Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1

• Название: Ситуационные задачи по травме и ортопедии Задача 1
• Анкор: shpory.doc
• Дата: 20.03.2018
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: shpory.doc
• Тип: Задача; #16938
• страница: 9 из 14

ОТВЕТ: Атрезия двенадцатиперстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.

См задачу № 2.
Задача № 24

Ребенок родился в срок с массой 3200. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное. На 3 сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с желчью. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, до 120 в мин. Живот запавший, умеренно напряженный, болезненный при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Из прямой кишки получена слизь с кровью. Вес ребенка 3000.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях обзорная и с контрастным веществом через 40 минут после приема его через рот. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.

Синдром Ледда – сочетание 2-х врожденных патологических состояний: 1) сдавление 12-ти п. к-ки эмбриональными тяжами брюшины; 2) врожденный заворот тонкой и правой половины толстой кишки вследствие незавершенного поворота кишечника. Клиника: симптомы высокой странгуляционной КН. Диагностика: рентген (затемнение брюшной полости с единственным ур-нем жидкости и газовым пузырем в проекции жел-ка). Лечение: оперативное – направлено на устранение заворота и рассечение эмбриональных тяжей брюшины – операция Ледда.

Задача № 25

У ребенка рожденного от беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, преждевременных родов, обнаружено расширение пупочного кольца Эмбриональная грыжа. Состояние тяжелое за счет нарушений микроциркуляции, полицитемии. Показано УЗИ сердца, почек- исключить сочетанные пороки развития. Контроль сахара крови – исключить синдром Видемана-Беквита (врожд. Гипогликемия). После предоперационной подготовки Гемодиллюция с замещшение крови одногрупной плазмой и инфузионной терапии показано оперативное вмешательство. Эмбриональная грыжа пупочного канатика (OMPHALOCELE) - это — врожденный дефект передней брюшной стенки с выпячиванием покрытых беловатой прозрачной оболочкой внутренностей: желудка, петель кишечника, части печени.

Угрожает механическая непроходимость, разрыв оболочки и перитонит. Нередко сопутствуют другие аномалии развития органов брюшной полости: недоразвитие кишечника, неправильности поворота кишечника и т. п. Ребенок без операции почти всегда погибает от названных осложнений.

Консервативное лечение, рекомендуемое некоторыми авторами (Н. В. Шварц), особенно зарубежными (М. Гроб), ненадежно.

Оперативное лечение эмбриональной грыжи пупочного канатика показано в первые часы после рождения. В один этап производится ушивание небольших грыж, когда бее труда удается вправить внутренности и без особого натяжения зашить рану брюшной стенки. В большинстве случаев размеры грыжи не позволяют сразу ушить дефект брюшной стенки. Двухэтапная операция разрешает исправить дефект без насильственного вправления внутренностей и ушивания. В первом этапе грыжевой мешок не удаляют, а погружают под кожу, которую над ним сшивают. Второй этап производят через 6—12 месяцев, когда достаточно развилась брюшная полость.

Прогноз ухудшают нередко сопутствующие другие аномалии развития органов брюшной полости.
Задача № 26

У ребенка рожденного от беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, преждевременных родов обнаружен дефект брюшной стенки слева от пуповины. Гастрошизис . Показан комплекс противошоковых мероприятий, нормализация диуреза, показателей гемодинамики и экстренное оперативное вмешательство. Гастрошизис— внутриутробная эвентрация внутренних органов через небольшой дефект, расположенный справа от пуповины.

Клиническая картина. Эвентрирует короткий отдел средней кишки, заполненный меконием.Грыжевого мешка нет. Неизменённая пуповина отходит из обычного места. Выпавшая петля кишечника отёчна с признаками внутриутробного перитонита. Кишечные петли часто спаяны друг с другом. Возможна дополнительная травматизация выпавших органов при влагалищном родоразрешении. Болевой перинатальный шок и анурия.

