Уточните патогенетические механизмы заболевания. ■■
Сформулируйте клинический диагноз. '■" ". ■ :■-,
Наметьте план обследования больного. .
Основные терапевтические мероприятия.
Показания к нейрохирургическому лечению.
>>-
Эталон ответа •
Синдром поражения корешка L5.
Грыжа межпозяонкового диска L4-L5,
Латеральная грыжа диска сдавливает дуральный мешок, в
результате чего страдает находящийся ближе всего корешок, в лшк;6м
случае L5 справа, что проявляется двигательными и чувствительными
расстройствами в зоне иннервации данного корешка.
Дискогенная радикулопатия L5 корешка справа в стадии
обострения.
КТ (МРТ) лояснично-крестцовохч) отдела позвоночника или
миелография с целью уточнения локализации и размера грыжи
межпозвонкового диска.
Покой; твердая постель; поверхностные и глубокие блокады (с
новокаином, кеналогом и т.д.); спазмолитики, анальгетики,
нестероидные противоспалительные препараты; дегидратация,
десенсибилизация; физиолечение - УВЧ, УФО, кварц, токи Ьсрнара,
СНИМ, амшшпульс —' в острой стадии; электрофорез с новокаином,
карипазнмом ультразвук, микроволновая терапия, магнитотерапия - в
подострой стадии, тепловые и бальнеологические процедуры -и
хронической стадии.
Симптомы сдавления спинного мозга, тазовые расстройства,
выраженные симптомы выпадения, стойкий болевой синдром,
неэффективность консервативной терапии.
Задача 44.
Больной В. 41 года, обратился к неврологу с жалобами на слабость в левой,руке, ограничение объема движений в левом плечевом суставе, онемение в левой руке. Заболел после падения на левую кисть 10 дней назад. Появились сильные боли в левом плечевом суставе, которые усиливались при движениях. ■ Обратился в травмпункт, сделаны рентгенограммы плечевого сустава, диагностирован вывих плечевого сустава. Вывих вправили, наложили Иммобилюирующуга повязку, но через неделю появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: левое плечо ниже правого, рука опущена, повернута внутрь. С большим трудом поднимает левую руку, нарушено отведение левого плеча, сгибание руки в локтевом суставе, поворот кисти ладонью вверх. Снижена сила в проксимальных отделах левой руки, п дистальных отделах сила достаточная. Атрофия ' мышц плечевого пояса и дельтовидной мышцы слева,, тонус указанных мышц снижен. Сухожильные рефлексы с m: triceps средней живости (S=D), с m. biceps ..слева отсутствует, справа - живой, периостальные рефлексы (S
Вопросы
Определите место поражения и объясните механизм
поражения. .
Поставьте клинический диагноз :
По какому типу нарушена чувствительность?
Почему у больного появился синдром Горнера? ■
Назначьте лечение . ■ '■
1 Эталон ответа
Верхний пучок левого плечевого сплетения. Механизм-
компресснонно-ишемическнй (за счет сдавления головкой плечевой
кости).
Верхняя посттравматическая плексопатия левого плечевого
сплетения (паралич Дюшена-Эрба).
По периферическому (невротический вариант).
При травме нарушилась функция левого верхне-шейного
симпатического узла..
Дегидратационные средства (гшютиазид), Препараты,
улучшающие микроциркуляцию (трентал). Средства; улучшающие
обмен нервной ткани (вит В1 и В6, биогенные стимуляторы),
антихолинестеразпые препараты (нрозерин), физиопроцедуры (электросгамуляция, парафин), массаж, ЛФК.
Задача 45.
Больная В. 34 лет в течение многих лет страдает сахарным диабетом ] типа, постоянно 2 раза в день делает себе инъекции инсулина. Несмотря на это, уровень глюкозы в крови остается повышенным (8-15 Ммоль\л). 3 года назад больная впервые обратила внимание на чувство жжения и покалывания в кончиках пальцев рук, затем такие же ощущения появились и в пальцах ног. В течение последнего года отмечает чувство онемения в дистальных отделах конечностей (сначала периодически поянляющееся» а затем и постоянное), стала ронять из рук различные предметы (сумку).
Объективно: черепные нервы без патологии; легкий парез дистальиых отделов рук и ног (4 балла), небольшая гипотония кистей,и стоп, отсутствуют карпо-радиальные, и подошвенные рефлексы, снижены ахилловы рефлексы. Выраженная гипестезия всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей (в виде «перчаток и носков»). Содержание глюкозы в крови - 8,6 МмольЛд
Вопросы
Определите синдром.
