Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Задача № 21 У новорожденного ребенка, рожденного путем кесарева сечения в связи с поперечным положением плода, отмечено вынужденное, с отведением положение правой ножки. Активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. На границе верхней и средней трети бедра отмечается угловая деформация, крепитация и патологическая подвижность. Диагноз, первая помощь, тактика врача родильного дома. План обследования, тактика лечения и прогноз. ОТВЕТ: Закрытый родовой перелом диафиза правой бедренной кости. Показаны иммобилизация повязкой, обезболивание и перевод в хирургическое отделение. Лечение: наложение лейкопластырного вертикального вытяжения по Шеде на 10-14 дней, при переломах в ср. трети кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются. Характерное положение ножки: согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена из-за рефлекторного гипертонуса м-ц сгибателей. Рентгенодиагностика затруднена, ч/з 10 дней после травмы на рентгенограмме выявляют костную мозоль. При повреждении в проксимальном отделе – длительное диспансерное наблюдение ортопеда. С целью проф-ки посттравматического coax vara, асептич-го некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-распорку после снятия вытяжения по Шеде. Задача № 22 Вы врач скорой помощи. Ребенок сбит автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Была кратковременная потеря сознания. При осмотре жалобы на боль в правой паховой области и лобке. Сдавление костей таза болезненно. Положителен симптом “прилипшей пятки” с двух сторон. Ребенок самостоятельно помочился – моча без патологических примесей. Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования, тактика лечения. ОТВЕТ: Подозрение на перелом костей таза. Необходима противошоковая терапия. Показаны транспортировка на щите, обезболивание по Школьникову-Селиванову (внутритазовая анестезия 0,25% прокаином: детям 3-6 лет – 30-40мл; 6-9 лет – 40-60 мл; 9-12 лет – 60-70 мл; 12-15 лет – 70-100 мл.)- эффект анестезии на 18-20 часов, при 2стороннем переломе – по половине дозы с каждой стороны), госпитализация, рентгенография костей таза, контроль диуреза. АФО таза у реб-ка: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленении; наличие хрящевых прослоек, разделяющих тазовые кости; эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Это спос-ет разрыву и разъединению крестцово-подвзд. сочленения с одной стороны (а у взрослых типичен 2сторонний вертикальный перелом подвзд. костей). С-том «прилипшей пятки» - б-й лежа на спине не может поднять вытянутую ногу из-за усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной м-цы на сломанную кость, но при этом легко подтягивает ногу к туловищу. Тактика лечения: ведущий метод –консервативный. Постельный режим в положении «лягушки» на жесткой кровати 3-5 нед; ЛФК со 2-3 дня. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза – скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедр. кости с постеп. увеличением груза до 7-8 кг до репозиции и консолидации (4-6 нед.). расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют стягивающим поясом. Оперативное вмешат-во м.б. показано при: разрывах симфиза, переломовывихах, при сопутств. повреждениях уретры, моч. пузыря. Задача № 23 Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение правой ножки. Ограничение отведения правого бедра. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения, прогноз. ОТВЕТ: Подозрение на врожденный правосторонний вывих головки бедренной кости. Показана УЗИ, рентгенография тазобедренных суставов. Лечение - оперативное. При поздней диагностике врожденного вывиха бедра прогноз не всегда благоприятный. + см № 6. Лечение: одномоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова - выполняют под наркозом. После вправления накладывают циркулярную гипсовую повязку, срок фиксации 8-12 мес. Прогноз – полное анатомическое и функциональное восстановление сустава в возрасте 1-2 года в 57,2% случаев. Оперативное вмешат-во – очень травматичное мероприятие, оно не устраняет полностью анатомические и функциональные изменения. Задача № 24 Во время урока труда у мальчика 12 лет рука попала в электропилу. Произошло отсечение 3,4.5 –го пальцев левой кисти. В тяжелом состоянии через 2 часа после травмы ребенок бригадой скорой помощи доставлен в клинику. Перед транспортировкой был наложен жгут. Внутримышечно введен анальгин и пипольфен в возрастной дозировке. При поступлении кожные покровы бледные. Пульс слабый до 140 в мин., АД – 80/40 мм.рт.ст. Отсеченные фрагменты пальцев доставлены в пакете со льдом. Правильно ли оказана первая помощь на догоспитальном этапе, достаточны ли противошоковые мероприятия. Тактика лечения. ОТВЕТ: Объем противошоковых мероприятий недостаточен. При травматическом шоке необходимо адекватное обезболивание (в/в вводят наркотические анальгетики – трамал 1,5 мг/кг; промедол, морфин 0,5 – 1 мг/кг), восполнение ОЦК, кардиотоники. Отсеченные фрагменты должны быть помещены в целофановый пакет, а затем уже в пакет со льдом. Реб-ка необходимо срочно направить в специализированное отделение для проведения операции – реимплантации пальцев. У ребенка с рождения обнаружено сращение 3-4 пальцев кисти. Кожная форма синдактилии. Необходима рентгенограмма кисти, в ряде случаев ангиография. Оперативное лечение в 5 лет. У ребенка с рождения обнаружен дополнительный пальчик на кисти. Полидактилия. Удаление рудиментарного