Лечениетолько хирургическое .Операцию выполняют после выведения ребёнка из шока и восстановления диуреза (общее обезболивание, новокаиновая блокада брыжейки, инфузионная и антибактериальная терапия). Из-за частого несоответствия объёма брюшной полости и эвентрировавшей петли кишки приходится формировать вентральную грыжу из лоскутов кожи или используя синтетические ткани. В послеоперационном периоде — лечение перитонита (парентеральное питание и интенсивная терапия). Вентральную грыжу иссекают в возрасте 2–5 лет.
Задача № 27

У ребенка с рождения в поясничной области определяется опухолевидное образование на тонкой ножке. Спинно-мозговая грыжа. Спинномозговая грыжа — тяжелый порок развития, характеризующийся врожденным незаращением позвоночника с одновременным грыжевым выпячиванием твердой мозговой оболочки, покрытой кожей. Содержимое грыжи — спинномозговая жидкость либо спинной мозг. В основе возникновения этого заболевания лежит тяжелый порок развития спинного мозга, возникающий как результат нарушения закладки и замыкания медуллярной пластинки в мозговую трубку. Нарушаются также развитие и замыкание дужек позвонков, которые в норме вместе с образовавшимися из эктодермы мягкими тканями и оболочками мозга, получившими начало из мезодермы, закрывают центральный (спинномозговой) канал. Незаращение центрального канала может наблюдаться в различных отделах позвоночника. Наиболее часто спинномозговые грыжи встречаются в пояснично-крестцовой области, где замыкание центрального канала происходит в последнюю очередь. Значительно реже спинномозговая грыжа встречается в грудном и шейном отделах. Дифференциальную диагностику проводят главным образом с тератомами крестцово-копчиковой области, для которых характерны дольчатость строения, наличие плотных включений и асимметричное расположение опухоли. Поставить правильный диагноз помогает рентгенологическое исследование, выявляющее при спинномозговой грыже расщелину позвоночника. Необходимо учитывать, что незаращение дужек позвонков у детей до 10—12 лет является возрастным вариантом развития. Лечение. Единственно правильным и радикальным является хирургическое лечение. Оно показано сразу по установлении диагноза.

Перед оперативным вмешательством показано УЗИ поясничного отдела позвоночника, почек, мочевого пузыря, нейросонография, рентгенография позвоночника в двух проекциях. КТ .
Ситуационные задачи по торакальной хирургии.
Задача № 1

Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 1,5 лет, который двенадцать часов назад случайно сделал глоток кипятка. Состояние больного тяжелое. Выражено слюнотечение. Отказывается от еды, мало пьет, мочится редко малыми порциями. Температура 38.5. На слизистой полости рта массивные фибринозные наложения.

Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования и лечения.

ОТВЕТ: Ожог слизистой полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном этапе показана противошоковая терапия, профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Госпитализация, консультация отоларинголога и внутриносовая новокаиновая блокада. Инфузионная терапия, мероприятия по снижению температуры тела, обезболивание. Фиброгастроскопию выполняют через 3-4 дня.
Задача № 2

Ребенок 1,5 лет сделал глоток уксусной эссенции 30 минут назад. Вы врач скорой помощи осматриваете ребенка дома.

Какие неотложные мероприятия необходимо провести. Какова дальнейшая тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: Необходимо провести промывание желудка через зонд. Ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, провести внутриносовую блокаду. Госпитализировать. Необходима консультация токсиколога, контроль диуреза и адекватности дыхания. Назначается инфузионная терапия. Фиброгастроскопия проводится через 4-5 дней. Тактика зависит от степени ожога.

Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет. Т.к. дети редко проглатывают большое количество прижигаю­щего вещества => отравления возникают не очень часто; глав­ной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов ЖКТ м.б. вызваны многочислен­ными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них: концентрированная уксусная к-та (70% раствор), технические к-ты и нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия. Если ребёнок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, вызванных серной, азотной или концентрированной соляной к-та­ми, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избе­жать рубцового стеноза пищевода. Классификация. Различают три степени ожога пищевода: I ст. – легкая - сопровождается катаральным воспалением сли­зистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреж­дением поверхностных слоев эпителия; отёк спадает на 3-4 сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. II ст. – средняя - хар-ется более глубоким повреждени­ем слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и об­разованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений; заживление происходит в течение 1,5-3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не сужива­ющих просвет пищевода. III ст. – тяжелая - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с обра­зованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фиб­ринозных наложений; по мере их отторжения появляются язвы, на 3-4 нед заполняющиеся грануляциями с последующим заме­щением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода. Клиника. В первые часы после травмы клиника обусловлена бо­лью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, т.к. ребёнку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных пу­тей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидко­сти развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отёком гортани => стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки от­равления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию. С 5-6-го дня даже у больных с тяжёлыми ожогами пищевода со­стояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I-II степени клиническое улучшение сопро­вождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6 недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обуслов­ленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пи­щевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случа­ях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение. В редких случаях при тяжёлых ожогах, например серной или азот­ной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалитель­ным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных дли­тельно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия. Диагностика: 1) рентген - расширение средостения; 2) ФЭГДС - при отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС мож­но выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно => позволяет исключить те случаи, когда ожога пи­щевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. При клинических признаках ожога пищевода первую диагности­ческую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма при­жигающего вещества => позволяет дифференцировать ожоги I сте­пени, хар-щиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация ста­новится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй ди­агностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с ос­татками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилак­тического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода. Лечение. В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количе­ство воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание же­лудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифициро­ваннее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность раз­вития отравления или тяжёлого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с р-ром аскорбиновой кислоты. В пер­вые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют тем­пературу тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, свя­занной с отёком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20-40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислоро­да. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную тера­пию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продлённую назотрахеальную интубацию термопластическими труб­ками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают па­рентерально а/б. В первые 5-6 дней после приёма прижигающего вещества при вы­раженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид. На 5-8 день дисфагия обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету. Профилактическое бужирование - при правильно проведённом бужировании рубцовые сужения в дет­ском возрасте формируются в исключительных случаях. Профилактическое бужирование начинают в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической ФЭГДС в пищеводе обнаружены фибринозные наложения (II-III степень ожога). Для бу­жирования используют тупоконечные бужи, изготовленные из пласт­массы. При нагревании такого бужа в горячей воде он становится мяг­ким и гибким, сохраняя жёсткость при нагрузке по оси. Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Размеры бужей для профилактического бужирования: до 6 мес № бужа по шкале Шарьеру = 28-30, от 6 до 1 года = 30-32, 1-2 года = 32-36, 2-5 лет = 36-38, 5-8 лет = 38-40, старше 8 лет = 40-42. Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной ФЭГДС через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного вы­писывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоско­пическим контролем через 2-3 мес. При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную ФЭГДС и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2-3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процес­са в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес. Проведение профилактического бужирования опасно лишь в ред­ких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого по­ражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при ФЭГДС, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и ли­хорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Задача № 3

Вы педиатр поликлиники осматриваете ребенка 2 лет с жалобами на бледность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение показателей гемоглобина до 90 г/л, периодические рвоты съеденной пищей. Ребенок родился с массой 3000г. С рождения часто срыгивал после еды, особенно в горизонтальном положении, плохо прибавлял в весе. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвоты стали редкими. После года несколько раз лечился по поводу анемии неясной этиологии.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показана фиброэзофагогастроскопия, рН–метрия и исследование желудочно-кишечсного тракта с бариевой взвесью на наличие рефлюкса. При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство.