По какому типу нарушена чувствительность?
Что является причиной разшпия данной патологии?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Основные терапевтические мероприятия (медикаментозная терапия,
физиолечение). бЛервичная и вторичная профилактика
Эталон ответа
Периферический дистальный тетрапарез,
По полиневритическому типу. .-;
Диабетическая ангиопатия приводит к поражению мелких артерий,
кровоснабжающих дистальные отделы периферических нерве*' - -
Диабетическая полиневропатия.
Лечение сахарного диабета (диета 9, инсулин), сосудистая терапия
(улучшение микроциркуляции), витамины группы В,
антихолинестеразные препараты; парафиновые аппликации, массаж,
ЛФК.
Контроль содержания глюкозы в сыворотке крови, своевременное и
правильное лечение сахарного диабета.
Задача 46.
Ьольная'П. 32 лет поступила а клинику а состоянии психомоторного
возбуждения: кричит, пытается встать с кровати. Со слов сослуживцев
после эмоционального стресса у больной резко внезапно заболела голова,
больная держалась за голову и стонала. Была пеодаократная рвота, затем
разнился эпилептический припадок. Машиной скорой помощи больная
была доставлена в стационар. '
■< Объективно: кожные покровы гиперемированы, температура гела-38°, ЛД-180/100 мм рт.ст., ЧСС-105 уд.в мин.
В неврологическом статусе очаговых симптомов нет. Определяется , выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзииского (верхний, средний и пижпий), симптом Ксрнига с обеих сторон.
Ликвор: красный,'-вытекаст под высоким давлением, эритроциты -3000 я 1 мкл.'цитоз - 28 в'1 мкл, белок - 0,90 г/л, реакция Панди +++. Посла проведенной спинномозговой пункции состояние больной улучшилось.
Вопросы
1. . Какой диагноз необходимо выставить?
Провести дифференциальный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимо
провести?
Тактика ведения больной.
Эталон ответа
1., Учитывая внезапное начало заболевания (сопровождающееся резкой головной болью, рвотой, психомоторным возбуждением), наличие менингеальных симптомов и крови в ликворе, следует думать о субарахноидальном кровоизлиянии.
2. Наличие общемозговых и менингеальных симптомов,
сопровождающихся подъемом температуры, дает основание заподозрить
менингит. Однако обнаружение эритроцитов в ликворе дает основание
остановиться на субарахноидальном кровоизлиянии.
3, Поскольку сосудистая мозговая катастрофа произошла у молодого
человека при полном здоровье, можно заподозрить, что произошел разрыв
артериальной аневризмы, что и привело к геморрагическому инсульту.
Дня подтверждения артериальной аневризмы необходимо провести КТ
(МРТ) с контрастом; показаны также ангиография, допплерография
внутримозговых сосудов, консультация нейрохирурга.
4. 1) строгий постельный режим в течение 4-5 педель. Избегать катуживаиия V1* (принимать слабительные), а также использовать противокашлевые-препараты (при кашле). 2) кровоостанавливающие препараты (шинокалронопая кислота).
59
протирать тело камфорным спиртом для профилактики пролежней.
поворачивать больную для профилактики пневмонии.
6) дегидрдтадионная терапия. , . -■■'
Задача 47. ,-"■■'
Колыши К. 40 лет страдает ревматизмом, митральным пороком (с преобладанием стеноза). После небольшого стресса внезапно (во время завтрака) ослабла правая рука, при попытке встать упала, сознание не теряла, пе могла ничего говорить, но понимала обращенную речь. Доставлена в клинику в тот же день уже с полным отсутствием активных движений в правой руке и ноге и с выраженным нарушением речи.
Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. АД- 120/70, ЧСС-90,. мерцательная аритмия, дефицит пульса-15. Границы сердца расширены, тоны достаточно ясные, аритмичные, первый тон усилен, на верхушке выслушивается систолический шум. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги, голени пастозны.
Неврологически: в сознании, но контакт затруднен, • команды не выполняет, обращенную речь не понимает, произносит- отдельные бессвязные звуки. Меииигеальиых симптомов нет. Движения- глазных яблок в полном объеме. Зрачки равны, фотореакции сохранены. Опущен правый угол рта. Анестезия правой половины лица. Активных движений и правых конечностях пет, в левых - в полном объеме. Мышечный тонус справа повышен, сухожильные и периосгальные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского справа. На уколы левой половины тела реагирует болевой гримассой, справа - реакции нет.
