Ситуационные задачи. Пз 1
 Скачать 90.02 Kb.
|
|
Ответ: или хронический гранулематозный периодонтит (не уверена, потому что симптоматика не сходится полностью – только очаг резорбции совпадает); или же острый верхушечный периодонтит. 10. Больной Т., 45 лет, обратился к стоматологу по поводу острой боли, припухлости верхней губы. Со слов больного в 21 зубе поставлена пломба из эвикрола, зуб лечен по поводу среднего кариеса. Через неделю появились пульсирующие боли, боли при накусывании, а через два дня – отечность по переходной складе в области 21и 22 зубов, носо-губная складка сглажена. Какие возможные ошибки допущены врачом? Какой диагноз можно поставить? Тактика врача. Ответ: возможно, это обострение хронического периодонтита. Из-за некачественного лечения среднего кариеса у больного появилась острая боль. В жалобах превалируют боль, возникающая не сразу, а по мере накопления значительного количества экссудата в очаге деструкции, боль при накусывании на зуб, нередко отмечается коллатеральный отек мягких тканей вследствие отсутствия кортикальной пластинки лунки и беспрепятственного проникновения экссудата под надкостницу. Ситуационные задачи. ПЗ №3. Интактный 14 зуб (без кариозной полости и пломбы). С целью протезирования возникла необходимость его депульпировать (удалить коронковую и корневую пульпу). Ваш вариант раскрытия полости зуба. Ответ: Интактную коронку 14 зуба отпрепарировать в области жевательной фиссуры на середине расстояния между передними и задними краями зуба. На передней поверхности одиночно стоящего 24 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина (после наложения мышьяковистой пасты). Перечислите зоны и укажите этапы раскрытия полости зуба. Ответ: Этапы раскрытия полости 24 зуба: Препарирование кариозной полости. Вскрытие полости зуба. Расширение входа в полость зуба. Расширение устьев корневых каналов. Вскрытие полости 24 зуба будет производиться с переводом кариозной полости с передней поверхности на жевательную. Всего выделяют 3 зоны: Работа в первой зоне – в кариозной полости (некрэктомия с помощью шаровидного бора, выведение кариозной полости на середину жевательной поверхности с помощью фиссурного бора, удаление дентинных опилков с помощью экскаватора, антисептическая обработка кариозной полости с помощью 3% раствора перекиси водорода); Работа во второй зоне – в коронковой полости зуба (с помощью шаровидного бора (№ 1-2) вскрыть полость зуба и произвести перфорацию в своде напротив рога пульпы, ввести фисурный бор в перфорационное отверстие и снять свод полости зуба, удалить остатки коронковой части зуба с помощью экскаватора, антисептическая обработка полости зуба 3% раствором перекиси водорода (на дне полости видны устья корневых каналов); Работа в третьей зоне - дно полости зуба и устья корневых каналов - определить устья корневых каналов соответственно их топографии с помощью зеркала и зонда, в угловой наконечник зафиксироваь один из инструментов, предназначенных для расширения устьев корневых каналов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener), ввести рабочую часть инструмента в устье корневого канала на 1-2 мм. В 44 зубе на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозная полость, закрытая повязкой из дентина. Сутки назад наложена мышьяковистая паста. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите, какими инструментами будете работать. Ответ: Для того, чтобы раскрыть полость 44 зуба, необходимо перенести ее с вестибулярной поверхности на жевательную. Вскрытие полости зуба осуществляют шаровидными борами через кариозную полость при расположении последней на жевательной поверхности по направлению к щечному бугру. Вход в полость зуба расширяют, удаляя нависающие края свода с помощью фиссурного бора. При помощи шаровидных боров N1, N2 или специально предназначенных для этой цели инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener) расширяют устья корневых каналов и углубляют их на 1-2 мм с целью создания свободного доступа инструментов в корневые каналы. На задней поверхности 34 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Сутки назад наложена мышьяковистая паста под водный дентин. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите, какими борами будете проводить этапы раскрытия полости зуба. Обоснуйте. Ответ: Для того, чтобы раскрыть полость 34 зуба, необходимо перенести ее с задней поверхности на жевательную. Вскрытие полости зуба осуществляют шаровидными борами через кариозную полость при расположении последней на жевательной поверхности по направлению к щечному бугру. Вход в полость зуба расширяют, удаляя нависающие края свода с помощью фиссурного бора. При помощи шаровидных боров N1, N2 или специально предназначенных для этой цели инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener) расширяют устья корневых каналов и углубляют их на 1-2 мм с целью создания свободного доступа инструментов в корневые каналы. На жевательной поверхности 14 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Была наложена на сутки мышьяковистая паста. Укажите особенности раскрытия полости зуба в верхних премолярах. Ответ: полость зуба верхних премоляров состоит из двух частей - основной и дополнительной, расположенной на уровне устьев корневых каналов и имеющей вид узкой щели. Поэтому расширение ее проводят в щечно-небном направлении тонким фиссурным или конусовидным борами. После препарирования кариозной полости 24 зуба с выведением с передней на жевательную поверхность, раскрыта полость зуба шаровидным бором в передне-заднем направлении. Имеются навесы свода полости зуба в щечно-небном направлении. Допущены ли ошибки при раскрытии полости зуба? Ответ: да, допущены ошибки. При раскрытии полости зуба необходимо убрать навесы свода полости зуба в щечно-небном направлении, а в данной ситуационной задаче навесы остались. Трепанирована и полностью раскрыта полость 14 зуба, стенки кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба. Коронковая пульпа удалена, проведена медикаментозная обработка. Какова топография устьев корневых каналов? Назовите их, укажите степень проходимости корневых каналов. Ответ: устья корневых каналов имеют вид узкой щели, поэтому расширение полости 14 зуба будет производиться в щечно-язычном направлении. Коронка 34 зуба имеет выраженный лингвальный наклон. Во время подготовки к протезированию врач трепанирует коронковую полость зуба с целью проведения витальной экстирпации пульпы под анестезией. После трепанации врач приступает к расширению коронковой полости зуба стерильным фиссурным бором, направляя бор вертикально вниз, но устье канала обнаружить не может. Какая ошибка была допущена? Обоснуйте. Ответ: возможно, ошибка в том, что бор направлен вертикально вниз при выраженном лингвальном наклоне коронки. Для препарирования кариозной полости 44 зуба с целью полной экстирпации пульпы были использованы фиссурные боры, затем полость зуба была вскрыта и расширена шаровидными борами в передне-заднем направлении. Какие ошибки были допущены. Ответ обоснуйте. Ответ: шаровидные боры используются для вскрытия полости зуба, их нужно использовать в первую очередь. Далее применяют фиссурные боры для расширения входа в полость зуба, удаляя нависающие края. После препарирования кариозной полости 24 зуба, вскрытия и расширения полости зуба по всем правилам врач приступил к расширению устьев корневых каналов шаровидным бором малого размера. Правильно ли выбран инструмент? Какие инструменты используются для этих целей? Ответ: нет, неправильно. Для расширения устьев корневых каналов используют фиссурные или конусовидные боры. Ситуационные задачи. ПЗ №4. На передней контактной поверхности 35 зуба кариозная полость. Поставлен диагноз: хронический фиброзный пульпит. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Какими инструментами будет проводить раскрытие полости зуба? Ответ обоснуйте. Ответ: вскрытие полости зуба небходимо проводить шаровидными борами, а раскрытие (расширение) полости зуба – с помощью цилиндрических боров. На жевательной поверхности 15 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина после наложения мышьяковистой пасты. Каковы особенности раскрытия полости зуба в верхних премолярах? Опишите этапы. Ответ: на первом этапе необходимо произвести вскрытие полости зуба шаровидным бором (соответственно размерам кариозной полости) и провести некрэктомию, затем сменить шаровидный бор на фиссурный