Ситуационные задачи. Пз 1
 Скачать 90.02 Kb.
|
|
Ситуационные задачи. ПЗ №1. Жалобы на кратковременные самопроизвольные боли приступообразного характера в области верхней челюсти слева, усиливающиеся в ночное время. На передне-жевательной поверхности 24 зуба кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. От термических раздражителей боль усиливается и сохраняется в течение 10-15 минут после снятия раздражителя. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость – 10 мкА. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: острый пульпит, для которого характерны самопроизвольные боли приступообразного характера, усиливающиеся в вечернее и ночное время суток. Пульпит локализуется в области коронковой пульпы с частичным ее сохранением, так как ЭОД в норме = 5-6 мкА, а у пациента 10 мкА. Жалобы на ноющие боли и кровоточивость при приеме пищи в области зубов верхней челюсти справа. На передне-жевательной поверхности 16 зуба кариозная полость, выполненная разросшейся, кровоточащей при дотрагивании зондом, грануляционной тканью. Перкуссия безболезненна. Слизистая в области причинного зуба без изменений. ЭОД – 30 мкА. На рентгенограмме ткани периодонта без патологических изменений. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: хронический пульпит, для которого характерны ноющие боли, а также затрудненное пережевывание пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой ввиду ее болезненности или кровоточивости. Пульпит локализуется в области коронковой пульпы, так как ЭОД = 30 мкА. Жалобы на периодически возникающую боль в области 27 зуба от холодной и горячей пищи. Зуб болит длительное время. К врачу не обращались. На задне-жевательной поверхности 36 зуба обширная кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина, сообщающаяся с полостью зуба в одной точке. Пульпа в месте сообщения болезненна при зондировании, кровоточит. ЭОД – 40 мкА. Поставьте диагноз с обоснованием. Ответ: хронический пульпит, для которого характерны боли, появляющиеся в результате действия различных раздражителей (в данном случае – температурного - холодная и горячая пища), значительная продолжительность течения, кровоточивость. Пульпит локализуется в области коронковой пульпы с частичным ее сохранением (пределы = 20-40 мкА). Жалобы на сильные самопроизвольные боли в области нижней челюсти справа, отдающие в правое ухо, усиливающиеся от холодного и горячего, в ночное время. На передне-жевательной поверхности 45 зуба кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно и вызывает приступ боли. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: острый пульпит, для которого характерны острые, самопроизвольные боли, появляющиеся независимо от действия раздражителей, но усиливающиеся придействии одного из них; усиливание боли в ночное время также указывает на острый пульпит. При препарировании кариозной полости в 13 зубе по поводу глубокого кариеса вскрыта полость зуба, пульпа кровоточит. Поставьте диагноз, укажите, нужны ли дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Ответ: для того, чтобы поставить точный диагноз, нужны дополнительные методы исследования – электроодонтодиагностика – чтобы отличить интактную пульпу от патологически измененной, определить степень ее поражения, установить наличие или отсутствие пульпы в зубе, а также определить болевой порог и установить, в какой области пульпы расположен воспалительный процесс. Предварительный диагноз – хронический пульпит (почему - не знаю. Возможно, меня смутило словосочетание «пульпа кровоточит», потому что в методичке было сказано, что для хронических пульпитах характерно кровотечение) Различают три слоя пульпы – периферический (одонтобластический), промежуточный (субодонтобластический) и центральный. Кратко опишите клеточный состав каждого слоя. Ответ: одонтобластический представлен 1-8 слоями тел одонтобластов, прилежащих к дентину, между которыми располагаются петли гемокапилляров и нервы. Здесь располагаются одонтобласты, отвечающие за образование предентина, дендритные клетки, поглощающие антигены и передающие их лимфоцитам, в небольшом количестве лимфоциты, участвующие в иммунных реакциях. Субодонтобластический слой развит только в коронковой пульпе и представлен фибробластами, которые вырабатывают компоненты межклеточного вещества соединительной ткани, лифоциты, малодифференцированные клетки, нервные окончания и гемокапилляры. Центральный слой представлен РВСТ, фибробластами, макрофагами, крупными кровеносными сосудами и пучками нервных волокон. 