Анализ крови: НЬ-100 г/л, Л-8,0, СОЭ-37 мм/ч, СРВ +++, общий белок-54 г/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ллкворное давление-200 мм вод.ст., белок- 0,33 г\л, реакция Панди +, цитоз- 2 в мкл.
Э1СГ: правограмма, зубец Р расщеплен, удлинен интервал PQ,
ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы четкие, артерии не изменены, вены расширены.
Вопросы
Какие неврологические симптомы выявляются у больной?
Как называются описанные нарушения речи, чем это
объяснить?
Клинический диагноз? *"'" - т-
Патогенез заболевания?
5. . Дифференциальный диагноз?
Основные принципы лечения.
Профилактика данного заболевания.
Эталон ответа
.Тотальная афазия, центральна» правосторонняя гемиплегии,
гемшишгетезия,
Моторная афазия, поражен корковый центр моторной речи в левой
лобной доле. Сенсорная афазия, порожен корковый центр восприятия
речи в левой височной доле. •
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии
по типу тромбоэмболии на фоле активного ревматизма, возможно
церебрального васкулита (т.к. имеет место активность ревматического
процесса), мерцательной аритмии, сочетанпого митрального порока.
Тромбоэмболия. ■
С другими инсультами при первичных васкулитах.
Кардиотшшки; препараты, улучшающие реологические свойства
крови; сосудистые препараты; ноотропы; нестероидиые
противослалитсльные препараты; глюкокортикоиды.
Задача 48.
Больной С. 26 лет поступил в клинику с жалобами на сверлящие, давящие боли в правой глазнице и верхней трети лица справа, онемение в этой же области, двоение зрения. Болей около 5 лет, когда поме ОРЗ появились аналогичные жалобы, примерно через месяц все симптомы постепенно исчезли.
Объективно: мснингеальиых симптомов нет. Отмечается небольшое сужение правой глазной щели, легкий экзофтальм справа и миоз. Расходящееся косоглазие справа с резким ограничением движений правого глаза кнутри, вниз и вверх. Небольшая гипестезия в зоне иннервации верхней петли тройничного нерва справа. В остальном без особенностей.
Анализы крови и мочи: без патологии. Ликвор: не изменен.
КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Вопросы
Какие черепные нервы пострадали?
Тонический диагноз.
Клинический диагноз.
Лечение.
Эталон ответа
Поражены глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного
нерва справа, симпатические нервные волокна (идущие к мышце глаза
и m,dilatator pupillae).
Стенка пещеристого синуса: имеется поражение
глазодвигательного перва, поражение каротидного периартериального
симпатического сплетения (сужение глазной щели, легкое сужение зрачка, т.е. синдром Горнера), поражение первой ветви'тройничного нерва.
Негнойное воспаление наружной стенки пещеристого синуса
(синдром Толосы-Ханта), периартеринт каротидного сифона. Для
денного синдрома характерны различные сочетания поражений 3 и 5
пар черепных нервов, боль внутри глазницы. Характерна спонтанная
ремиссия, отсутствие каких-либо изменений вне каротидного синуса.
Стероидная терапия, витамины группы В, ноотропы, сосудистая
терапия.
Задача 49. . >^
Больная Н. 65 лет, заболела внезапно, когда после физической
перегрузки появились онемение и слабость в левой руке и ноге. Примерно
через час движения в левых конечностях исчезли полностью. МашиноГ: ■■■
скорой помощи доставлена в нервное отделение. Из анамнеза: в течение .5
лет страдает ИБС, мерцательной аритмией. >„ •"
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, иульс-92 уд.: в "мин., аритмичный, АД-130/90 мм рт.ст.
Неврологически: в сознании, но заторможена, периодами возбуждена. Речевой контакт полный. Менингеальпых симптомов нет. Парез взора влево, левосторонняя гемианопсия. Роговичный рефлекс слева отсутствует. На лице слева анестезия всех видов общей чувствительности, Левосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов. Левосторонняя гемиплегия цешрального характера. Глубокие1 рефлексы с рук и ног справа ниже, чем слева. Патологические стопные рефлексы слева (Бабинского, Оппенгейма). Левосторонняя гемианестезия всех видов чувствительности. Анализ крови и мочи: без особенностей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г\л,цитоз - 3 в мкл.
' Вопросы
В каком большом полушарии мозга находится очаг поражения?