и вывести кариозную полость на середину жевательной поверхности, с помощью экскаватора удалить дентинные опилки и провести антисептическую обработку полости зуба 3% раствором перекиси водорода. На втором этапе осуществляется работа с коронковой полостью зуба (вскрытие полости зуба стерильным шаровидным бором (№ 1-2), снятие свода полости зуба фиссурным бором, удаление остатков коронковой пульпы экскаватором и антисептическая обработка 3% раствором перекиси водорода). На третьем этапе проводится работа с области дна полости зуба и устьев корневых каналов (определение устьев корневых каналов соответственно их топографии с помощью зеркала и острого зонда; расширение устьев корневого канала на величину рабочей части инструмента с помощью одного из инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifise opener), открытие широкого доступа в корневой канал). Произведена трепанация 25 зуба со стороны жевательной поверхности, раскрыта полость зуба шаровидным бором в передне-заднем направлении. После раскрытия определяются перфорации передней и задней стенок сформированной полости. Какие ошибки были допущены при раскрытии полости зуба? Ответ: раскрытие полости зуба было проведено в переднее-заднем направлении, а нужно было проводить в небно-щечном. По ортодонтическим показаниям возникла необходимость депульпировать (удалить коронковую и корневую пульпу) интактный 15 зуб. Выберите и обоснуйте доступ к полости зуба. Какой рог пульпы вскроется первым? Сколько устьев корневых каналов можно обнаружить на дне полости зуба? Ответ: для того, чтобы депульпировать коронковую и корневую пульпу, необходимо вскрыть свод полости, соответствующий жевательной поверхности. Расположенные рога пульпы находятся на разных уровнях. Так как щечный рог наиболее развит и выражен, то его нужно вскрывать первым. На дне полости зуба чаще всего находится 1 устье. После приема пациента медсестра погрузила эндодонтический инстументарий в 6% раствор перекиси водорода на 45 минут. Затем, промыв под проточной водой, поместила в сухожаровой шкаф и выдержала 60 минут при температуре 180°С. Допущены ли ошибки? Каковы этапы обработки эндодонтического инструмента? Ответ: Первый этап – дезинфекция -осуществляется погружением инструментов в 70% этиловый спирт на 30 минут, 0,75% раствор "Лизоформина - 3000" на 60 минут, средство "Сайдекс"(15 минут) или в 4%-й раствор перекиси водорода на 90 минут. Затем инструменты промывают проточной водой. Второй этап - предстерилизационная очистка - заключается в следующем: эндодонтический инструментарий погружают на 15 минут в подогретый до 50°С моющий раствор. Затем изделия необходимо вымыть в этом растворе марлевым тампоном, ершами, щеткой и вновь промыть проточной водой, а затем ополоснуть их дистиллированной водой в течение 10 минут. Третий этап – высушивание - инструменты помещают в воздушный стерилизатор и высушивают при 85°С до полного исчезновения влаги с поверхности. Четвертый этап - стерилизация - проводится в пакетах из бумаги «Крафт» в автоклавах при 132°С в течение 30 минут в открытой чашке Петри при 2 атм. Ошибки, которые были допущены: нужно было погрузить в 4%-й раствор перекиси водорода на 90 минут, затем инструменты промыть проточной водой и поместить в сухожаровой шкаф при температуре 85°С до полного исчезновения влаги с поверхности. В 25 зубе определяются два узких и искривленных канала. Выберите подходящие инструменты для прохождения и расширения таких корневых каналов. Ответ: Для прохождения и расширения таких корневых каналов используют Ni-Ti вращающиеся инструменты с переменной конусностью. Препарирование производится по модифицированной технике «Crown-Down». В данном случае используют следующую технику: чередуется 06 и 04 конусность инструментов. При этом размер кончика инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины. Данная последовательность предпочтительна в сильно искривленных узких каналах. 