пальчика в период новорожденности. При полном удвоении пальца необходима рентгенография и ангиография кисти. Оперативное лечение после 3-5 лет. У ребенка при купании случайно обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование на голени Костнохрящевой экзостоз. Необходимо исключить экзостозную болезнь. Оперативное лечение при деформации кости, в случаях когда костные выступы мешают ходить. Ребенок упал на руку. В связи болезненностью в травматологическом пункте выполнен рентгеновский снимок. Остеобластокластома, костная киста (остеохондропатия). Показана рентгенография с исключением патологического перелома. Лечение хирургическое. Пункция кисты, удаление участка патологической кости с замещением костного трансплантата. В приёмное отделение обратился мальчик 14 лет в сопровождении учителя. Известно, что 30 минут назад ребенок на уроке физкультуры, во время игры в волейбол Вывих костей предплечья. Необходимо возможно более раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, которое производят после инъекции пантопона или под легким наркозомзакисью азота. После вправления вывиха делают контрольную рентгенограмм). Затем накладывают заднюю гипсовую лангетку от головок пястных костей до верхней трети плеча в средне-физиологическом положении сроком на 7 дней. После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии. Ребенок 14 лет обратился с жалобой на сохраняющуюся контрактуру в локтевом суставе после снятия иммобилизирующей повязки и несмотря на проводимый ЛФК и массаж. Отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости. Гипсовая повязка, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Ребенок 10 лет обратился с жалобами на умеренный боли в области верхней трети правой плечевой кости. Из анамнеза известно, что 3-и месяца назад ребенок получил травму на даче Патологический перелом на фоне кисты кости. В настоящее время оперативное лечение патологических переломов на фоне первичных и вторичных злокачественных процессов при поражении суставного конца предполагает эндопротезирование, а при поражении диафизного отдела длинных костей – сегментарную резекцию с применением костного цемента или костную пластику и фиксацию костных отломков наружными или внутренними металлическими конструкциями, причем могут использоваться различные методики чрескостного остеосинтеза. При патологических переломах на фоне доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений следует придерживаться активной хирургической тактики и выполнять резекцию кости в сочетании с остеосинтезом в первые дни после его возникновения, не дожидаясь возможного срастания отломков. Вы врач приемного отделения. К Вам обратились родители с ребенком 10 лет с жалобами на боли в области предплечья, которые появились после того, как 10 Костная опухоль. Перелом Ребенок 5 лет обратился с жалобами на боли в нижней трети предплечья. Из анамнеза известно, что 2 часа назад ребенок, катаясь на коньках, Поднадкостнчный перелом. применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. • Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4–5 лет. • При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. • У детей младше 7–8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. • Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза — спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез. Родители ребенка 3-х лет, обратились с жалобой на боли в области предплечья. Из анамнеза известно, что 2 часа назад ребенок упал на игровой площадке с горки на руку Перелом по типу «зеленой веточки» В травмпункт обратился ребенок 12 лет в сопровождении отца в связи с травмой верхней конечности. Из анамнеза известно, что 3 часа назад ребенок катаясь на горных Переломо-вывих костей предплечья У новорожденного 3 недель жизни при декретированном осмотре педиатром обнаружено ограничение разведения бедер с обеих сторон и сомнительный симптом “щелчка”. Нейро-мышечная дистония. Девочке 6 месяцев жизни сделана рентгенография тазобедренных суставов, диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра Левосторонний врожденный вывих бедра. Ограничение отведения, с-м Маркса (щелчка), укорочение ножки ребенка, асимметрия кожных складок, наружная ротация ноги, симптом Тренделенбурга - наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки; наклон ребенка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается. Линии Шентона растянуты, справа с уступом. Линии Омбредана кнутри от шеек бедренных костей. Справа снижена расстояние до горизонтальной линии. На прием к ортопеду обратились родители с девочкой в возрасте 2-х лет с жалобами на то, что ребенок ходит, переваливаясь с ноги на ногу. Двухсторонний врожденный вывих бедра. Оперативное лечение. Ребенок 5 лет последние 6 недель начал прихрамывать на правую ногу, появились жалобы на боли в правом коленном суставе Болезнь Пертеса. Рентген. На ранних стадиях — разгрузка пораженного сустава (ношение ортопедических аппаратов, разгружающих тазобедренный сустав, костыли), иммобилизация (отводящая и деротационная), периодические ежедневные вытяжения, медикаментозное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения костно-хрящевых структур тазобедренного сустава. На поздних стадиях — хирургическое вмешательство, устранение биомеханических нарушений в суставе. физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура, электрофорез, санаторно-курортное лечение.Лучших результатов лечения удаётся добиться, как правило, у детей с возрастом менее 4 лет. Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона вправо и поворота в левую сторону Кривошея мышечная. рентгенография шейного отдела позвоночника. Массаж, электрофорез с йодистым калием, правильная укладка в постели и лечебная физ-ра, после года оперативное лечение: резекция ножек ГКС-мышцы и поверхностной фасции. У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию. Плоскостопие. массаж, лечебная гимнастика, физиопроцедуры. Осложнения: Боли в стопах, коленях, бедрах, спине • Неестественная «тяжелая» походка и осанка, косолапие при ходьбе • Непропорционально развитые или недоразвитые мышцы ног • Заболевания самой стопы (вальгусная деформация 1-го пальца стопы - "косточка" на большом пальце, вальгусная или варусная деформация всей стопы, искривление пальцев стопы, пяточные шпоры, мозоли, невромы). • Болезни коленных суставов (деформирующий артроз, воспаление менисков, разболтанность коленного сустава) • Болезни таза (коксартроз) • Болезни позвоночника (остеохондроз, искривления, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит) У ребенка с рождения обнаружен добавочный палец правой кистей. Родители после выписки из родильного дома Полидактилия. У мальчика 12 лет при диспансерном осмотре в школе выявлена ассиметрия мышц спины при наклоне вперед, остистые отростки позвонков находятся не на одной линии, Сколиоз. Рентген, МРТ, КТ. ЛФК, физ. нагрузки, корсетирование (угол 25-45) Мальчик 12 лет занимается в футбольной секции, последние 2 месяца стал жаловаться на боли в области правого коленного сустава после тренировки и нагрузок на ноги. Болезнь Шляттера. омертвение бугристости большеберцовой кости. Ограниченная, болезненность в области бугристости большеберцовой кости (голень), усиливающаяся при сгибании в коленном суставе. Rg, радиоизотопное исследование. Лечение: Создание покоя конечности — обездвиживание гипсовой манжетой, Физиотерапия — электрофорез, Оперативное лечение показано при значительной фрагментации и постоянных болях — фиксация бугристости к большеберцовой кости костным трансплантатом У мальчика 10 лет последние 8 месяцев отмечаются жалобы на ночные боли в области верхней трети правой голени, ребенок просыпается ночью и долго не может уснуть без приема обезболивающих препаратов Остеоид-остеома. доброкачественное, как правило, одиночное новообразование, не превышающее I см в диаметре, имеющее четкие контуры и располагающееся в любой кости скелета, кроме костей черепа и грудины. Рентген, КТ. Лечение: резекция кости с удалением «гнезда» опухоли и прилежащей зоны склероза единым блоком. Девочка 6 лет во время прогулки на улице неудачно повернула голову, после чего возникло вынужденное положение головы, ребенок перестал поворачивать шеей. Болезнь Гризеля (Назофарингеальная кривошея). стойкая контрактура мышц, прикрепляющихся к I шейному позвонку, обусловленная воспалением лимфатических узлов; проявляется вынужденным положением головы с наклоном в одну сторону и поворотом в противоположную. Рентгеновский снимок, сделанный через открытый рот больного, обнаруживает подвывих атланта — смещение его кпереди с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси. Лечение сводится к ликвидации воспалительного очага (тонзиллит, лимфаденит шейных и подчелюстных желез) и устрашению деформации, что достигается вытяжением за голову с помощью петли Глиссона в течение нескольких недель, лечебной гимнастикой, массажем, тепловыми процедурами. Лечение, начатое сразу после появления деформации, приводит к полному выздоровлению. Родители девочки 4 лет обратились к ортопеду с жалобами на то, что их ребенок постоянно снашивает обувь по внутренней поверхности, при ходьбе дома без обуви виден «завал» стоп кнутри и вальгусная установка нижних конечностей. Плоско-вальгусные стопы. Плоскостопие. массаж, лечебная гимнастика, физиопроцедуры, супинаторы, стельки. Осложнения: Боли в стопах, коленях, бедрах, спине • Неестественная «тяжелая» походка и осанка, косолапие при ходьбе • Непропорционально развитые или недоразвитые мышцы ног • Заболевания самой стопы (вальгусная деформация 1-го пальца стопы - "косточка" на большом пальце, вальгусная или варусная деформация всей стопы, искривление пальцев стопы, пяточные шпоры, мозоли, невромы). • Болезни коленных суставов (деформирующий артроз, воспаление менисков, разболтанность коленного сустава) таза (коксартроз) • Болезни позвоночника (остеохондроз, искривления, грыжи межпозвоночных дисков, радикулит). При рождении в родильном доме у ребенка была выявлена патология правой верхней конечности, после выписки родителей направили на консультацию к ортопеду. Врожденная лучевая косорукость. Оперативное лечение: остеотомия и костная пластика. Послеоперационное лечение: массаж, ЛФК, физиотерапия. Родители с ребенком в возрасте 7 недель обратились к ортопеду. При осмотре отмечается «странгуляционная» борозда Амниотические перетяжки. (амниотические сращения, тяжи Симонара) − волокнистые нити (амниотические тяжи), возникающие в плодном пузыре (амнионе). Проходя через его полость, они могут опутывать, связывать или прорезать части тела плода или пуповину, вызывая различные пороки развития. Возникающие в результате поражения называют синдромом амниотических перетяжек. Хирургическое лечение: иссечение глубокой перетяжки, операции для обеспечения захвата (например, пересаживание пальцев с ног на руку). Ситуационные задачи по интенсивной терапии и реанимации |