Какие симптомы указывают ка это?
Уточните локализацию очага поражения в полушарии
(синдром).
Поставьте клинический диагноз заболевания.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. Поражено правое большое полушарие мозга. На это указывают
■го, что у больной имеются левовооторежняя центральная гемиплегия
и центральные парезы лицевого. и подъязычного нерва с той же стороны.
2. Имеющиеся неврологические симптомы указывают на синдром
поражения правой внутренней капсулы: левосторонняя полная
центральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия а парез взора
влево. ■- •..-•■
*3. ■ Острое нарушение мозгового кровообращения ищемическогй характера, вероятно, в связи с тромбоэмболией, в бассейне правой внутренней сонной артерии.
4. Постельный режим не менее 10-14 дней, осмотр кардиолога; антиагреганты (трентал, реополиглюкин, сермион); штигипоксанты, улучшающие метаболические процессы (пирацетам, ноотропил, церебролизин); легкая дегидратация (яазикс); симптоматическая терапия (при необходимости болеутоляющие, седативные, регуляция стула); общий уход (осторожные переворачивания в постели, гигиена кожи).
Задача 50.
Больной В. 25 лет, поступил в клинику нервных болезней 10 января 2000 г. с жалобами на сильную разлитую головную боль, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения; боли при движении глаз; высокую температуру тела и ознобы; затруднение носового дыхания.'
Заболел остро, когда в течение 3 дней появилась нарастающая головная боль, повысилась температура тела (до 39° С). Затруднение носового дыхания отмечается около месяца (после перенесенного на ногах ОРЗ).
Объективно: состояние средней тяжести, со стороны внутренних органов патологии не выявлена
Неврологически: а сознании, ориентирован полностью. Стонет от головной боли, хватается за голову руками. Яркий свет и громкие звуки усиливают головную боль. Ригидность мышц затылка на 3 см, симптом Ксрнига с обеих сторон. Болезненность при пальпации точек выхода 1-2 ветвей тройничного нерва с обеих сторон, Носовое дыхание затруднено, запахи не различает.
Анализ крови: Э-4,5, НЫЗО г/л, Л-15,0, Э-0, Б-0, п/я-20, с/я-50, Л-15, М-15, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: мутный, ликворное давление (лежа) - 400 мм вод.ст., реакция Панди ++, белок -1,65 г\я, цитоз -1000 в 1 мкл. (95% -нейтрофилы, 5% - лимфоциты).
Рентгенография черепа: костной патологии не выявлено.
Рештакятрафих придаточных пазух носа: четкое затемнение лобных и верхнечелюстных пазух. Осмотр ЛОР-врача: гнойный пансинусит.
и
ЭХО-ЭС - смещения срединных структур не обнаружено. Глазное дно: в норме.
Вопросы
Поставьте тонический диагноз.
Как называется отсутствие обоняния?
Назовите субъективные и объективные. симптомы,
подтверждающие топический диагноз.
Какой основной неврологический синдром выявлен у
больного?
Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. • Поражены оболочки головного и спинного мозга.
■2. Аносмия.
Фото-аудиофобия, боли при движении глач, ригидность мышц
'затылка, симптом Ксрнига. Вес это менингсальные симптомы.
Мешшгеальный синдром.
Вторичный гнойный менингит, гнойный паксипусит: острое
начало заболевания, общеинфекционные симптомы, менингеальнык
синдром, пеитрофильныи плеоцитоз с клеточно-Оелкр'ЧИ!
диссоциацией,
6. . Сапацизг придаточных пазух носа (расширенная радикальная
операция), массивная антибиотикотерапия, дегидратация,
симптоматическая терапия, ^
Задача 51.
Больной Ч. 27 лет, строитель, получил травму правой голени в верхней се трети. Через некоторое время появилось слабооть правой столы, затруднение при ходьбе, чувство онемения на тыле стопы и на голени.
Объективно: локальная болезненность в верхней трети правой голени, гематома распространяется преимущественно по наружной поверхности голени почти до латеральной лодыжки.
.• В неврологическом статусе: выраженный парез тыльных сгибателей лр!вой стопы (стона свисает), «петушиная» походка. Умеренно выражен ная гипотония мышц правой голени, преимущественно по ее латеральной поверхности. Сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы, Умеренно выраженная гипестезия всех видов чувствительности по передне-наружной поверхности правой голени и на тыле стопы.
Вопросы
.Определите синдром.
Поставьте топический диагноз.
|
Скачать 195.41 Kb.