06 конусность № 40 по ISO 04 конусность № 35 по ISO 06 конусность № 30 по ISO 04 конусность № 25 по ISO 06 конусность № 20 по ISO Или же можно использовать K-File nitiflex. Они применяются для прохождения очень искривленных (до 90°) и узких каналов. Этот инструмент обладает повышенной гибкостью, так как изготовлен из никель-титанового сплава, оснащен неагрессивной (тупой) верхушкой, предотвращающей изменение анатомической формы канала и появление уступов. Во время расширения корневого канала врач использовал К-файлы. Но при каждом последующем введении инструмента большего размера возникали сложности, т.к. инструмент вводился с большим усилием возникла угроза заклинивания и поломки инструмента в канале. Что вы посоветуете врачу в данной ситуации? Ответ: Из-за того, что с каждым последующим введении инструмента большего размера возникала угроза поломки инструмента в канале, предпочтительнее было бы сменить технику (от большего размера к меньшему) и использовать Ni-Ti вращающиеся инструменты с переменной конусностью. Основные принципы работы Ni-Ti инструментов: • продвижение от коронки к апексу; • последовательность использования инструментов от большего размера к меньшему; • последовательность использования инструментов от большей конусности к меньшей. Врач решил расширить устье корневого канала фисурным бором малого размера. Правильно ли выбран инструмент? Какие инструменты используются для этих целей? Ответ: нет, неправильно. Фиссурный бор применяется для раскрытия кариозной полости. Необходимо использовать следующие инструменты для расширения устья корневого канала: Gates Glidden, Largo, Orifice opener. Раскрыта полость 15 зуба по всем правилам, удалена коронковая пульпа экскаватором. Сколько устьев корневых каналов следует искать врачу на дне полости зуба. Каковы варианты расположения устьев? Опишите топографию коронковой полости 15 зуба. Ответ: Коронковая полость имеет вид сдавленной в передне-заднем направлении воронки, наибольшей ширины достигает в области шейки зуба. Свод полости соответствует жевательной поверхности и выступает двумя углублениями в направлении бугорков. Расположенные в них рога пульпы находятся на разных уровнях, так как щечный рог наиболее развит и выражен. Коронковая полость без видимой границы переходит в одиночный прямой и хорошо проходимый корневой канал, открывающийся чаще одним, реже несколькими верхушечными отверстиями. Устье канала одно, расположено в центре дна полости. Коронка 35 зуба имеет выраженный лингвальный наклон. Во время подготовки к протезированию врач трепанирует коронковую полость зуба с целью проведения витальной экстирпации пульпы под анестезией. После трепанации врач приступает к расширению коронковой полости зуба стерильным фиссурным бором, направляя бор вертикально вниз, и получает перфорацию вестибулярной стенки зуба. Какая ошибка привела к указанному осложнению? Ответ: возможно, из-за того, что коронка 35 зуба имеет наклон в лингвальную сторону, бор нужно было наклонять в эту сторону, а не вертикально вниз. Ситуационные задачи. ПЗ №6. На передней поверхности одиночно стоящего 27 зуба имеется большая кариозная полость с повязкой из водного дентина (после наложения мышьяковистой пасты). Укажите этапы раскрытия полости зуба. Ответ: 1) препарирование кариозной полости или трепанирование интактной (неповрежденной) коронки зуба; 2) раскрытие полости зуба и создание адекватного доступа к корневым каналам путем удаления свода полости зуба и расширения устьев корневых каналов; 3) удаление распада пульпы или распломбирование некачественно запломбированных корневых каналов; 4) медикаментозная обработка канала растворами антисептиков, ферментов; 5) инструментальная обработка корневого канала и расширение верхушечного отверстия с целью создания условий для оттока экссудата (по показаниям); 6) воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными препаратами; 7) пломбирование корневого канала зуба с последующим наложением постоянной пломбы. В 17 зубе на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозная полость с повязкой из водного дентина. Два дня тому назад наложена мышьяковистая паста. Выберите правильный подход к раскрытию полости зуба. Укажите, какими инструментами будете работать. Ответ: проведу препарирование и вскрытие полости зуба шаровидным бором, расширение входа в полость – фиссурным бором, расширение устьев корневого канала - Gates Glidden, Largo, Orifice opener, прохождение корневых каналов - K-Reamer, K- Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium, K-Nitiflex, расширение каналов - K-File, K-Flexofile, K- Flexofile Golden Medium, Hedstroem File. На медиальной поверхности 47 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Сутки назад наложена мышьяковистая паста. Каковы сроки нахождения пасты в полости указанного зуба? Ответ: паста должна находиться в полости от 24 (если зуб однокорневой) до 48 часов (если многокорневой). На жевательной поверхности 17 зуба кариозная полость с повязкой из водного дентина. Была наложена на сутки мышьяковистая паста. Укажите возможные проблемы в дальнейшей работе. Ответ: пациент должен явиться на повторный прием в точно назначенный срок, так как более длительный срок (дольше 48 часов) может вызвать появление болей периодонтального характера. Интактный 17 зуб (без кариозной полости и пломбы). С целью протезирования возникла необходимость депульпировать (удалить коронковую и корневую пульпу). Ваш вариант раскрытия полости зуба. Ответ: наложение мышьяковистой пасты. На щечной поверхности 26 зуба обширная и глубокая кариозная полость. Пульпа некротизирована. Выберите вариант препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба для удаления всей пульпы. Ответ: трепанацию осуществлять на жевательной поверхности. При удалении пульпы использовать пульпоэкстракторы. В пришеечной области 47 зуба глубокая кариозная полость. Была наложена мышьяковистая паста под повязку из масляного дентина. Укажите возможные осложнения и способы их устранения. Ответ: вместо масляного дентина необходимо использовать водяной. Возможные осложнения и способы их устранения: 1) После наложения мышьяковистой пасты в первые часы резко увеличивается экссудация и повышается давление в тканях пульпы, от чего боли могут усилиться. Для смягчения этого явления следует рекомендовать пациентам принимать болеутоляющие средства: «Анальгин», «Баралгин», «Темпалгин», а также нестероидные противовспалительные препараты: «Нимесил», «Найз» и другие. 2) усиление боли по причине чрезмерного давления дентинной повязки – нужно удалить временную пломбу, повторно наложить девитализирующую пасту и дентинную повязку без давления; 3) усиление боли по причине негерметично наложенной временной пломбы в придесневой области – повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм; 4) развитие острого периодонтита из-за превышения сроков наложения девитализирующей пасты (более 48 часов) – ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, неопсредственное лечение периодонтита; 5) химический ожог слизистой оболочки полости рта из-за попадания фенолсодержащих препаратов вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости – обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, средством, ускоряющим эпителизацию; .После препарирования кариозной полости 16 зуба при лечении пульпита раскрыта полость зуба шаровидным бором значительно шире, чем кариозная. Будут ли трудности в определении расположения устьев корневых каналов? Какие могут быть еще осложнения? Ответ обоснуйте. ?????Ответ: да, будут. После препарирования кариозной полости 17 зуба с выведением с передней на жевательную поверхность, раскрыта полость зуба шаровидным бором в передне-заднем направлении. Имеются навесы свода полости зуба в щечно-язычном направлении. Допущены ли ошибки при раскрытии полости зуба? Ответ: да, допущены. Нужно раскрывать в щечно-небном направлении. 10. На жевательной поверхности 27 зуба отпрепарированная кариозная полость после мышьяковистой пасты. Полностью раскрыта полость зуба, стенки кариозной полости отвесно переходят в стенки полости зуба. Коронковая пульпа удалена, проведена медикаментозная обработка. Какова топография устьев корневых каналов? Назовите их, укажите степень проходимости корневых каналов. Ответ: три канала (передний и задний щечные, язычный). На дне полости расположены устья трех корневых каналов. Устье передне-щечного канала находится непосредственно под одноименным бугром, ближе к щечной поверхности зуба. Устья передне-язычного и заднего корневых каналов расположены примерно под продольной фиссурой на жевательной поверхности зуба, разделяющей щечные бугры от язычных. Язычный канал более широкий, щечные узкие. |