зелени.В пояснично-крестцовой области обнаружен участок гиперемии и инфильтрации мягких тканей размером 8х6 см. Кожа горячая на ощупь, отечная, пальпация резко болезненна. На теле обнаружены единичные гнойничковые элементы, пупочная ранка широкая с фибринозными наложениями. Вес ребенка на момент осмотра 3200г. Общий анализ крови: лейкоцитоз 12500, палочкоядерные -8, сегментоядерные -28, эозинофилы -2, лимфоциты 58, моноциты -10, СОЭ 6. Ваш предварительный диагноз. План обследования, дифференциальный диагноз. Тактика лечения. ОТВЕТ: Некротическая флегмона пояснично-крестцовой области, пиодермия, омфалит, дисбактериоз кишечника. Локализованная инфекция с токсикозом. Общий анализ крови и мочи, посевы. Оперативное лечение флегмоны. Флегмона – особая форма гнойного поражения кожи и подкожной клетчатки, хар-ся быстрым распространением процесса. Рзвитию флегмоны способствуют АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки новорожденных: 1) легкая ранимость эпидермиса; 2) слабое развитие базальной мембраны; 3) большое кол-во межклеточной жидкости; 4) богатая сосудистая сеть; 5) недоразвитие соединительнотканных перемычек в жировой клетчатке. Этиология. Возбудитель – стафилококк, далее может присоединиться Gr- или смешанная флора. Типичная локализация – крестцово-копчиковая, лопаточная обл-ти, передняя и боковая пов-ти гр. клетки. Клиника. Реб-к становится вялым, беспокойным, повышается t до 39-40 град.С, на уч-ке повреждения сначала пятно красного цвета, через несколько часов увеличивается, кожа сначала багрового цвета, затем появл-ся цианотичный оттенок + уплотнение, отек мягких тканей. Дифф. диагностика. 1) Рожистое воспаление; 2) адипонекроз (не имеет общих и местных симптомов клинически и лабораторно, типичны бугристая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны поражения). Лечение. 1) а/б (в зав-ти от тяжести) – в/м оксациллин 200000 ЕД/кг/сут, в тяжелых состояниях в сочетании с амидогликозидами (нитилмицин 6-8 мг/кг/сут 1 р/сут в/в); 2) местное лечение – нанесение множественных разрезов в зоне поражения и по границе со здоровыми уч-ками (уменьшает отек в пограничной зоне, отграничивает распространение процесса). После операции операция через 6-8 часов. Если очаг распространяется дальше, опять насечки => влажная повязка с антисептиком (1% р-р хлорофилипта, томицида). Если развился некроз – некрэктомия. 3) Физиотерапия, лазеротерапия, УЗ-обработка ран, общая стимулирующая терапия. |