Пищеводно-желудочный переход – основная анатомическая стр-ра, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Антирефлюксный мех-м: 1) сжимающее действие диафрагмы – пищевод проходит через диафрагму в кольце, образованном волокнами правой ножки диафрагмы. Нижний отдел пищевода соед-ся с диафрагмой с помощью диафрагмально-пищеводной фасции (мембраны Лаймера); за счет этого мех-ма происходит увеличение давления в об-ти нижнего пищеводного сфинктера. 2) Достаточная длина брюшного отдела пищевода (в N – более 2 си) – чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем выше эффективность замыкательного аппарата. Этот показатель необходимо учитывать при выборе хирургического метода леч-я. 3) Угол Гиса – образован дном желудка и стенкой пищевода; в N этот угол острый; если угол Гиса тупой (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или после операции по поводу атрезии пищевода), желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод. 4) Анатомический клапан Губарева – извилистые складки слизистой оболочки в форме розетки в обл-ти пищеводно-желудочного перехода (существуют только при N угле Гиса). 5) Зона высокого давления – в обл-ти желудочно-пищеводного перехода; ее длина составляет 1 см у новорожденных, 2-4 см – у взрослых. 6) Внутрибрюшное давление – в N 6-8 мм.водн.ст.; его снижение (при омфалоцеле, гастрошизисе или мышечной дистонии по гипотоническому типу) приводит к ГЭР. Клиника. 3 группы клинических проявлений: 1) пищеварительные (регургитация или рвота у детей младшей возрастной группы; в тяжелых случаях – рвота с примесью крови и анемия; у детей старшего возраста – изжога, загрудинные боли, дисфагия); 2) респираторные (аспираторная пневмония, ларингоспазм, синуситы и отиты, кашель, апноэ, удушье; чаще всего у детей младшего возраста встречают кашель и стридор; частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причинной возникновения пневмонии); 3) прочие (неврологические и метаболические). Нарушение проходимости пищевода в рез-те его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела. Диагностика: 1) рентгенологическое исследование с контрастированием (сульфат бария) в положении лежа. Признаки: заброс бариевой смеси в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка. Провоцирующие приемы: положение Тренделенбурга, питье воды, умеренное давление на желудок. 2) эндоскопическое исследование (эзофагит, зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы). 3) суточная рН-метрия; 4) манометрия; 5) гастроэзофагиальная сцинтиграфия. Осложнения: рубцовый сте­ноз; кровотечение. Лечение - направлено на создание условий, способствующих предупреждению заброса содер­жимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или умень­шению воспалительных изменений в пищеводе. Консервативная терапия: 1) немедикаментозные методы – а) поступальная терапия детей младшей возрастной группы вклю­чает создание постоянного возвышенного положения головного кон­ца кроватки до 45°, а также вертикального положения реб-ка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения м.б. дополнен достаточно дли­тельными прогулками после приема пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. б) Диетотерапия - включает изменение режима питания и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, вре­менных промежутков между приёмами пищи: для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Frisovom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак»; детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Целесообразно воздержание от при­ёма продуктов, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса - шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффек­тивности немедикаментозных методов лечения. Необходимо помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентераль­ного питания, а также кормления через дуоденальный зонд. 2) Медикаментозное лечение. Цель - уменьшение вредного воздействия содержимого же­лудка на стенки пищевода. 1) Антацидные срва, повышаю­щие рН желудочного сока - слабый р-р натрия гидрокар­боната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат + маг­ния гидроксид, алюминия фосфат. 2) Блокаторы Н₂-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого - циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин и др. 3) Прокинетики: домперидон (отличается меньшими по­бочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС); метоклопрамид (0,5-1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой); цизаприд (детям от 2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2—3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет — по 5-10 мг 3 раза в день) - может ока­зывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на примене­ние метоклопрамида и домперидона. Лечебный эффект перечисленных выше прокинетических препа­ратов при рефлюкс-эзофагите проявляется вследствие их влияния на перистальтику пищевода, что приводит к следующим эффектам: ускорение общего и кислотного клиренса; увеличение базового давления в нижнем пищеводном сфинктере; ускорение опорожнения желудка; предупреждение дуоденально-гастрального и желудочно-пищеводного рефлюксов. Хирургическое лечение. Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению – операция Ниссена (создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии). В последнее вре­мя эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.