12 зуб – пульпит, зуб ранее не лечен. Трепанация зуба произведена с режущего края. Допущены ли ошибки при трепанации? Опишите технику трепанации боковых резцов верхней челюсти. Ответ: да, допущена, так как трепанацию боковых резцов нужно производить с небной поверхности. Трепанацию производят алмазным шаровидным бором небольшого размера. Трепанационное отверстие в эмали должно располагаться в области слепой ямки. Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы пересекать полость зуба в ее центре во избежание перфорации коронки. Перфорационное отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бором, доведя его до рога пульпы включительно, не нарушая при этом целостности режущего края. На вестибулярной поверхности в пришеечной области 21 зуба глубокая кариозная полость. При объективном обследовании поставлен диагноз – пульпит. Опишите технику трепанации коронок центральных резцов верхней челюсти. Ответ: При раскрытии полости зуба выделяют ряд общих этапов: 1. препарирование кариозной полости; 2. вскрытие полости зуба; 3. расширение входа в полость зуба; 4. расширение устьев корневых каналов. Трепанации коронок центральных резцов производят с небной поверхности. Трепанацию производят алмазным шаровидным бором небольшого размера. Трепанационное отверстие в эмали должно располагаться в точке, находящейся в центре оральной поверхности коронки между медиальным и латеральным краями, шейкой зуба и режущим краем у центральных резцов верхней челюсти. Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы пересекать полость зуба в ее центре во избежание перфорации коронки. Перфорационное отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бором, доведя его до рога пульпы включительно, не нарушая при этом целостности режущего края. 13 зуб покрыт металлической коронкой. Можно ли проводить ЭОД в этом зубе? Ответ обоснуйте. Ответ: нет, нельзя. Поскольку при контакте активного электрода с металлической коронкой диагностический ток проходит не через ткани зуба, а через десневой край, вызывая болевую реакцию ее рецепторов. (точно не уверена). Коронка 26 зуба интактна. При проведении ЭОМ активный электрод установлен в дистальном отрезке продольной фиссуры и не покрыт турундой. Укажите ошибки, допущенные при проведении ЭОМ. Назовите чувствительные точки у моляров и премоляров. Ответ: ошибки заключаются в неправильном установлении активного электрода. Проводить ЭОМ необходимо с чувствительных точек. В данном случае с вершины передне-щечного бугра. Активный электрод, установленный на зубе, не должен касаться слизистой оболочки губы или щеки пациента. Также ошибка заключается в том, что активный электрод не покрыт турундой. Он должен быть плотно покрыт тонкой ватной турундой, смоченной в электропроводном растворе (изотонический раствор хлорида натрия или водопроводная вода), с целью обеспечения более плотного контакта и уменьшения сопротивления эмали. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачивают водой и касаются к чувствительным точкам зуба. Чувствительные точки у премоляров – вершина щечного бугра; у моляров – вершина передне-щечного бугра. Ситуационные задачи. ПЗ №2. 1. Больному К., 19 лет, была наложена мышьяковистая паста на 27 зуб по поводу острого диффузного пульпита на 48 часов. Больной пришел на прием через 4 дня с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 27 зуб. Поставьте диагноз. Ответ: острый верхушечный периодонтит. В первой фазе воспаления верхушечного периодонтита – фазе интоксикации – характерно возникновение постоянной длительной локализованной боли ноющего характера. Больные предъявляют жалобы на повышенную чувствительность при накусывании на причинный зуб. Так как пульпа некротизирована, зуб реагирует на электрические раздражители силой свыше 100 мкА. Продолжительность острого воспалительного процесса в апикальном периодонте длится от 2-3 суток до 2 недель и зависит от количества и характера экссудата, структуры губчатого вещества, общего состояния организма. 2. Больная М., 32 года, обратилась с жалобами на острую постоянную ноющую боль в области 32 и 33 зубов. В анамнезе: 32 и 33 зубы были депульпированы три дня назад во время подготовки к протезированию. Объективно: 32 и 33 зубы под цементными пломбами. Вертикальная перкуссия коронок резко болезненная. Слизистая оболочка десны в области верхушек корней зубов отечна, гиперемирована, болезненна. На рентгенограмме канал 33 зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, а канал 32 зуба запломбирован на 1/2 длины корня. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: острый верхушечный периодонтит, фаза 2 – выраженного экссудативного воспаления, для которого характерно наличие постоянной длительной локализованной боли ноющего характера. Вертикальная перкуссия обычно сопровождается повышенной чувствительностью периодонта, что соответствует данному случаю. Десна в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Продолжительность острого воспалительного процесса в апикальном периодонте длится от 2-3 суток до 2 недель и зависит от количества и характера экссудата, структуры губчатого вещества, общего состояния организма. 3. Больной С., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль при накусывании на зубы верхней челюсти справа. Несколько часов назад больной получил удар на производстве в область верхней челюсти справа. Объективно: в области носогубной складки справа ссадина, мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации. 14, 13, 12 зубы интактные, вертикальная перкуссия коронок резко болезненна. ЭОД клыка – 110 мкА, первого премоляра и бокового резца – 6 мкА. На рентгенограмме смазанность костного рисунка в области верхушки корня клыка. Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Ответ: острый верхушечный периодонтит, по этиологии – травматический, так как пациент получил удар в область верхней челюсти справа на производстве. Резкая боль при накусывании, отек и гиперемия мягких тканей, болезненность при пальпации, резко болезненная вертикальная перкуссия указывают на вторую фазу острого верхушечного периодонтита – фаза выраженного экссудативного воспаления. Были повреждены 12, 13, 14 зубы. ЭОД клыка равна 110мкА, что указывает на гибель всей пульпы. ЭОД первого премоляра и бокового резца = 6мкА, что соответсвует норме. Лечение будем проводить на абмулаторном уровне. Так как ЭОД клыка показала 110мкА, что указывает на гибель пульпы, то, в этом случае будем применять метод витальной экстирпации – удаление всей пульпы без предварительной ее некротизации, под анестезией. Что касается 12, 14 зубов, то нужно сделать ЭОД и понять, поражены ли эти зубы патологическим процессом, и в случае сохранения всей пульпы или какой-то ее части, применять метод консервативного лечения. План лечения: 1. обезболивание; 2. препарирование кариозной полости; 3. Раскрытие полости зуба; 4. Эвакуация распада пульпы из корневого канала; 5. Инструментальная обработка канала; 6. Раскрытие верхушечного отверстия (при появлении оттока экссудата зуб оставить открытым, дать пациенту рекомендации); 7. Измерительный снимок; 8. Антисептическа обработка корневого канала; 9. Временная обтурация корневого канала; 10. Постановка временной пломбы; 11. Удаление временной пломбы на следующем посещении; 12. Повторная антисептическая обработка корневого канала; 13. Постоянная обтурация корневого канала; 14. Наложение постоянной пломбы. 15. Контрольный снимок (делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений). 4. Больной Н., 30 лет, жалуется на периодическое появление свища на десне между 18 и 17 зубами. На жевательной поверхности 17 зуба глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование и температурные пробы безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна, на десне в области проекции верхушки задне-щечного корня – свищ. На рентгенограмме – корневые каналы не запломбированы, очаг резорбции костной ткани неправильной формы, размером 3х5 мм, без четких границ. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: хронический гранулирующий периодонтит. Из анамнеза: глубокая кариозная полость на жевательной поверхности 17 зуба, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование и температурные пробы безболезненны, перкуссия вызывает повышенную чувствительность, на десне в области проекции верхушки задне-щечного корня – свищ; на рентгенограмме: в области верхушки корня зуба очаг резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами – симптомы хронического гранулируюшего периодонтита. 5. Больной А., 45 лет, жалуется на ноющую боль в 15 зубе. Боль усиливается при накусывании на зуб. Объективно: на передне-жевательной поверхности 15 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на термические раздражители отсутствует. Переходная складка в области причинного зуба без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. ЭОД – 120 мкА. На рентгенограмме: периодонтальная щель в области верхушки корня зуба расширена, четко прослеживается, костная ткань без патологических изменений. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: хронический фиброзный периодонтит. Наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба, безболезненное зондирование дна кариозной полости, реакция на температурные раздражители отсутствует, зуб реагирует на электрический ток свыше 100 мкА (ЭОД = 120 мкА), на рентгенограмме отмечают деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня – это симптомы хронического фиброзного периодонтита. 6. Больная Д., 30 лет, жалуется на постоянные боли острого характера в области 16 зуба, ощущение «выросшего» зуба. Обьективно: в 16 зубе кариозная полость на жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба. Зуб подвижен. Зондирование дна полости безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная и горизонтальная перкуссия коронки зуба резко болезненна. Переходная складка в области проекции верхушек корней 16 зуба отечна, гиперемирована. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. ЭОД – 150 мкА. На рентгенограмме – очаги резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Поставьте диагноз. Ответ: острый верхушечный периодонтит, на что указывают постоянные боли острого характера, ощущение «выросшего» зуба (из-за скопления экссудата в верхушечном участке периодонта), кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижность зуба (вследствие скопления экссудата), отсутствие реакции на температурные раздражители, отсутсвие боли при зондировании дна полости, болезненная перкусиия (как горизонтальная, так и вертикальная). Переходная складка в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Так как пульпа некротизирована, зуб реагирует на электрические раздражители силой свыше 100 мкА. Изменения в костной ткани челюстей на рентгенограмме характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества. 7. Больная Е., 34 лет, жалуется на изменение в цвете 11 зуба, наличие кариозной полости. В анамнезе – острая самопроизвольная боль, от раздражителей и ночью. В настоящее время боли нет. Обьективно: 11 зуб изменен в цвете, на латеральной поверхности кариозная полость, при зондировании определяется широкое сообщение с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители безболезненна. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десны не изменена. ЭОД – 120 мкА. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у верхушки зуба. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: острый пульпит. На него указывает острая самопроизвольная боль, усиливающаяся при действии всех видов раздражителей и в ночное время суток. Клиническая картина при пульпите: наблюдается глубокая кариозная полость, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. При проведении ЭОД наблюдается резкое снижение порога возбудимости (до 120мкА), рентгенологически выявляется расширение периодонтальной щели – что полностью описывает данный клинический случай. 8. Больной С., 47 лет, страдает ревматизмом с частыми обострениями, направлен на санацию полости рта к стоматологу. Объективно: на жевательной поверхности 36 зуба глубокая кариозная полость. Реакция на температурные раздражители и зондирование безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна. На рентгенограмме: у верхушки переднего корня определяется очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими контурами, размерами 0,5 см. Поставьте диагноз. Обоснуйте. Ответ: хронический гранулематозный периодонтит, так как 1. Реакция на температурные раздражители отсутствует; 2. Зондирование дна кариозной полости безболезненно; 3. Рентгенографически отмечается очаг резорбции костной ткани округлой формы размером 0,5 см в диаметре с четкими контурами. 9. Больная Л., 18 лет, обратилась с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 21 зуб. Объективно: на медиальной поверхности 21 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, при зондировании – пломбировочный материал в устье канала. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненная. На рентгенограмме: канал зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, в периодонте – деструкция периапикальной костной ткани округлой формы с четкими краями размером 2х2 мм. Поставьте диагноз. Обоснуйте. |